内容摘要：中医临床乏术到了非常严重的程度。2003年在SARS诊治中，国家中医药管理局制定的《非典型肺炎中医药防治技术方案》，将SARS定名为“温病”范畴，是个实证，立法：清热解毒，用药一派寒凉。临床应用中，立即遭到质疑，过用寒凉，会导致患者内闭直中。作者运用八纲辨证分析SARS是个虚证，是一个外感戾气，入内耗气损阴，而致的“内伤病”，其病在肺，而其本在脾，并提出 SARS与770多年前曾在中国大地流行过的一场疾病十分相似，在金朝首都大梁，五六十日内造成百万人死亡的惨剧。李东垣称该病为：“内伤病”，造成患者大量死亡的原因是：“世人用药之误”。李东垣当时就在救治现场，发明创造了“甘温除大热”之法，组方：补中益气汤，称“伤之重者，不过二服而愈”，“其所济活着，不可遍举。”
通过对“内伤病”与SARS的临床症状比较，二者临床症状非常相似，故SARS的诊治完全可以借鉴李东垣的医疗经验。“虚则补其母”，“培土以生金”。
建议：由国务院出面，将2003年SARS患者的病例档案，全部集中调入国家档案馆，然后再组织人员重新进行研讨。
中医后继乏人，临床乏术，这已在中医界形成共识，但临床乏术之严重程度，似乎人们并未认识到。为说明问题，得重提2003年中医在诊治SARS中的临床表现。广大中医药工作者对参战诊治SARS，表现出极大的热情，他们不怕牺牲，主动请战，知难而上的精神，实在令人敬佩！由于广大中医药工作者的请缨，中央同意中医参与诊治SARS的战斗，2003年4月10日国家中医药管理局制定了《非典型肺炎中医药防治技术方案》（以下简称“方案”），供各地参考。“方案”认为SARS属于中医的“温病”范畴，是个实证，立法：清热解毒，组方用药一派寒凉。
辨证是中医的灵魂与生命，是立法、组方、遣药之依据，如果辨证错了，特别是将虚证辨证为实证，《难经》云：“实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。”“方案”在临床应用中立即遭到质疑，《中国中医药报》2003年5月1日刊登《中医药专家为非典防治进言》的报道，中国中医研究院院长曹洪欣教授说：“个别人在服用了一些中药后出现了不良反应。”中国中医研究院研究员陆广莘教授说：“根据邓铁涛的观点：这个病在香港和广州主要是一个湿邪内伏的问题，不主张过用寒凉”、“内有伏邪，过用寒凉反而导致内闭直中。”陆教授还说：“对病毒性疾病及热病一味地清热解毒可能也是一种误解。”
“方案”将SARS定名为“温病”范畴，温病就应按叶天土的卫、气、营、血辨证，广大中医工作者在临床中发现SARS患者，除邪从口、鼻而入且具有发热症状与温病相同外，其传变根本不符合卫、气、营、血规律，SARS患者直到死亡，都未曾出现过神昏谵语，斑疹透露等营血证侯。《中医杂志》2003年第9期717页刊登天津医科大学中医科陈建生的论文，及《中国中医药报》2003年6月2日刊登的赵阳的文章《对非典中医诊治的几点不同意见》，陈、赵二位均不同意将SARS定为“温病”，陈、赵二位认为是“寒疫”属“伤寒”范畴，应按六经辨证。
《中国中医药报》2003年7月28日。刊登邱模炎，高杰东的文章，邱、高二位反对把SARS定名“温病”，提出SARS属于中医“湿热疫”的范畴，辩证应从吴鞠通的“三焦辨证”并引用吴鞠通的“不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”的话，批评“方案”。
《中国中医药报》2003年6月5日刊登北京胸科医院刘德泉、黄卫祖的文章《谈非典病名、病机与处方用药》，刘、黄二位不同意将SARS定名为：“温病”范畴，并提出应定名为“肺湿疫”；其理由是，病变始终在肺，临床症状其邪为湿，且具有传染性，故取名：“肺湿疫。”刘、黄还论证，SARS是个虚证，文中说：“西医的病理检测，白血球降低，血小板减少，T淋巴细胞亚群绝对值下降，氧分压、氧饱和度低等等，表现为气短乏力，喘咳痰少等症状，属于中医的气阴两虚证。从临床观察看，多数病人一开始就有此症状。因此，无论从西医病理还是从中医辨证而言，气阴两虚是整个病程中始终存在的，这也是非典病变迅速、病情危重、病程缠绵的原因。”刘、黄的辨证十分正确，论据也十分充分。总之，临床辨证对“方案”把SARS定名为“温病”范畴，提出了质疑，如何辨证？广大中医工作者都在苦苦探索，寻找出路，正如何绍奇教授2003年6月16日刊登在《中国中医药报》的《非典引发的思考》文中所说：“对于非典这个至今还难识其真面目的敌人，在开始接触的时候大家都是在实践中探索，广东同道也不例外。”
我们静下心来，用中医最基础的理论来辨证一下SARS，中医有八纲辨证，是中医辨证的总纲，八纲为：表里、寒热、虚实、阴阳。
1、表里辨证：SARS患者临床出现恶寒发热，可辨为表里同病，又因为患者有心悸气短，神疲乏力，食少便溏，汗出恶风，汗出而热不解等症状，故辨证为表里俱虚证。
