马可凡 2008-5-6 09:43
联系中医藏象学说阐释方剂的组方规律
----方剂学教学体会
沙塔娜提 部守琴 新疆医科大学中医学院方药教研室
[b]本文原载于《中国中医药现代远程教育》2008年第1期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。[/b]
[b]摘要[/b]：中医藏象学说是中医学的基本理论，本文从方剂学教学角度探讨五脏六腑生理功能，病理变化与方剂组方规律的关系，在方剂学教学中紧密结合藏象学说相关内容，分析方剂立法及药物配伍规律，可提高教学效果，使学生深刻领会方剂学的组方思路，逐步建立中医辩证思维能力。
方剂学是中医学的基础核心桥梁课程，是祖国医学理、法、方、药的重要组成部分，方剂的配伍理论是方剂学理论的精髓，也是方剂学科研究的重要内容之一。
方剂学的教学目的是引导学生掌握方剂的组方原理、配伍规律及其具备初步的处方能力。在多年的教学过程中，我们发现在理、法、方药四个环节中，“理”“法”两个方面尤其重要，学生对每首方剂的病因、病机的认知程度，直接影响其对整首方剂治法及配伍意义的理解。因此，注重方剂学“理”与“法”的教学，是提高教学质量的关键所在。只有学生深刻掌握方剂“理、法”两个重要环节后，方可进入具体的“方、药”配伍分析中，这样便可使学生领会“方从法出、法随证立”的真实含义。
具体而言，方剂的理包含生理及病理两个方面。在教学过程中，尤其应当重视中医阴阳气血、五脏六腑等基础知识的复习巩固，对于一些具有明确脏腑定位的方剂来说，联系中医藏象学说的理论来进一步分析脏腑病机能够起到提纲挈领的作用，正所谓“知常达变”，在掌握方证病机的基础上进一步阐述方中药物的配伍规律，使“理、法、方、药”融会贯通，学生便可逐步体会中医学“整体观念及辩证施治”的核心意义。
以调理肝系疾病的方剂为例，在方剂学新世纪七版教材[1]中与肝胆相关的方剂有：四逆散，小柴胡汤，逍遥散，小建中汤、吴茱萸汤、龙胆泻肝汤，左金丸、一贯煎、镇肝熄风汤、天台乌药散、羚角钩藤汤等。联系藏象学说有关内容可知，肝为刚脏，藏阴血，体阴而用阳，喜条达，恶抑郁，主升发，可调畅气机，促进脾胃运化等。故在病理情况下多为肝失疏泄，肝血不足，肝郁乘脾等病机。在分析具体方剂时应注意
[b]以下几方面的阐释：[/b]
[b]1.把握肝藏血，主疏泄，体阴而用阳之生理特征。
1.1体阴而用阳[/b]
肝藏血为体阴，主疏泄为用阳，肝通过疏通、升发等运动调节全身气机及脏腑情志活动；又内寄相火，为风木之脏，在病理上最宜动风化火；又主司筋，常易筋脉痉挛而见痛证。
因此，在详细分析此类方剂病因病机，确立治法之后，应重点阐释方剂的配伍关系，如：四逆散之柴胡配芍药、甘草；逍遥散之柴胡、薄荷配白芍、当归、甘草；龙胆泻肝汤之龙胆草配柴胡、生地、当归；一贯煎之川楝子配枸杞子、熟地、当归；镇肝熄风汤之茵陈蒿、麦芽、川楝子配白芍、龟板等，均是是疏肝药物与柔肝养肝药物的组合，体现了 “木郁达之”“补肝体以和肝用”的基本的调肝法则 。
[b]1.2“诸风掉眩，皆属于肝” [2][/b]
肝藏血而主疏泄。肝气郁结，日久气郁化火，肝火燔灼，最易动风，又肝火必耗阴血，肝之阴血亏损，常致阴虚血虚动风。
此类方剂配伍应注意在镇肝熄风、清热凉肝的基础上适当配合滋阴养血之品，以养阴潜阳，使阴精充足，风阳自潜。如镇肝熄风汤中龙骨、牡蛎、龟板配伍生地、玄参；羚角钩藤汤中羚羊角、钩藤配伍生地、玄参、白芍；大定风珠中龟板、鳖甲、牡蛎与阿胶、鸡子黄、生地、白芍的配伍，皆是重镇之品与大量滋阴药物的组合，体现了滋阴潜阳之平肝大法。
[b]2.依据经络循行路径，确定病位，配伍引经药。[/b]
足厥阴肝经起于足大趾（大敦），… 上行…绕阴器，布于胁肋，连 “目系”与督脉会合于巅顶。 足少阳胆起于目外眦（瞳子髎），向上到额角返回下行至耳后…沿胁肋部…出于腹股沟…经外阴毛际…横行入髋关节（环跳）沿大腿外侧…入足第四趾外侧端（足窍阴）。[3]
肝胆疾病多表现在头目耳窍，胸胁、阴部及下肢等部位，在诸多调理肝（胆）方剂中，多配伍引经药以求直达病所，提高药效，如小柴胡汤之柴胡透达少阳半表之邪，黄芩清泻少阳半里之热：天台乌药散之天台乌药与川楝子主入肝经以温肝、疏肝。镇肝熄风汤之茵陈蒿、川楝子入肝经疏肝理气；龙胆泻肝汤之龙胆草与柴胡搭配以清肝、疏肝；四物汤、酸枣仁汤之川芎入肝经以调畅气血。因此，在讲述这类方剂时可作适当总结，以加强理解。
[b]3.根据五脏生克规律进一步阐释组方原理。[/b]
