[求助]问诊单
问诊单（病案讨论）姓名：高先生 性别 ：男 年龄：33 职业：教学 省市： 北京
身高：167 体重：67KG 面色：偏黑略显黄色，稍欠光泽 手足（大小）： 男式中型手
主要症状：
我较长一段时间以来感觉症状如下：
1、身体一直有疲劳感，易感冒及感染其他炎症（如胃炎胃酸——通常劳累和摄入不洁会胃炎胃酸、痔疮发作——通常感冒、感染会诱发、脚上湿疹久治不愈等）。感觉精力不足。（疲劳易感）
2、身体好像很虚弱，能出汗，吃饭时别人不出汗，我却能满头大汗，汗多时前胸、后背也会汗湿透衣。睡觉时后枕部出汗常能将枕头弄湿。（虚弱多汗）
3、由于疲劳缘故，对房事缺乏兴趣。不是没有这种需要，只是因累而放弃，否则也只能是草草而泄。感觉心有余而力不足。（疲劳早泄）
4、身体尤怕天凉，天凉加衣不及时马上会不适和感冒。常痰多、口渴。（怕凉易感）
西医病名：
疲劳；胃酸；脚上蜕皮出水（但非脚气，已化验排除，曾错当脚气久治不愈引发突发性严重菌痢）；易感冒并引发微酸或痔疮发作；对房事缺乏兴趣
起病经过：
此症状已发展多年。1997年前，除慢性胃炎（怕凉食）外，身体状况很好，尤其不怕感冒。1997年在不知情的情况下感染乙型肝炎，此间身体体质恶化，身体体抗力下降，极易感冒，尤其怕凉，一凉就感冒。后在自身免疫作用下乙肝病毒被清除（1997年意识病情到检查时各种抗原已呈阴性，抗体呈阳性，做PCR分子检查未发现病毒）。但自身体抗力一直未能有效恢复。加上有生活压力，生体状况大不如前。上述主要症状一直出现，睡觉休息也难以恢复，用功益甚。感觉当前症状应是以前的遗留和持续。（按时间顺序叙述，越详细越好）
局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）：
1、脚上较不易起小水泡并由此发生非脚气性脱皮；2、痔疮（混合痣）；3、慢性胃炎，容易胃酸（劳累即导致胃酸）；4、怕凉易感冒，一度连续打喷嚏流鼻水，吃银翘片即好停药即犯。5、鼻孔不畅通是经常的事，尤其躺下睡觉之时。
曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？是否复发？
1997年感染乙型肝炎，自愈（感谢上帝），未复发；经常胃炎胃酸，中药西医均试过，未能痊愈；经常感冒，并常引发痔疮和胃酸。2004年夏天脚上起水泡蜕皮（后排出脚气），持续两个月不愈，期间引发急性胃部剧痛型菌痢，剧烈呕吐至呕出胆汁。在人民医院输液即愈。脚部问题随后在空军医院治愈，但易复发。
寒热情况：（畏寒？畏热？热多寒少？寒多热少？寒热往来交替？）
畏寒
出汗情况：（少汗？多汗？自汗？盗汗？出汗时伴发热？动时出汗？）
多汗；吃饭出汗；动时出汗；睡时后枕部出汗
有无头身痛 （胀痛？刺痛？酸痛？沉重痛？牵掣痛？麻痛？放射痛？灼痛？冷痛？绞痛？隐痛？何处痛？头痛者在颠顶？两太阳穴？后枕部？前额部？）
胃不好时常进食口痛；感冒时易太阳穴痛或偏头痛；常感觉浑身酸痛；小腹部常坠痛，腰部以下臀部以上也有痛感（陈、钝，如酸累感，不明显）
口：（干、渴否？口苦否？口腻否？口甜否？有无泛酸？有异味否？溃疡否？肿痛否？）
有口渴感，喜喝水，但喝水有时不易缓解
二便情况： （大便次数？偏稀？偏干？难解否？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无粘冻？小便黄？清？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？有无血尿？有无浑浊？气味有无异常？）
大便一般一天一次，大便干湿难料。无论大便干湿，有感染时容易划破痔疮，带血，疼痛。
饮食：（吃饭多少，喜面喜米？饮水多少？喜凉喜热？）
吃饭一个馒头，喜食面食，常饮水，喜热怕凉
睡眠：（平时易困否？失眠否？多梦否？）
睡觉较多，中午休息一两个小时；晚上10点即睡，早上6――7点即醒。睡眠不足则脑袋不清。有时失眠，多梦，做梦很多，即使睡得很死也做梦，梦中感觉眼睁不开，什么也看不到，着急，做这种梦往往睡得很深，这种情况常出现在中午睡眠。
心胸情况：（有无胸闷？心慌？心悸？胸痛？心中发紧否？心区痛？气急？气喘？）
心区有时如差气般闷痛，越想越明显。平时感觉有些钝。
腰背：（疼否？酸否？重否？如压大石否？）
背部时酸，肩呷部为出汗多发区，出汗不畅即感觉发紧。
小腹：（发凉否？发热否？胀否？痛否？ 有无膨隆？腹部有无静脉曲张？）
两胁：痛否？（在内在外）胀否？肠鸣否？
小腹易凉，坠痛
腿： （凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？前后左右？）
腿站立久或走路多容易累
足：（凉热？麻否？跟痛否？左右）
腿脚易麻
眼：（视力，红肿痛否？干涩否？胀否？程度与时间）
轻度近视，200度左右眼镜
脉象：（每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿）
脉搏75次左右。少显无力。稍微有点脉型心律不齐
舌象：（舌质颜色红？白？绛？舌体瘦？胖？舌边有无齿痕？舌苔厚？薄？黄？白？黑？腻？腐？有无裂痕？舌苔是否光洁如镜？舌体是否干燥？湿润？）
舌红；舌边齿痕明显；舌体湿润
其他：咳否？喘否？鼻通否？流涕否？咽痛否？发烧否？淋巴节肿大否？胸骨刺痛否？牙出血否？胃胀否？痛否？
咳嗽，有时夜间睡眠中会剧烈咳醒。痰多，饭后尤其多痰。鼻子常不通畅，易感冒六涕。刷牙经常出血。
围观楼主。。。。
页:
[1]
