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（原创）张机《伤寒杂病论》之医药学术源流

（原创）张机《伤寒杂病论》之医药学术源流

方国强

张仲景为《汤液经》之传人已可定论，但《伤寒杂病论》学术体系是否只是《汤液经》体系？早于仲景生活年代之前就已成书的《黄帝内经》（《素问》、《九卷》），难到对医圣撰写《伤寒杂病论》没有一点影响？从张仲景《伤寒杂病论自序》中之“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，勤求古训，博采众方”句可知（即便是“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证”等二十三字，真的由王叔和所加而后被窜入正文者，叔和定有所本，有其所加之理由），答案是明确的。考《辅行诀》中虽有“阴阳”之说，而绝无“三阴三阳”之论。
“三阴三阳，不应阴阳”乃《黄帝内经•素问•阴阳离合论》中之著述，“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，少阴之上，名曰太阳，太阳根起于至阴，结于命门，名曰阴中之阳。中身而上，名曰广明，广明之下，名曰太阴，太阴之前，名曰阳明，阳明根起于厉兑，名曰阴中之阳。厥阴之表，名曰少阳，少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳。……外者为阳，内者为阴，然则中为阴，其冲在下，名曰太阴，太阴根起于隐白，名曰阴中之阴。太阴之后，名曰少阴，少阴根起于涌泉，名曰阴中之少阴。少阴之前，名曰厥阴，厥阴根起于大敦，阴之绝阳，名曰阴之绝阴。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者不得相失也。搏而勿沉，名曰一阴。阴阳[雩重][雩重]，积传为一周，气里形表而为相成也”。究其所以然，是为“太阳、少阳、阳明，太阴、少阴、厥阴”六经之辨，是为“时间”、“空间”、“人体”之时空合一，三才一体，万物同构，阴阳之道。笔者认为，“三阴三阳”之说为《内经》固有之理论。
《伤寒论》所论之三阴三阳，笔者认为，是对《汤液经》的阴阳论治理论进行补充与完善，从笔者对《辅行诀》“二旦、六神大小汤”之析解中可知之。
“二旦、六神大小汤”按“阴阳论治”原则进行组方用药，在理论上讲，不能完全说明对“天行热病”（即仲景所论之“伤寒”）的辨证分类。笔者推测，张仲景在感“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”而著《伤寒杂病论》时，犹感本派典籍《汤液经》的“阴阳论治”法仅取“阴、阳”二分法，显得过于简单，对于因人、因时，可顺、逆传变的“伤寒”之辨证而言，有力不从心之感。因此，引用《黄帝内经》的“三阴三阳”理论，对《汤液经》的阴阳论治理论进行了细化、深化与量化，并对《汤液经》的阴阳理论进行补充与完善。把“伤寒”进入人体之程度，以“阴”与“阳”之考量，按浅、中、深三级进行划分：即阴中阳、阴、阴中阴，阳中阳、阳、阳中阴；亦即按“伤寒”病症感传程度分为表、半表半里、里三类。此分类法与《黄帝内经》对经络以巨阳、阳明、少阳，太阴、厥阴、少阴之划分相类，故引用《黄帝内经》六经之名对“阴阳”进行六症分级，并引用《黄帝内经》中的运气学说为之补充。从《伤寒论》对三阴三阳的“辨病脉证并治法”中吾人可知之，《伤寒论》之所论“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”（张机语）。太阳、少阳、阳明，太阴、少阴、厥阴，三阴三阳之为病，乃为“中风”、“伤寒”风热寒邪之所为，故医圣张仲景在《伤寒论》中只有太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴之辨病并治法，而只字不提“三阴三阳”为六“经”。