2、寒热辨证：SARS患者的一个主要症状为发热，这里需要辨证是实证发热，还是虚证发热？因患者临床出现精神萎颓，形体倦怠，气短喘咳，大便溏泄，口渴不欲饮等虚证症状，可辨证为虚证发热，是真寒假热证。患者出现的高烧，可视为“至虚有盛候”。
3、虚实辨证：SARS患者临床表现神疲乏力、气短懒言等虚证证侯，即可辨证为虚证。
4、阴阳辨证：阴主静、主寒、虚寒内生，阳气不足，故精神萎靡不振，SARS患者临床表现，神疲乏力，气短懒言，恶寒便溏等症状，故可辨证为阴证。因此SARS是一个典型的虚证，而不是一个实证。因患者临床出现神疲乏力，肢体倦怠，气短懒言，食少便溏等症状，故可辨证为脾气亏虚证。脾失健运，不能运化水谷精微，气血生化无源，土不生金，母病及子，其病在肺，而其本在脾。
《中医杂志》2003年8期594页，刊登署名王莒生、王伏声、王洪、杜万君的论文《传染性非典型肺炎100例证侯学分析》，“困倦乏力在本次SARS病程中表现较为突出，在有些病例则成为首发或早期唯一的症状，在病证的极期随发热、喘憋、胸闷等症状的发展而加重，患者主诉极度的虚弱乏力，甚至对治疗丧失信心，直至恢复期第四周后仍有40%的发生率，是SARS重要症状之一”。李东垣在叙述“内伤病”的这种症状时谓之“虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？”。
对待如此虚弱的SARS患者，“方案”组方用药，竟把生石膏为其首选药物，在初期三个处方中有两个使用生石膏，在中期的四个处方中有三个处方中使用生石膏，就是在极期，也有一个处方中使用生石膏，生石膏属大寒之品，在使用注意事项中标明：①凡气虚、阴虚，无实热者，忌用；②寒凉之品，一般中病即止，否则中阳败衰，病作不已。对于SARS患者这种气、阴两虚证，生石膏无疑是一味毒药。再剖析“方案”推荐的第一个处方，组成药物：麻黄、炒杏仁、生石膏、生甘草、银花、连翘、牛蒡子、黄苓、鲜芦根、苏叶、羌活，防风。
麻黄：①发汗作用较强，有耗气、伤阳、劫阴之弊，凡表虚自汗、气虚咳喘、阴虚喘咳等症，当慎用；②肝阳上亢、阴虚火旺者，用之易致眩晕、鼻衄、咳痰带血；
炒杏仁：脾虚便溏、阴虚阳亢者，忌用；
生石膏：凡气虚、阴虚，无实热者，忌用；
牛蒡子：①寒凉之品，非热症、实证、不可滥用；②有滑肠通便、伤脾败胃之弊，脾虚腹胀腹泄，忌用；
黄苓：脾肺虚热、血虚腹痛、肾虚溏泄，慎用或忌用；
鲜芦根：凡脾胃虚寒、或寒咳呕吐者，忌服；
苏叶：有耗气伤阴之弊，气弱表虚及阴虚发热者，慎用；
羌活：温病、血虚动风、阴虚发热者，忌用；
防风：本品有耗气伤血之弊，血虚动内、慢惊风、慢脾风、阳虚自汗、脾虚腹泻，慎用。
12味药中有9味药对SARS患者都是忌用或慎用的。这种处方，对SARS患者，只能是雪上加霜。（药物使用注意事项，均摘自全国高等中医院校函授教材《中药学》，湖南科技出版社，1997年1月）。
也许有人会讲，SARS是一个新型疾病，大家都没有经验，失误是难免的。但我认为SARS与770多年前曾在中国大地流行过一场疾病十分相似，在金朝首都大梁，五六十日内，造成百万人死亡的惨剧，请看李东垣的记述：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二。即病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”，“非惟大梁为然，远在贞佑、兴定间，如东平，如太原，如凤翔。解围之后，病伤而死，无不然者。余在大梁，凡所亲见……”李东垣将发生疾病的原因归罪于战争，“大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤”李东垣认为造成患者大量死亡的原因是“世人用药之误”故称为“壬辰药祸”。首先考证一下，李东垣记述是否真实，据史载李东垣“忠信笃敬，慎交游，与人相接，无戏言”。洁身自爱，仗义疏财，是一位道德与医德都是非常高尚的人，他家境富有，不是一个“衣食医”，决不会夸大事实去攻击广大中医工作者来抬高自己，况且《内外伤辨惑论》、《脾胃论》面市后，历史上还没有任何人，对李氏说法提出质疑与辩驳。由此也可以证明李东垣记述是真实的。
李氏称该病为“内伤病”，我认为是一个传染性疾病，理由如下：1、传播范围广，据李东垣记述“非唯大梁，远在贞佑、兴定间，
如东平，如太原，如凤翔，解围之后，病伤而死，无不然者。”
2、发病率高，据李东垣记述“不受病者，万无一二。”传染率高达99.98%。
3、死亡率高，大梁每日死亡1-2万多人，“五六十日之间……将百万人，皆谓由伤寒而殁”，如此凶猛的疾病，不是传染病又为何病？
我认为SARS就是李东垣谓之的“内伤病”，其根据，二者的临床症状极其相似，请看下列“内伤病”与SARS的临床症状比较表。
李东垣的“内伤病”与2003年SARS临床症状比较表

