《温病条辨》湿病治法述要
清代名医吴塘(鞠通) 是温病学说的集大成者, 其所著《温病条辨》首倡三焦辨证, 除了系统整理前人湿病治疗精华之外, 对湿温病的生理病理,临床表现及治疗方法论述颇详, 拜读之余, 感触甚多, 其温病理论不仅包括湿温症而且也包含许多内伤杂病的理论与实践在内。今不揣浅陋, 择其要而略述于后。
1 湿邪特性与生理病理 湿邪致病有内外两途, 在外者与水同类, 吴氏谓:“在天之阳时为雨露, 阴时为霜雪, 在山为泉, 在川为水, 包含土中者为湿”《条辨, 下焦》, 感受雾露或淋雨, 久处湿地,水湿作业, 皆可得之; 在内者多责之脾, 姿食生冷肥甘, 久坐少动, 水谷不在精微反停成湿。湿邪侵犯人体, 在上焦与肺合, 肺属太阴, 亦主湿土之气,犹如天之雾露氤氲不散, 弥漫上焦清旷之区; 在中焦与脾合, 脾为湿土之脏又为运湿之枢, 故“湿土之气同类相似, 湿热之邪, 始虽外受, 终归脾胃”。《医门棒喝》。在下焦与肾合, 湿为水之质, 肾为水之脏, 水善下流, 湿性重浊, 终必及胃。外湿发病,长夏为多, 长夏暑湿当令, 犹如雨后之酷阳, 地湿上蒸, 天暑下迫, 发为熏蒸弥漫之势。内湿发病, 多见于形胖, 阳衰之人, 概因中阳衰微, 唯水不化气,聚而成湿故也。湿邪致病的病理演变, 一则取决于感邪轻重,受邪部位及发病季节, 二则取决于脏腑强弱, 气血盛衰。由于脾主运化水湿, 其性喜燥恶湿, 故湿邪抑遏脾阳的倾向最为明显, 脾阳一伤, 水反无制,更易迁延不愈或泛滥成灾。水性下流, 湿邪伤下的倾向也相当明显, 吴氏谓:“下焦乃少阴癸水, 湿之质即水也, 焉得不与肾水相合??湿流下焦, 邪水旺一分, 正水反亏一分, 正愈亏而邪愈旺, 不可为矣”《条辨下焦》。湿邪伤下, 可以由中及下, 吴氏所谓“湿邪久羁, 脾阳消乏, 肾阳亦惫者" 即指此而言; 亦可直中下焦, 如“暴感寒湿成疝, 寒热往来”此为猝感寒湿邪客肝经;“湿久不治”, 伏足少阴,舌白身痛, 足跗浮肿" , 此为邪客胃经。水湿为病,与自然界息息相关, 大地之湿, 阴郁既久则发霉长苔, 腐气四散; 人体之湿, 郁遏阳气, 在上犹如大雾蔽日, 昏蒙不清, 在中犹如水沃土, 禾苗不长, 在下犹如阴沟之秽浊污垢。吴氏同时认识到湿邪兼挟致病的特点, 湿与寒合, 但为阴邪, 最易伤阳; 湿与风合, 变化多端,最易流串四肢经络; 湿与热合, 缠绵氤氲, 胶痛难解; 湿与暑合, 独见于夏令, 又有寒化热化之分。
2 湿邪致病的症候特点 湿邪致病, 以脾胃为中心, 弥上转下, 所以其证候可归纳为三组: (1)脾胃症候, 湿邪侵犯中焦,“有伤脾阳, 有伤脾阴,有伤胃阳, 有伤胃阴, 有两伤脾胃, 伤脾胃之阳者十常八九, 伤脾胃之阴者十居一二”,《条辨, 中焦》。损伤脾阳, 则中满腹胀饥不欲食或口腻不饥,洞泄腹痛, 脾主四肢故见四肢乍冷; 损伤胃阳, 则呕逆不食, 胸膈胀痛; 伤脾阴则大便坚结, 伤胃阴则口渴不饥; 两伤脾胃, 升降失常, 则头重如裹, 耳聋目瞑不欲言。如身体中阳亏虚, 夏日贪凉饮冷,寒湿直走中道表现" 眩晕欲绝, 腹中绞痛, 脉沉紧而迟, 甚则伏, 欲吐不得吐, 欲利不得利, 甚则转筋, 四肢欲厥"等危重症侯。湿阻脾阳, 化源不足,可见头晕, 少气, 倦怠, 纳呆, 面萎黄, 眼花, 心悸。湿热侵淫筋脉气血运行受阻, 可见筋脉萎弱不用,肢体困重, 麻木肿胀, 甚则肌肉消瘦, 麻痹不举, 萎废不用。湿热蕴结, 肝胆疏泄不利, 可见黄疸, 泛恶欲呕, 心烦; 湿热夹杂食滞, 发为痢疾, 症见腹中拘急胀痛, 自利不爽, 滞下红赤, 小便短赤。
(2) 心肺症侯: 湿邪犯表, 遏阳阻气, 症见头痛头重, 身重头痛, 恶寒酸楚, 昏蒙不清, 或身热不扬, 或午后身热。湿郁胸中气机不畅, 可见胸闷气憋; 湿阻经络毛窍, 可以酿成白 ; 湿阻阳气, 酿成饮证, 可见咳嗽喘息胸胁支满, 口唾清涎, 不欲饮, 甚则咳逆倚息不得卧。湿热之邪, 酿成痰浊, 蒙蔽心包, 可见神识时清时寐, 意识朦胧, 甚则神昏谵语, 昏愦不语。心主言, 湿热内郁则阳光不治, 故见神倦不语, 甚则言謇语重。