《伤寒论》把阴阳按“三阴三阳，六病辨证”之论治原则，用于对“外感天行”（伤寒）之诊治，乃为张仲景之首创（即晋•皇甫谧所谓之“论广汤液”者也）。张机集《桐君采药录》、《伊尹汤液经》与《神农本草经》、《黄帝内经》之菁华，汇汉代以前中医药之大成，掇取“桐伊”与“农黄”二派之长，著作《伤寒杂病论》，成为伤寒学派乃至中华医药学之宗师，是承继秦汉以往中华古传医药学、开创汉唐以来中华医药学之第一人。
《黄帝内经》运气七篇之《六微旨大论》曰：“岐伯曰：上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。……显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之。……相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之。”
《伤寒论•伤寒例》曰：“凡伤于寒……太阳受病也，当一二日发……阳明受病也，当二三日发……少阳受病也，当三四日发……太阴受病也，当四五日发……少阴受病也，当五六日发……厥阴受病也，当六七日发。若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛口干，烦满而渴。二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，谵语。三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥，水浆不入，不知人者，六日死。”
《桂林古本伤寒杂病论卷第三•六气主客》曰：“伤寒传经（此“传经”二字疑由后人窜入——笔者注）在太阳……宜麻黄汤。传阳明……宜白虎汤，不差与承气汤。……传少阳……宜小柴胡汤，不差与大柴胡汤。……传太阴……宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤。……传少阴……宜附子细辛黄连黄芩汤。……传厥阴……宜桂枝当归汤，吐蛔者，宜乌梅丸。”
从这几段文字可知，《伤寒论》与“运气七篇”所论相同，乃伤寒（风寒）由表入里之顺序。
子病传母为天行、“伤寒”，外感病，用阴阳；母病传子为脏疾、“杂病”，内因病，用五行；兄弟互传为半表半里病、不内不外因，可用阴阳、五行。
民国年间（20世纪30年代）中医文献学家杨绍伊，在其所著之《伊尹汤液经•汤液经序》中云：“若然。则《汤液经》全文，则在仲景书中。一字未遗矣。”惜杨绍伊先生生不逢时，无缘得见《辅行诀脏腑用药法要》，无缘目睹《伊尹汤液经》之真貌，故有“《汤液经》全文，则在仲景书中。一字未遗”；故有“汤液家以六经统百病，岐黄家以五脏六腑统百病”之误言，颠倒其真实——汤液家以阴阳五行属性、五脏六腑统百病，岐黄家以阴阳（三阴三阳）六经、五脏五味统百病，《辅行诀》与《黄帝内经》书中内容可为证也。“《汉志》所载《五脏六腑痹十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病方》四十卷、《五脏六腑瘅十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《五脏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五脏狂颠病方》十七卷，胥属岐黄家言”之言亦错矣，以《辅行诀》卷中所论，诸书应为《汤液经》方家之著作也。虽有以上之误，笔者还是认为，倘若杨绍伊先生能亲眼见到《辅行诀》，《伊尹汤液经》或可真正的复原矣。
杨绍伊先生并云：“仲景书读之，触目即见其有显然不同之处。即一以六经之名作条论之题首，一以『伤寒』二字作条论之题首。再读之，又得其有显然不同之处。即凡以六经名题首者，悉为书中主条。凡以『伤寒』二字题首者，悉属篇中《广论》，而仲景即自谓其所作为论「伤寒卒病」。于是知以『伤寒』二字题首者为仲景所广，以六经名题首者为伊圣之经。”其实，对于“伤寒”之名而言，在《辅行诀》卷中，《伊尹汤液经》是以“外感天行”名之。因此，无论是“六症（经）”还是“伤寒”，笔者认为，均由仲景为之名，故《伤寒杂病论》中取用《汤液经》原方者不多，其大部分似由仲景“论广”而成（见笔者《张机〈伤寒杂病论〉之汤液经法方证考》一文之分析）。