病名 症状	内伤病	SARS
临 床 症 状	发热、蒸蒸而躁热、手心热。	发热、手足心热
	恶风寒	恶寒
	头痛、身痛、颈痛、腰痛	头痛、身痛、关节痛
	汗出而热不解	出汗、汗出而热不解
	肢体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧	困倦、神疲乏力、周身不适
	鼻中短气，少气不足息、上喘懒语、人有所问十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低。	气短而喘、倦怠懒言、心悸气短。
	恶食、哕、呕、吐、口不知五味、亦不知五谷之味	恶心呕吐、胸脘痞满、纳呆
	口渴、口干嗌干	口渴不多饮
	大便难或涩或结、或泄黄如糜、或溏泄色白、腹胀腹痛。	腹泻、大便溏泄、便秘。
	小便赤黄	——
	咳嗽、久病痰嗽	干咳少痰、或痰带血丝、极期、恢复期咯痰
	心下痞、夯闷、心胸痛、心乱而烦、心惑而烦闷不安	胸闷、心痛、五心烦热、喘憋
	嗌痛颔肿	咽痛

SARS的症状来源于张晓梅等观察65例SARS临床报道，《中国医药学报》[2003：18(5)：263]、中国中医研究院广安门医院刘喜明、提桂香等四人文章《对非典分期分型的经验总结61例临床分析》、《中国中医药报》[2003.6.2]、天津中医学院第一附属医院贾彦焘、王耀光等人的文章《40例SARS症状观察与病机探讨》，《中国中医药报》[2003.8.18]。王莒生、王伏声、王洪、杜万君的论文《传染性非典型肺炎100例证候学分析》，《中医杂志》（2003年8期594页），李东垣谓之“内伤论”症状，摘自李东垣的《内外伤辨惑论》[中国中医药出版社2006.1《李东垣医学全书》]。
从李东垣的“内伤病”的症状与SARS的症状对比，两者有惊人的相似，从症状学的角度来看，李东垣的“内伤病”实际上是当时的一种烈性传染病，因此，我们在诊治SARS时，完全可直接借鉴李东垣的医疗经验。中医讲辨证施治，只要症状相同，即使是异病也可同治。
李东垣为了治疗“内伤病”的发热，根据《内经》：“劳者温之，损者温之”，“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。发明创造了“甘温除大热”之法，立法：益气升阳，调补脾胃，组方：补中益气汤。李东垣谓之曰：“脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”，“如伤之重者，不过二服而愈。”
据史料记载，李东垣在大梁爆发“内伤病”前，他主要是做官，“遭世兵囗，渡河居汴梁。通医之名，雷动一时。其所济活者，不可遍举”。《内外伤辨惑论》与《脾胃论》均是李东垣在治疗大梁“内伤病”之后的临床总结，“壬辰北渡乡里，因悯世医背本趋末，舛错莫省，遂著是书，庶释其疑”。由此可见《两论》的经验是极其珍贵。清代名医陈士铎称补中益气汤“为万世不删之定则。东垣一生学问，全在此方”。清代著名医家叶天土在《临床指南医案，卷三、脾胃》中说：“脾胃之论，莫详于东垣。其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备，……若用之得宜，诚效如桴鼓。”邓铁涛在2003年11月18日在香山科学会议上发言说：“李东垣谓之的‘甘温除大热’，用补药退了39-40℃的烧，我个人就实践了不少这样的病例，……这种甘温除大热的成果，到现在还是超过世界水平的。”由此可见，李东垣创立的“甘温除大热”之法，历代中医运用都有良好疗效，其评价极高，因此该法仍可指导今日之临床。
综上所述，我认为SARS是一个外感戾气，入内耗气损阴，而致的一个“内伤病”，其诊治自当遵东垣之法。当然这种观点，需要临床验证，目前临床虽不可能，但动物实验仍可做。
中医谓之的“外感病”与西医的外感病是完全不相同的两个概念，西医认为所有由外部感染而致的疾病均称为外感病。而中医的“外感病”是相对于“内伤病”而言，是以患者的临床症状辨证来区分，而不是邪从外入就可称为“外感病”。李东垣曰：“外感乃伤其形，内伤乃伤其气。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。”《内经》《刺法论篇第七十二》中谈“大疫”时，“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。对于这种传染性很强的“大疫”，《内经》认为是个“虚证”，是“天虚而人虚也”。SARS的临床症状完全证明了《内经》的论断，它是一个虚证，是一个“内伤病”。
