我的讲稿-----被淡忘的经络辨证［二］
第二章 为什么要学好经络辨证
学好经络辨证的前提是什么？当然是经络和经络的主病病症。学好经络的前提是什么？当然是要弄清经络是什么。经络是什么？这个问题啊，在中医基本理论中大家学过，可能大家都能回答，经络是运行气血的通道，即然是通道，那就应该说看的见，摸的着，呵呵，可惜尽管国家花了很多科研经费，到目前为止还没弄明白经络的实质是什么？这个问题，我们留在下章讲，这一章我们谈谈为什么要学习经络和经络辨证。
为什么要学好经络辨证？首先啊，我们来看看中医经典《灵枢》经里是怎么说的？《灵枢•经脉第十》说：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”说的是什么意思，说的就是十二经脉可以决定人的生死，可以调理人体的虚实和治疗百病，做医生的人不可以不精通。再看看《灵枢•经脉第十一》这句话，你就更明白学好经脉的重要性了。《灵枢•经脉第十一》说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，病之所止也”。说是是什么？说人的生成和生长，疾病的产生和生成，疾病能得到治疗，人体能维持健康，都是因为十二经脉，开始学医，要从十二经脉开始，精通十二经脉，是成为高明医生必备的条件，可以说把经络的学习的重要性提到了无以复加的位置。
（一）学好经络有利于我们理解中医理论的一些难点
有些人说，中医的理论是一门玄学，看不见，摸不着，很多是臆想出来的，是这样吗？其实不是，是他们对中医的一些理论未作过深层次的学习和研究，其中学好经络理论，是非常重要的一个环节，它利于从更深层次去理解和把握中医的理论难点，可以使我们对一些中医理论不再感到玄奥。有人说学好经络，那是针灸科医生的事，与我们以开方为主的内、妇、儿科医生有什么相关？别急，我们来看看下面的几个问题。
学中医开始，我们就知道学好四大经典的重要性，当然了，一上临床，老师就会说，学不好《伤寒论》，不能做个好医生。在这我们先说说《伤寒论》开篇谈到的太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”脉浮主感受风邪，风邪侵犯肌表，何以会出现“头项强痛”？这就离不了经络辨证了，为什么？足太阳膀胱主一身之表，足太阳膀胱经是怎么走的啊？“从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，挟脊……属膀胱”。这一看我们就知道了，风寒侵袭太阳经，经气不舒，当然就会出现“头项强痛”了。进一步地说，为什么太阳病出现“颈项强几几”有汗用桂枝汤加葛根，无汗以麻黄汤加葛根呢？就是因为葛根入足太阳明啊，具有舒筋的作用。
其它的象阳明腑证为什么出现了神昏，通过承气辈下之，可以醒神，都是以经络为基础的，在“阳明经病案选评”中我们会说到。
其实，伤寒的六经辨证就是从经络学说中演化还来，这些我们在学习《伤寒论》课程时一般老师都会说到，再此就不加赘述了。
上面我们说了学好经络对学好伤寒很重要，那学好经络对学好温病有关系吗？
好，我们来看看叶天士《外感温热篇》里面的这句话。《外感温热篇》可是学习温病必读的著作。叶天士开篇就说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”说温热之邪从口鼻而入，首先侵犯肺，这和伤寒不一样，寒邪伤人，首先侵犯肌表，病位在足太阳经。为什么会逆传心包呢？看看《灵枢》经是怎么说的：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系…… 其直者，复从心系，却上肺，下出腋下，”心为五脏六腑之大主，是不能受邪的，心包为心之宫城，代君受邪，所以温热之邪犯肺逆传可以出现神昏谵语等症。这与我们前面讲的伤寒阳明腑证神昏不同，只能清心经温热之邪以开窍，不可通下醒神，为什么？心肺在上焦，上焦之病不可以下的。
既然温热之邪犯肺可以逆传，那么相对就有顺传，顺传是怎么传？大家可能会说温病“始上焦，终下焦”，就是说从上焦传中焦再传下焦，那我问是怎么从肺传到中焦的呢？我们看看手太阴肺经的循行就知道了，《灵枢•经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。所以热邪也可以顺传之阳明胃肠，出现白虎汤证和承气汤证，这个时候若出现神昏，就可以通下了。所以温病学家常常治温病的时候用《伤寒论》方子。
又如，在中医基础理论里有这么一句话：“肾受五脏六腑之精而藏之”，这句话我们在学习的过程中，大家可能死记了下来，但如果我问为什么五脏六腑之精能藏之于肾？可能答上来的人并不多。
人有四肢百骸，五脏六腑，功能上它们各有所司，但它们是如何发挥协同作用，通过什么途经发挥协同作用的呢？就是通过经络，如果没有经络的内联脏腑、外连肢节，运行气血，各脏腑就变成了孤立的，五行的生化之克也就变成了无根之木，什么脏腑辨证、五行生克在治法中的运用统统也都将变成空中楼阁!