[b]3.1“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[/b]
在生理上，肝气的疏泄与脾胃的升降及运化功能密切相关。若肝气横逆犯胃，胃失和降，则见呕吐，恶心，嗳气等症。肝气横逆克脾，脾失健运，则运化无能，水湿下行，而见泄泻、腹胀等症。正如《丁甘仁医案》所云“肝气横逆，犯胃则呕，克脾则泻”。 清代，吴达《医学求是》指出“肝木由脾土而升，胆木由胃土而降”，因此，调和肝脾为基本治则，如小柴胡汤之用柴胡配人参、大枣、甘草、生姜以疏胆和胃；逍遥散之用柴胡配茯苓、白术、甘草以疏肝健脾；一贯煎之用川楝子配麦冬、沙参以扶土抑木，上述方剂皆为“培土御木”的典型代表，同时亦体现了中医“未病先防”的基本诊疗思路。
此外，肝主身之筋膜，筋脉和柔有赖阴血之濡养，肝郁气血失和多见腹痛或拘挛的的表现，《内经》治则有“急者缓之”，“肝苦急，急食甘以缓之”。因此，方剂中常以 柔肝缓急之品与甘味药配合使用，如小建中汤中重用饴糖、白芍与甘草相配以求酸甘化阴而达养肝柔肝缓急止痛之效。
[b]3.2“肝气一逆，则诸气皆逆” [4][/b]
肝气正常的疏泄功能，对于气的升降出入之间的平衡协调至关重要，肝升太过，则见头目胀痛，面红耳赤，急躁易怒，若血随气涌，则咯血、吐血甚者动风；若肝气上逆犯肺则咳逆上气；肝气犯胃，则呕吐、恶心。
因此，平肝降逆为此类方剂的基本治法，可分别配伍降肺、降胃、降火之品以恢复气机升降。如咳血方中以青黛泻肝，配瓜蒌、海粉降肺清肺；镇肝熄风汤中以代赭石、龙骨、牡蛎重镇平肝，配怀牛膝补肝肾治本，并引血下行以治标；旋复代赭汤中以旋复花、代赭石平肝降逆， 配半夏、生姜降逆和胃止呕。
再如左金丸中配伍吴茱萸降肝逆，疏肝气，配伍黄连泻心火佐辛金以平肝木。方中仅此两味，却含义深远，耐人寻味。
综上所述，在阐释调理肝系疾病的方剂时，应注意引导学生掌握基本治则。首先，时刻注意顾护肝阴，补肝体以和肝用，同时顺应肝之条达之性，配伍适量的疏肝理气之品。其次，把握肝易化火动风之特点，以滋水涵木、熄风止痉为大法，运用大量的滋阴药与适量的重镇之品配伍以镇肝，平肝，养肝、柔肝。第三，结合五脏生克制化规律，根据病机确定相应治则，或清金制木、或清心佐金平木、或滋水涵木、或扶土抑木。
4.方剂学新世纪七版教材中除调肝方外尚有调理心、肺、脾、肾及六腑的诸多方剂，讲授此类方剂同样从藏象生理作为切入点，展开推理，分析，逐步引导学生掌握治则大法，如调理肺系疾病，应当抓住肺为娇脏，喜润恶燥，肺主气司呼吸，肺主宣降、通调水道，主治节朝百脉等生理特征，立法用药时以调节肺之气机为首务，或宣散或降逆，如麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、定喘汤等均是宣降并用的典型方剂；其次，在调理肺之气机时，根据《内经》 中“肝生于左,肺藏于右” [2]之理,可适当配伍疏肝之品如柴胡之类以恢复左升右降之气机；第三，兼顾肺脏娇柔之性，配伍收敛气阴之品如五味子、白芍之类，顾护肺阴、肺气，代表方如小青龙汤、生脉散等；第四, 土旺则金生,合理运用培土生金及金水相生法以滋补肺之气阴，如泻白散之用粳米、甘草；麦门冬汤之用人参、大枣、甘草等。
[b]讨论：[/b]
本文仅以调理肝、肺方剂为例说明在方剂学的教学中，教师通过对脏腑病机的阐释发挥，对诸多方剂的纵横比较，使学生领悟“方从法出，法随证立”的深刻含义，明确中医方剂中理、法、方、药四个环节缺一不可，逐步培养学生的中医的思辨能力，以求在遣药组方时达到“师其法而不泥其方”较高境界。
由于笔者教学经验尚不足，文中所论及多有不妥之处，还望前辈及同行批评指正。
[b]参考文献:[/b]
[1]邓中甲 方剂学[M]新世纪全国高等中医药院校规划教材，北京：中国中医药出版社，2003.5
[2]郭霭春 黄帝内经素问校注语译[M]天津：天津科学技术出版社，1999.7：427
[3]郭霭春 黄帝内经灵枢校注语译[M]天津：天津科学技术出版社，1999.7：119-123
[4]郭霞珍 中医基础理论名言名句诵读[M]北京：科学技术文献出版社，2007.6：199
[b]本文原载于《中国中医药现代远程教育》杂志2008年第1期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。[/b]
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