2003年10月17日国家中医药管理局向全国医疗单位推荐新修定的《传染性非典型肺炎（SARS）中医诊疗指南》以下简称《指南》。鄙人才疏学浅，对《指南》某些新提法看不懂，特列出其中几条，供大家探讨。SARS患者湿热阻肺，气阴两虚是战斗在一线广大中医的共识。但湿从何来？《指南》认为：“肺气郁闭，气不流津，则津变为湿，湿蕴为痰”。而中医学认为：脾主运化水湿，脾虚生湿，脾失健运，湿浊内生，聚湿生痰，脾为生痰之源。影响肺则肺失宣降而喘咳，其病在肺，而其本在脾。
《指南》认为：“气阴亏虚，是肺之气阴亏虚”，根本不承认有脾气亏虚证。《中国中医药报》2003年8月18日刊登天津中医学院第一附属医院贾彦焘等9人文章《40例SARS症状观察与病机探讨》中说：“40例患者在早期就全部出现乏力、倦怠、懒言等症”。《中医杂志》2003年11期876页刊登中国中医研究院西苑医院李春生教授的文章《关于SARS的中医命名治疗建议》中说：“患者CD4淋巴细胞减少，脾淋巴结萎缩，免疫力迅速下降，则显示人体元气大伤。”无论是西医的检测数据和病理分析，还是中医的临床症状观察都证明SARS患者有脾气亏虚证。“虚则补其母”，“培土以生金”。治病求本是中医学辨证论治的一个根本原则，而《指南》从肺而治是治标不治本。
《指南》认为：“肺气郁闭，气不流津，痰瘀闭肺，损伤肺络，故表现为干咳，痰难咳出或痰中有血丝等”。而中医学认为：“肺阴亏虚，虚热内生，虚火灼肺，以致肺热叶焦，而失宣降，故干咳而痰少，或痰粘不易咯出，口燥咽干，若肺络受损，则可见痰中带血。
《指南》认为：“肺胃相关，气机失降，则出现脘腹胀满，纳差、恶心、呕吐。肺与大肠相表理，肺肠同病，可见便秘或泄泻”。《指南》还认为：“疫毒之邪耗气伤阴，肺之气阴亏虚在感邪发病初期就可出现。发病早期即可见乏力、倦怠、懒言、口干、自汗等症。”而中医学认为：脾主运化，脾气虚则化食磨谷的机能减退，故有腹胀纳差，大便溏泄。胃阴亏虚，胃之津液不足，胃失和降，故有恶心、呕吐。阴津不能上承，故口燥咽干，胃燥津伤，影响及肠，故肠道失润而大便干结。脾主四肢肌肉，脾失健运，精微不能输布，营气亏虚，气血生化不足，四肢肌肉及全身得不到营血的充养，则有倦怠乏力、气短懒言等症。
《指南》认为“部分病人终因肺之化源衰绝，出现多脏腑功能衰竭而亡”。而中医学认为：脾主运化，运化水谷精微，上输于肺，由肺脏注入心脉，再经过经脉输送全身，以营养五脏六腑，四肢百骸，以及皮毛、筋肉等各个组织器官。总之，五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微，都有赖于脾的运化作用。水谷精微是生化气血的物质基础，故称脾为气血生化之源。脾为肺之母。不知何时肺篡母位成为“化源”？
对SARS患者的内湿祛湿，《指南》提出“宣肺化湿”。中医学认为：肺主宣化，一是使水液迅速布散全身“若雾露之溉”以充养、润泽、护卫各个组织器官，二是使一部分被身体利用后的废水和剩余水份，通过呼吸、皮肤汗孔蒸发而排出体外。如肺气失宣，腠理闭塞，则出现无汗等症，其治宜宣肺。而SARS患者有自汗症状，属于肺卫气虚、肌表不固，腠理不密。运用宣肺化湿，是否不妥？
治疗SARS的关键是退热，《指南》认为：“清热解毒、透邪化浊要贯穿治疗始终”，而中医学认为：实者泻之，虚者补之，损其有余，补其不足。对虚证退热，历来是用补法，而不是清法，如阴虚发热，运用滋阴补肾的六味地黄丸，“壮水之主，以镇阳光”。对于气虚发热，用“甘温除大热”的补中益气汤，这都是千百年来临床上屡用屡效的方法。
《内经》《示从容论篇第七十六》有关论述，对SARS的中医诊疗也许有所启示，“雷公曰：于此有人，四肢懈惰，喘咳血泄，而愚诊之，以为伤肺，切脉浮大而虚，愚不敢治”，“帝曰：子所能治知，亦众多与，此病失矣……四肢懈惰，此脾精之不行也，喘咳者，是水气并阳明也。血泄者，脉急血无所行也。若夫以为伤肺者，由失于狂也。不引比类，是知不明也。”