我们来看看“肾受五脏六腑之精而藏之”是怎么来的？
这还是要从经络入手，胸腹为诸阴所聚，任脉位于腹前正中线，其旁依次为足少阴肾、足阳脉胃、足太阴脾，身侧为足厥阴肝。募穴十二，其中六个穴位于任脉。任脉起于胞中，为“阴脉之海”，其在中极和关元和足三阴交会，在胸与手三阴、阴维脉交会，主司精血津液。肾脏精、肝藏血，胃为水谷之海，津液生成来源于脾，所以说，通过募穴，任脉实聚了脏腑诸精，其下通于胞中，与肾相连。通过经络这么一分析，我们就不难理解为什么“肾能受五脏六腑之精而藏之”了。
其它的如心肾相交，心在胸、肾在腹，两者通过什么相交？阴升阳降，又同过什么途经升降？通腑为何可以醒神？泻下何以能平喘？诸如此类的问题，可能非经络通路难以解释。
但“经络府俞，阴阳会通”，实在是“玄冥幽微，变化难极”，如果不能下过一番苦功，则难以把握其要领，所以古人说啊，“自非才高妙识，其（岂）探其理致哉!”。
（二）学好经络有利于我们将复杂的症候权繁执简
作为辨证施治的关键，病位的确定是基础。所谓病位，就是疾病发生的部位。经络病机学病位分析要点在于分经，分析确定疾病是属哪一经或哪几经，当经络及其所联系的脏腑发生病变，在经络循行所过的道路上可能会出现病理反应，机体也常可出现一系列特有的症状和体征，这就是经络病位分析的基本依据。因此，疾病病位的确定，不仅仅指表现在外的征象在何经，更重要的一点通过经络分析进一步确定脏腑定位。《灵枢 •官能篇》所载：“五脏六府，察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在，审皮肤之寒温滑涩，知其所苦。
在临床上我们常常会碰到一些疾病，表现非常复杂，既有在上的症状，同时也有在下的表现，既可出现脏腑的气机失衡，同时也有四肢皮损的出现。如何做到将复杂的症候进行简单化，抓住其病机关键，常常非常不易，这常常要用到经络理论。下面我们来一起看看一个病例：
陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第1版，85～86)
“白塞氏综合征”又称眼、口、生殖器综合征。在西医来说是一个免疫系统疾病，缺乏良好的治疗方法，多以激素为主治疗，但患者常反复发作或加重。患者主要表现为双眼虹膜睫状体炎、口腔粘膜及舌面有多处溃疡、阴囊有散在小溃疡。病位并非一处，很难联系起来。这个病例对于初学中医的来说，常常不知道怎么入手辨证，现在我们一起来分析。
首先我们想一想如何把目、舌、外阴联系到一块儿，虽然病变的部位在多个地方，但如果我们能很好的掌握了中医的经络学说，非常容易的能想到这是足厥阴肝经的病变，为什么？案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。《灵枢•经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”。我们可以明白塞氏综合征的临床表现几乎都在肝经的循行路线上找到，因此，可以定位病位在肝经。
脏腑定位已明，接下来我们就要结合八纲辨证、病因辨证等进一步分析。根据患者嗜酒，易致湿热内蕴，因此按病因辨证可考虑湿热之邪循经为患。无表证、虚证表现，按八纲辨证当属里证、实证。双目胀痛，口苦胁胀，结合舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象，可以明确断为湿热内蕴，循肝之经络为患。辨证即明，用药大法也就可以明确，清利肝经实热。传统的用方是龙胆泻肝汤。这个病例取自全国著名中医大家朱良春教授的病案，朱老用方如下：
土茯苓30g 忍冬藤30g 乌梅8g 生地20g 甘草20g
龙胆草6g 柴胡6g 炒栀10g 黄芩10g 川木通10g
车前子10g 泽泻10g
效果如何呢？服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。可以说疗效是非常也理想。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味用法最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用大剂量土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。