《辅行诀》曰：“陶隐居云：依《神农本草经》及《桐君采药录》，上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰《汤液经》三卷，为方，亦三百六十首：上品上药，为服食补益方者百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪之方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。检用诸药之要者，可默契经方之旨焉。经云：‘在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。’今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”。
隐居所云之“依《神农本草经》及《桐君采药录》”者，笔者以为，此二书乃为本草（中药）类书籍，而二书对中药药物之分类可肯定有所不同，即隐居所云之“五行互含之迹，五味变化之用”。众所周知，现传世之《神农本草经》辑本中，对中药药物之质性是以“五味变化（为）之用”的，而《桐君采药录》早已佚失，其真实内容已不得而知，然从“五行互含之迹”句可推定，乃《桐君采药录》对中药药物之质性是以“五行互含之迹”——“五行属性”为之用的。
而隐居所云之“商有圣相伊尹，撰《汤液经》三卷，为方，亦三百六十首……今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳”句，可说明《辅行诀》卷中诸医方乃为《汤液经》方是也。 “《汤液经》后世无传本，惟班固《汉书•艺文志》载『《汤液经法》三十二卷』，未着撰人姓名，今其书亦不传……于是知东汉时，《汤液经》尚岿然独存。《汤液经》为方技家言，不通行民间。惟汤液经家授受相承，非执业此经者不能得有其书。医师而异派者，无从得睹其书。汉世岐黄家言最盛，汤液经学最微，以是传者盖寡。……汤液家外无别派，《汤液经法》外无二书；足证此学在当时孤微已极。”（杨绍伊着《伊尹汤液经•汤液经序》）陶隐居是《汤液经》在东汉时就孤微已极后的三百多年才撰写《辅行诀脏腑用药法要》，因此，以药物“五行属性”为理论体系之《桐君采药录》也早已佚传，如何能使《辅行诀》能够应用，只能综合二书之论述，统一至“二十五味药精”体系中。其实，从隐居的此段话中，透露出这样一个信息——《桐君采药录》、《伊尹汤液经》与《神农本草经》等中医药典籍，在陶弘景的生活之代还没有失传，只不过是由显传而转为隐传罢了，陶弘景肯定存有其书；而且还可肯定，陶弘景是《汤液经》派之嫡系传人，不然的话，《桐君采药录》与《伊尹汤液经》不会保存在他手中，也就没有《辅行诀脏腑用药法要》其书，也没有《辅行诀》书中有关《桐君采药录》、《伊尹汤液经》与《神农本草经》、张机《伤寒论》等等之说；再有的是，张机之《伤寒杂病论》也早已分裂为《伤寒论》与《金匮要略》二书，而《金匮要略》在当时也已失传，陶弘景可能未曾见到，故《辅行诀》中只言及《伤寒论》，而无及《金匮要略》。
笔者在前曾说过，张仲景有感本派典籍《汤液经》的“阴阳论治”法仅取“阴、阳”二分法，显得过于简单，因此，引用《黄帝内经》的“三阴三阳”理论，对《汤液经》的阴阳论治理论进行了细化、深化与量化，并对《汤液经》的阴阳理论进行补充与完善……《伤寒论》把阴阳按“三阴三阳，六病（经）辨证”之论治原则，用于对“外感天行”（伤寒）之诊治，乃为仲景之首创。
笔者进一步推测，当年张机可能感到，光凭《伊尹汤液经》的“阴阳论治法”，不能完全用以说明对“外感天行”之病施行（理法方药）辨证论治，但在《汤液经》的“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也（推测为《汤液经》中言）”中的“六方……六合，阴阳”等语之启示下，故在《汤液经》“阴阳论治”的基础上，吸取《黄帝内经》之阴阳理论（太阳、少阳、阳明，太阴、少阴、厥阴论），发展而成“三阴三阳，六病（经）辨证”的『伤寒病症』之辨证论治原则。张机集《桐君采药录》、《伊尹汤液经》与《神农本草经》、《黄帝内经》之菁华，汇汉代以前中医药之大成，掇取“桐伊”与“农黄”二派之长，著作《伤寒杂病论》，成为伤寒学派乃至中华医药学之一代宗师。