SARS事件的余波实际上现在也没有平息，对中医来说，老革命遇到了新问题。我也一直琢磨这件事，西医在全力查找病因，虽然一开始走了弯路，但SARS死亡率不是100%就注定了一定可以用免疫抗体治疗，控制SARS只是时间问题，但传统中医至今仍在争论，对SARS仍然一头雾水。
其实，SARS根本不是中医里的任何一个证，同一个病因完全可以出现多个完全不同的证，可以是寒证也可以是热证，可以是实证也可以是虚证，视不同的身体条件、不同的病理而定，从中医的原理上看，SARS或任何一种疾病所引起的症状都是人体在试图维护内环境稳定性时的反映，不同的身体条件、不同的病理条件下，人体对同一种病因所作出的反应可能是完全不一样，传变规律也可能不一样，必须因时、因人辨证而定。

对于SARS无论是西医还是中医均未能取得良好的疗效，这是有目共睹的事实。中医如何诊治SARS存在不同观点，认识也很不统一，我认为这事关中医药的前途与命运，关系到广大人民的健康福祉的大事，国家应予重视。为此我建议：

1、由国务院出面，将全国的SARS患者的病例档案全部集中收入国家档案馆。

2、组织专门的班子，选派不同意见的专家，重新对SARS进行辨证研究，并发动全国的广大中医参加。

3、召开一个全国性的学术研讨会，学术乃天下之公器，允许各种观点的人参加，参加会议人员不论资排辈，不论是国家官员，专家教授、平民百姓，一律平等，大家摆事实，讲道理，一切按中医的理论统一认识，允许不同意见的发表，其争论是不可避免，但要以理服人，用事实说话，不能以势压人。对事不对人。

认识统一后，允许保留不同意见，好在SARS病毒还保存在实验室中，可做动物实验进行验证。

如果这方面取得了突破，对中国、对世界、对整个人类都是一个巨大的贡献，对于中医药的发展无疑是一个推动，此项工作花费不多，如能成功，其收益是无法衡量的。