六经辨证治疗腰椎间盘突出症的临床体会（二）
3 太阳阳明合病案
张某,男,14岁。1988年4月6日初诊。2年前与同学戏耍时挫伤腰部,时感左腰腿不适。2月前,不慎淋雨,全身湿透。翌日,畏寒、高热、腰痛、周身不适,自服退热药后出现寒颤、高热不退,并感到左髋关节剧痛、肿胀、不能行走。经各种化验,Ｘ线摄片等检查后,确诊为“左髋关节化脓性关节炎”、“腰椎间盘突出”,住院予以牵引及抗生素等西医药治疗。2周后,仍有低热,左腰髋疼痛不减。刻诊:形体瘦长,精神不衰,面色苍白,痛苦面容,畏风恶寒,发热无汗,头身疼痛,肢节不适。左腰髋部胀痛,左髂关节周围皮色泛红,肿痛处皮肤稍温而拒按,站立与行走时腰髋疼痛加剧。口渴、纳减、便结、尿浊黄臭、眠欠安、烦燥不宁。舌暗红,苔白腻,脉浮紧数。腹诊:左少腹疼痛延及左腹股沟,按压左少腹疼痛加剧而在深部触及柔软的索状物。
此为太阳阳明合病,风寒湿瘀郁闭肢节而化热,法宜解表开闭、散寒除湿、清热活血,予以大青龙汤合桃核承气汤加味。
处方:生麻黄、桂枝、防风、杏仁、桃仁、苏叶各10ｇ,生甘草、苍术、生大黄各5ｇ,生石膏50ｇ。3剂。
服药后微汗,小便、大便量增多,诸症均减,上方加知母、赤芍药、附片各10ｇ,生姜5片,即仿大青龙汤、桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方之意,再投5剂。药后体温恢复正常,左髋部的红、肿、热、痛,减轻十之五六。原方中麻黄减至5ｇ,再投5剂;并在左髋关节压痛明显处及皮肤静脉曲张处,刺血后拔火罐。4诊时,左髋关节疼痛已减十之八九,能行走,其他症状几近消失。但腰部前屈还困难,仍有疼痛。上方增损化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节。坚持服药,不时给予刺血、正脊。2周后,病除若失。10多年来,再无复发。
按:方证辨证和药证辨证的特点是“察症候而罕言病理,出方剂而不言药性”。汉方家矢数道明在《汉方处方解说》中说:“汉方医学的特点就是‘随证治疗’,因而可称之为‘证候学’或‘方证相对医学’,甚至可称之为‘处方学’,证候的诊断直接与处方相联系,‘诊断即治疗’,故‘证’即是‘方’。”
在研究此案的过程有两点心得:①此患者主要脉症与《伤寒论》的“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦燥者,大青龙汤主之”环环相扣,条文基本反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和治疗学的关系。②在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于《内经》、《难经》,并在《伤寒论》中得到长足地发展,日本医家汤本求真高度评价腹诊法,云:“腹者,生之本也,故百病以此为根,是以诊病必须候腹”。此患者少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟,这是典型的桃核承气汤腹证
4 太阴病案
姜某,女,25岁,1999年3月20日初诊。6年前发现腰腿酸痛麻木,经Ｘ线摄片、ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊为“腰椎间盘突出症”,近2月病情加重。刻诊:腰髋松弛无力而酸痛,腰骶部肌肉悸动不安,Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1棘突周围压痛。形体消瘦,面色苍白,目光炯炯有神,头疼,烦热,汗多,口渴,容易感冒。晨起睑肿,面浮,小便不利,夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块,经来潮第一天少腹疼痛,白带清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脉沉弦滑。腹诊:腹肌扁平拘紧,左侧下少腹部触之有抵抗伴有压痛,脐周悸动按之应手,心下有振水音。
此案为太阴痹病、阳气被郁,脾虚湿阻、统运失司。
以桂枝加黄芪汤与五苓散合方而治之:黄芪30ｇ,桂枝、白芍药、白术各15ｇ,茯苓、泽泻、猪苓各10ｇ,大枣3枚,生姜10片。5剂。
服药后,感到全身温煦舒爽,小便清长,浮肿减,腰腿痛稍有减轻。方已中的,守方不变,又5剂。在腰骶部辅以按摩,并针刺环跳。按上方加减变化坚持治疗30多天,沉疴终于向愈。但腹诊时,仍存在腹肌拘紧,左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2月后停药,临床症状消失,月经周期、颜色正常。随访1年,能胜任繁重劳动。
按:“观其脉症,知犯何逆,随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证;“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是强调疾病的特殊矛盾,两者紧密结合,理法方药才能一以贯之。
此案在研究疾病的方药辨证方面,笔者有两点心得:①方药辨证须习熟仲景原文,逐条逐句体味揣摩。如根据《金匮》“腰髋弛痛,如有物在皮中状。”的条文对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识,故应用了桂枝加黄芪汤。②患者体质的个体性,往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药物的亲和性。
日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。如本案中的患者,具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”的特征是:形体消瘦清癯,肤色苍白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黄芪证”所出现的症状是:汗出多而浮肿,身体困重)。因为体质用药是相对固定的,如该案为了针对其“桂枝体质”用药,从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸,始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象,故症去药减。
来源 中国中医药论坛 作者 娄绍昆