笔者以为，张机身为以“阴阳五行属性”理论为体系，以“五行治病术”为指导思想，进行临床诊治的“桐伊”学派之传人，却能吸取以“阴阳五行五味”理论为体系，以“阴阳治病术”为指导思想，进行临床诊治的“农黄”学派之精华而创立“伤寒”学派，可谓“身在五行中，跳出五行外”之睿哲，真乃中华医圣是也。然而，正由于张机的《伤寒杂病论》之问世，《桐君采药录》与《伊尹汤液经》中最具特色的“阴阳五行属性”理论体系，亦随之湮灭（阴阳属性由三阴三阳理论所涵盖，五行属性则消失无传且由脏象学说所替换）矣。
关于《伤寒论》三阴三阳六病提法之出处，笔者以为，对于六病（经）之提法，众说纷纭，最主要的有卦象说，每卦有六爻。据吾对《汤液经法图》的研究后，推测其来源于吾中华真正之太极图——《商周乾坤图》；来源于中华古典哲学之五行学说，即亦来源于《汤液经》之五脏补泻理论。
吾中华古典哲学、中华传统文化、中华医药学对数五与数六之论说，往往都把两数联系在一起，如天五地六、五运六气、五音六律、五脏六腑、五谷六畜等等，笔者以为，这不仅仅是两数在数字排列中是为前后之故，也不是对“五”与“六”两数特别钟爱，而是此两数对中华传统文化有着特殊的作用。关于其之特殊作用，吾想众所周知，不用笔者赘述。现就其来源于五行学说之论，笔者阐述如下：

五行是古人从吾人所处位置的时空方位中而来，从前、后、左、右、中五个方位，演化为金、木、水、火、土五星，进而衍变成为金、木、水、火、土五行。如把五行首尾相连，形成一个闭合圈的话，就要经过六个点，不然就做不到闭合。即吾人从第一点出发，回到第一点后才能完成一个圆圈的行程轨迹，也就是说，从第一点回到第一点形成闭合圈，实际上要经过六个点，如只到过五个点，那么此圆圈为开放型，即是一个缺圆（有缺口的圈），只有经过六个点后此圈才能闭合。在天成象，在地成形，在天为五，在地为六，五与六在数列中为前后之数，在五行闭合圈中居重叠之位，从此中可认识到古人为什么把五和六两数紧紧地联系起来，《易龙图》中为什么要六居五位，《黄帝内经》中为什么有夏与长夏之说，《伤寒论》中有少阳相火与少阴君火之论，《辅行诀》中为什么有五脏泻补汤与六神汤。吾中华民族最讲究和合圆满，有始有终，五六乃为自始至终之数也。
五行形成闭合后要经过六个点，即其中一行要重叠。如以土行为起点的话，那么土行也就是闭合的终点。“五”是空间的定位，“六”是足下（经过）的位置，“五”在天，“六”在地，天五地六从此出矣。五在天而其数奇，故为阳；六在地而其数偶，故为阴。仍以土行为例，土行起点为一为阳，而土行之终点为二为阴，伤寒六经之少阳相火在地（下），而少阴君火在天（上）；此亦是昆仑六兽之勾陈（上）、螣蛇（下）是也。故明•张介宾在《类经图翼•运气上•五行统论》中曰：“朱子曰：‘五行质具于地，而气行于天。’其实元初，只一太极，一分为二，二分为四，天得一个四，地得一个四，有各有一个太极行乎其中，便是两其五行而已。故河洛图书具阴阳之象，分左、右、中、前、后，以列五行生成之数焉”；故张仲景在《伤寒杂病论》中以《内经》之“三阴三阳”为蓝本，把五行化为六症，提出三阴三阳六症（其实为阴阳）辨证体系。
笔者以上之论述，从《黄帝内经•素问•六微旨大论》中或可证之：“帝曰：‘愿闻天道六六之节盛衰何也？’岐伯曰：‘上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。’
帝曰：‘愿闻地理之应六节气位何如？’岐伯曰：‘显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之’”。