（三）学好经络有利于我们对一些疑难杂症寻找新的治疗思路
从上例不难看出，掌握好经络辨证在临床上对于一些表现非常复杂的疾病可以做到执简权繁，驾轻就熟。不仅如此，掌握好经络辨证，可以充分地运用中医的理论，使一些西医所谓的缺乏有效治疗的疾病，不再无药可医，当然这药是我们的中药。也就是说，掌握好经络辨证，对于一些疑难病来说，我们可以拓展新的思路，并能取得很好的临床疗效。
强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病 ,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和 /或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。致残率很高，
临床是一个不断学习和不断提高的过程，好多年以前，离开家乡，回到故里，不经意间碰到儿时的伙伴，小的时候我们在一起玩耍，一起放牛，一起打架。当我们再次见面的时候，我这儿时的小伙伴，驼着背，弯着腰，全然换了一个人。这就是我第一次见到的强直性脊柱炎的病人。交谈间他告诉我说吃尽了西药，请遍了当地的好中医，可是腰痛就是不能解决，4、5年间就变成那样了。这病我在从事风湿病专业好多年后，真就感到非常麻烦，西医多以免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗，由于疗程长，药物的毒副作用很难控制、并且用费很高，同时，疗效并不理想。
于是，我开始探索中医的治疗方法，开始按痹证治疗，祛风、散寒、除湿、活血、化痰效果很不理想。后来拜读到焦树德老教授的书籍，按照焦老的经验，采用益肾补督的大法和常用处方着手治疗病人，临床验证疗效非常满意。我曾治疗一位20岁患者，来诊前已经治疗2年，曾在省内西医院住院多次，也在中医院治疗过，到我这而诊治时已经出现腰不僵硬，弯腰不能了。我予以中药治疗，停用了所有的西药，半年后病情基乎完全缓解，一年后结婚，至经已有3年，并生一子，病情未再反复。我们来看看焦老是怎么创新治疗方法的。
强直性脊柱炎的证候表现主要是腰、尻 (骶 )、脊背及胯骨、臀部的疼痛、僵硬和活动不利,并牵及鼠溪部、耻骨联合及坐骨结节等部位。这些部位为众多经脉循行所经之域,其中主要与肾、督脉、足膀胱经最为相关。
我们来看看足太阳、少阴、督脉的相关经筋分布，《灵枢•经筋十三》说：“足少阴之筋……并太阳之筋而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。”“足太阳之筋……上结于臀，上挟脊上项。其支者别入结于舌本。其直者，结于枕骨，上头下颜，结于鼻……”《灵枢•经脉》：“督脉之别，名曰长强，挟膂上顶，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。说的是什么？说的是足太阳、足少阴筋经、督脉是沿着惑者挟着脊柱行走的。
我们再来看看这些经筋的主病，“足少阴之筋……病在此者，主痛瘤及痉，在外者不能偏，在内者不能仰。故阳病者腰反折不能俯，阴病者不能抑。”足太阳之筋“ 其病…脊反折，项筋急，肩不举……不可左右摇。”而《脉经》卷二说：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉，腰背强痛，不得俯仰……。”从这些经文我们可以看出足太阳、足少阴、督脉病变多导致脊柱的活动受限、痛疼等。
同时，足少阴沿脊而行，《素问•脉要精微论 》指出:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”说明肾气亏虚是腰椎转动不灵的一个重要因素。督脉总督一身之阳气,为“阳脉之海”。《素问•骨空论》云:“督脉为病,脊强反折。”肾虚寒湿深侵,肾气不足,督脉失养,脊骨受损而致本病。诸多经脉与肾督相通 ,正如《诸病源候论 •腰痛不得俯仰候》所说:“肾主腰、脚,而三阴三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤于经络，又为风冷所侵,血气搏击,故腰痛也。”
