第六讲：经络辨证与时间性病症

先一起来看一个病例，这个病例是个65岁的女性患者，以冠心病心绞痛收入我科。入院后经口服欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克，静滴单硝酸异山梨醇、丹参注射液等，并与口服中药瓜蒌半夏泻心汤加减方，治疗半月病情没见明显的缓解。主治就请我会诊了。病人的发病很有特点，每日上午的9～11点感到胸闷气短，心悸心慌，心胸汗出，乏力，欲大便，过了11点就什么事都没了，患者发作时候没有其他的什么不适。主管医师在病人发作的时候多次做心电图，但未捕捉到心律失常、与入院的心电图相比也未发现明显的ST段及T波的变化。视其舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

看完病人，我告诉主管医师，说停用静滴单硝酸异山梨醇，其他的口服西药、丹参注射液接着用吧。开除一个方交给他说，用这方吧，病情会很快缓解。方如下：
白参10g  生黄芪30g  白术10g  陈皮6g  当归15g  
升麻3g   柴胡5g     云苓30g  生龙骨30g（先煎）
生牡蛎30g（先煎）  炙甘草15g
大家一看就知道这是补中益气汤加减的方子，胸痹在我们的教材中很少提到用补中益气汤加减治疗的，能取得预期的疗效吗？这个问题我们暂不讨论，我想问问大家能明白我的辨证思路吗？

1.十二经脉气血流注规律与时间性病症的关系

其实，类似的情况在临床很常见，常常有这么一些病人，其发病很有时间规律性，比如说发热在每日的上午9～11点，腹泻在早上的3～5点，胸痛在下午的5～7点，每天的发病都集中在这个时候，过了这个时间段，病症就缓解了，也有些疾病呈时间性加重。对于这些疾病尚若我们不能掌握正确的诊断思路，可能只能象一些书中所说的一样，只能把它们称做“奇证”、“怪证”了。那么辨证也就难以把握要领，很多时候就无奈地做出“以药试病”的处理方法了，要不就只好从痰、瘀治疗了，为什么？“怪病多痰”、“怪病多瘀”啊。
要弄清这些疾病的诊断方法，我们有必要对相关的《内经》原文一下复习十二经脉气血流通和注入的规律。那么人体气血在十二经脉流通注入的时间规律又是如何的呢？

在《灵枢》经中，“五十营第十五”，“营气第十六”、“脉度第十七”“营卫会生第十八”，连续四篇都是专门讨论这些问题的。
《灵枢·营卫生会第十八》说：受气于谷。谷入于胃,乃传于五脏六腑,五脏六腑皆受于气。其清者为营,浊者为卫,荣行脉中,卫行脉外,…阴阳相贯,如环之无端,…卫气行于阴二十五度,行于阳二十度,分为昼夜，故气至阳而起，至阴而知。
此段讲解了营气、卫气的产生、性质和运行特点。指出了卫气“行于阴二十五度,行于阳二十度”，五十而复大会。

那么营气是怎么运行的呢？
《灵枢·营气第十六》说：黄帝曰：营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明，……与太阴合……从脾注心中；循手少阴……合手太阳……合足太阳……注足少阴……循心主脉……合手少阳……注足少阳……合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺……。

根据以上的记载，后世的医家结合临床病例的观察，将其发展为十二时辰配属十二经脉的子午流注纳支法，即营气每天循行十二经脉一周，其规律如下表：
经脉时间        时辰        现代计时
手太阴肺经        寅        3～5
手阳明大肠经        卯        5～7
足阳脉胃经        辰        7～9
足太阴脾经        巳        9～11
手少阴心经        午        11～13
手大阳小肠经        未        13～15
足太阳膀胱经        申        15～17
足少阴肾经        酉        17～19
手厥阴心包经        戍        19～21
手少阳三焦经        亥        21～23
足少阳胆经        子        23～1
足厥阴肝经        丑        1～3

至此我们就可以明白，为什么会出现时间性病症，时间性病症也非什么“奇证”、“怪证”，原来这些病都与营气的运行有关，一天有十二个时辰，营气分别运行于十二条经脉，如果某条经脉出现了问题，病证就会在这个时候发作或加重，这就是为什么12个时辰的病证在临床上都能见到，并且发作的时间长短也是2小时（1个时辰）了。

回过头来，我们在看看前面的病案，按照十二经脉气血流注时间规律分析，患者发病在7～9点当属足太阴脾，结合气短、乏力、欲大便，脉沉细，就考虑脾气亏虚了，清气有下陷之势。《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……属脾，络胃……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”脾清有下陷之势，不能循经上升以养心脉，故出现胸闷、心悸心慌。方用补中益气汤益气升阳，加生龙骨、生牡蛎宁心安神，以黄芪配云苓益气敛心汗，药中病机，其效也就在预料之中了，病人服方一剂，症状就明显减轻，胸汗止，五剂而诸症消失。

这子午流注纳子法虽说是针灸学家应用的较多，对临床辨证取穴有重要指导意义，但就非针灸专业的以药物治病的内、外、妇、儿科医师来说，熟练地掌握其基本理论，对正确的分析判定病位进行准确地辨证施治也是不可缺少的重要知识。

[ 本帖最后由 毛以林 于 2008-1-20 11:59 编辑 ]

临床应用四时有别周期运动变化规律之实例。