张仲景在《伤寒卒病论（自）序》中曰：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”唯独秘而不言《汤液经》，致使中医界至今对医圣医药学术源流认识难成一统。其实，从《伤寒卒病论自序》及其论述与医方用药组成中可窥知，医圣乃《汤液》派之传人，在撰写《伤寒卒病论》时，是以本学派之《汤液经》为主体，再参考其他学派之《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》等书籍。因《汤液经》为本派之典籍，故没有必要在自序中再行注明。时至今天，《汤液经》虽已失传，但《汤液经法》的部分内容仍保存在《伤寒杂病论》中，并可与陶弘景之《辅行诀》相互印证。
笔者以为，《伤寒卒病论》是以《黄帝内经》之理论（其中心思想为阴阳理论）作为中医诊断学之指导思想进行临床辨证，以《伊尹汤液经》之实践经验（其中心思想为五行理论）总结（汤液经法）作为中医治疗学之用药法则进行临床施治，医圣集二家之长，《伤寒》用阴阳，《杂病》用五行，从而形成了自成体系的中医伤寒学派。故著名学者廖育群在《中国传统医药•基础理论•阴阳五行学说》中云：“阴阳学说已然更多地用于表述对立、平衡的抽象概念。在阴阳的概念中，既包含有阴阳二气融合构成宇宙万物之本体的一面，亦有注重阴阳不同属性特性的一面。前者在医学理论中表现为对于生命形成、禀赋厚薄、情志形体特征等的解说；后者则可具体地指导诊断与治疗——阴阳的辨识是‘辨证施治’的核心（笔者以为，《内经》中所谓的‘施治’，只能适用于针灸，对于‘汤液’来说，因书中仅载药方14首，未能形成系统的理论，故只能成就其‘诊断’，难以称之为‘施治’）”。“五行学说的本质及其在医学中的作用，都首先是一种分类、定性的工具——所有的事物都可以纳入‘木、火、土、金、水’所代表的五种属性，例如东西南北中‘五方’、辛甘酸苦咸‘五味’、青黄赤白黑‘五色’、心肝脾肺肾‘五脏’、忧思喜怒恐‘五志’等等”。
陶隐居曰：“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”。假如没有陶隐居《辅行诀脏腑用药法要》之传世，假如没有敦煌考古之发现，假如没有张偓南、张大昌、王雪苔、马继兴、丛春雨、钱超尘等等诸先生之慧眼与古道心肠，吾人将无有资料进行对比参究，也就难以明白个中之原因矣。
笔者还认为，医圣张仲景之《伤寒杂病论》与《汤液经》在辨证施治、组方用药上还是存有一定的差异。《伤寒杂病论》与《汤液经》的不同点：
按《辅行诀脏腑用药法要》所载医方推测，《伊尹汤液经》是按《桐君采药录》以中药药物五行属性来用药，有严格的组方用药法则；而且，“五脏病症”与“天行病症”的组方用药在理法上亦不尽相同，五脏虚实病症（杂病）按五行理论用补泻汤治疗，天行热病（伤寒）按阴阳理论用升扶方剂治疗。
《伤寒杂病论》乃继承并已脱胎于《伊尹汤液经》。《伤寒杂病论》打破了《伊尹汤液经》之“五脏病症”与“天行病症”的方证界限，将五脏（杂）病方与天行热病（伤寒）方互用，从《伤寒杂病论》撰用《汤液经》之原方中可知之，从《伤寒论》各种传世本中可知之。
《伤寒杂病论》按《神农本草经》以中药药物气味、功效而用药。对单方所用药物味数（组方用药）已无严格的规定（法则），为求取方剂功效，单方所用药物从一味至几十味。
《伤寒杂病论》在天行热病（伤寒）的诊治中，把《汤液经》的“阴阳诊治术”细化发展而成厥阴、少阴、太阴“三阴病症”，与太阳、阳明、少阳“三阳病症”的“三阴三阳诊治术”。
《伤寒杂病论》在五脏病症的诊治中，把《汤液经》的“五行诊治术”细化发展而成“阴阳五行诊治术”。
故医圣张仲景不仅只是《汤液经》之直系传人，而且还是《汤液经法》之发挥者、深化者、变革者，实际上他已超越《伊尹汤液经》派之界限，创立了自成体系的“伤寒学派”，成为继“农、黄”、“桐、伊”之后的又一医圣，乃是为集秦汉以前中华医药学之大成者。张机之后，历代医家均以《伤寒杂病论》为经典，并发展到以《论》（《伤寒杂病论》）注《经》（《黄帝内经》），以《论》行《经》，《经》、《论》一体，从隋唐时期杨上善所辑注的《黄帝内经太素》中或可窥其之一二（《黄帝内经太素语译》 李克光、郑孝昌主编 人民卫生出版社2005年12月版）。