以上从肾、督、足太阳经经筋、筋别的循行路线来看与强直性脊柱炎的病变位置极为一致，而且它们的主病与强直脊柱炎的临床表现极为相似。因此从脏腑、经络、经筋、经别的理论入手，采用益肾补督为基本大法治疗强直性脊柱炎取得满意的临床疗效也就在情理之中了。
（四）学好经络有利于我们使处方用药更加有的放矢
“药物归经 ”与“循经取穴 ”都是经络学说在临床治疗中的经典应用。归经是中药药性理论的重要组成部分,它用来表示药物的作用部位。归即归属 ,经即脏腑经络 ,归经就是药物对机体不同部位的选择作用。换言之药物进入体内后 ,并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用 ,大多数药物在适当剂量时 ,只对某些脏腑经络发生明显作用 ,而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响。临床遣方用药时 ,要根据病变的性质和部位 ,除斟酌选择相应性、味外 ,更主要是根据药物的归经 ,以增强该方剂的定向性、定位性 ,提高整个方剂的选择性作用,药病相得 ,才能收取捷效 。善于使用循经选方用药，好比使用“循航导弹”攻击目标一样，效果会大大的提高。《医论十三篇 》中说:“治病以利气为先 ,用药以通络为主。盖人之经络不通 ,则传输不捷 ,药不能尽其功。”而徐灵胎说:“不知经络而用药 ,其失也乏 ,必无捷效。”经络辨证不仅对于把握病机十分重要，而且常常对于临床获得理想疗效尤为相关，有时候我们按照病因辨证等掌握了基本病机，但由于忽视了病位的经络定位，常常导致用药选方的偏误，从而导致治疗的失败。下面我和大家谈谈我的导师治疗颈椎病的经验。
我的导师治疗颈椎病喜欢用这么一张方来进行加减：
葛根、熟地、仙茅、仙灵脾、丹参、补骨脂、炙甘草等味，大家一看这方啊，就一定会说这是补肾益督为基本大法的，但你能真正理解这方的组成要义吗？
其实我这导师的这经验方便是根据经络辨证，结合颈椎病发病年龄段中医的生理特点制定的
我们一起来分析一下。首先我们知道，颈椎病常常就颈项痛疼，不能转侧，重的啊，还会出现头晕，上肢麻木。“足太阳膀胱经……其直者，从巅入络脑，还出别下项，，循肩膊，挟脊……”，“少阴经筋……循膂内挟脊，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合”。从经络的分布来看，我们就很易明白颈椎病病位位于大阳膀胱经和足少阴肾经经上，因此，治疗用药就不能远离这二经。《内经》说男子五八肾气衰，颈椎病多发生在中老年人，肾气不足，肾主骨，因此益肾就为其基本治疗要点了。方中用熟地、仙茅、仙灵脾、补骨脂、骨碎补就的依此选药的。为什么加葛根？其实这用法便是从《伤寒论》中来，伤寒治疗邪客太阳，颈项强几几，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用麻黄汤加葛根，说明什么，说明葛根走太阳经，可以舒筋缓急。这方在临床效果怎么样？我也喜欢用，确实疗效有时候非常好。
再说一个我治疗的病例，我曾经治疗一个腹部患蜂窝组织炎的患儿，患儿左下腹有一大约10×20大的硬肿块，局部是红肿热痛，舌质红，苔黄腻。无疑当辨证为热毒火只盛，以仙方活命饮合五味消毒饮加减，同时予以西药两种抗生素联合，治疗一周病情无明显的好转，始反思辨证用药的正确与否，后从经脉循行路线入手进行选方，足厥阴肝经“循少腹”，正为病所，以龙胆泻肝汤加减用方，在西药未予以改动的情况下，一周肿块即消退十分之七八。
为什么中医治头痛要分经？为什么中医开方的时候要使用引经药？就是为了增强药物的针对性和定向性。宋•窦材《扁鹊心书》说：学医不懂经络，开口动手便错， 盖经络不明，无以识病证之根源．究阴阳之传变…… 经络为识病之要道”。学好经络学说，掌握好经络辨证，对于我们临床上正确的把握病机，也是提高个人临床技艺不可缺少的方面，不仅如此，对中药的性味归经也必须娴熟于胸，方可做到用药贴切，方与证合，取效满意。
[ 本帖最后由 毛以林 于 2007-12-27 16:33 编辑 ]