(3) 肝肾症候: 寒湿客于肝经, 发为寒疝, 症见寒热往来, 胁下偏痛发热, 胁肋少腹或脐旁掣痛,下引睾丸, 重则痛不可忍, 吴氏谓:“此邪居厥阴,表里俱急”。湿邪留滞筋脉, 或兼风并寒为病, 可见关节疼痛, 沉重不举, 步履唯艰。湿热并风侵淫筋脉或湿热内蕴, 引动肝风, 可见四肢牵引拘急, 项背强急, 甚则角弓反张。湿热侵入下焦血分, 热盛动血, 阳络伤则血上溢, 发为吐血, 阴络伤则血下溢, 发为便血, 溺血。湿伤阳气, 督脉失温, 可见背部发凉, 腰背酸痛。湿注下焦, 可见小腹胀痛, 小便不利, 尿频尿急, 滴沥刺痛, 湿热伤络, 可见小便带血, 疼痛难忍。湿热下注大肠可见便溏不爽, 泻下污浊, 肛灼气秽。
(4) 脉舌特点: 湿邪遏阳阻气, 故多见濡脉, 缓脉, 如挟热可见濡数。湿久成疾或邪盛不衰时可见滑脉; 湿滞肝经可见弦细, 肾阳疲惫可见沉弱, 正气衰微时可见散微, 故薛氏有言:“湿热之症, 脉无空体, 或洪或缓, 或伏或细, 各随症见, 不拘一格”。舌苔是观察湿邪的重要指标, 典型舌苔为白腻, 根据舌苔厚薄, 测知邪势深浅与轻重, 在病程中根据舌苔变化判断邪势消长。如湿之化热多见黄腻, 舌苔灰滑多为寒湿, 舌苔白厚腐浊多示阳明寒湿, 舌苔白厚而干燥少津多为化燥伤阴; 湿温后期, 亦可见花剥苔, 或光亮如镜之无舌苔, 多示胃阴耗竭。
3 湿病治疗 (1) 上焦湿病治法: 吴氏谓:“治上焦如羽, 非轻不举”, 如湿犯肌表者宜轻宜散, 使湿化腠开, 代表方为三仁汤。如上焦阳气郁而见哕者, 治宜清宣肺痹, 方用宣痹汤(枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉) ; 如湿聚为饮, 治宜轻宣肺气的千金苇茎汤加杏仁、滑石; 如系寒湿犯表,治宜温经通阳化湿, 方用桂枝姜附汤; 如湿阻肺窍, 咽喉疼痛者, 用辛凉微苦的银翘马勃散(银花、连翘、牛蒡子、射干、马勃)。湿温邪陷心包, 可用清宫汤(犀角尖、玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、莲心、麦冬) 去莲心、麦冬、加银花, 赤小豆皮, 煎送至宝丹或紫雪丹, 药在解毒化浊, 清心开窍。
(2) 中焦湿病治法: 寒湿困脾, 治以苦燥温通之半苓汤(半夏、茯苓、厚朴、通草、川连) , 寒湿内阻, 膀胱气化不利, 治以苦温燥湿合清渗利湿的四苓加厚朴秦皮汤; 如脾阳郁而不达见四肢乍冷, 自利目黄, 甚则神倦不语, 舌强言謇者, 用四苓加木瓜厚朴草果汤; 如寒湿困脾, 湿滞痞结, 则应温通开痞为主, 方用草果茵陈汤(草果、茵陈、茯苓皮、厚朴、广皮、猪苓、大腹皮、泽泻) ; 如面目俱黄, 四肢常厥者, 则应温经回阳化湿, 方用茵陈四逆汤。吴氏所谓:“茵陈生新, 生发阳气之机最速”,《条辨, 中焦》。如太阴寒湿, 浊阴凝聚, 兼及少阴厥阴,出现不不寐, 大便窒塞, 腹痛肢冷者, 治以寒热并用通阳驱阴的椒附白通汤(生附子、川椒、干姜、葱白、猪胆汁)。如寒湿在胃, 用附子理中汤去甘草
加厚朴, 广皮, 寒湿伤及脾胃两阳, 治以温通阳气,兼运脾胃, 方用苓姜术桂汤; 如风暑寒湿杂感, 治宜宣气化湿, 疏风祛寒, 方用杏仁薏仁汤(杏仁、薏米、桂枝、生姜、厚朴、半夏、防已、白蒺藜) ; 如寒湿两伤脾胃, 倾刻之间发为霍乱, 此时应辨寒湿之多寡, 湿多者给五苓散, 寒多者给理中汤, 寒甚厥逆者给四逆汤, 兼转筋者用五苓散加防已桂枝薏仁主之, 扶土抑木, 利肝舒筋; 如系感受秽浊之气发为干霍乱者, 用蜀椒救中汤(蜀椒、干姜、厚朴、槟榔、广陈皮) , 急驱浊阴, 拯救中阳。湿热侵犯中焦临症最为多见, 如湿热直走中道, 不饥不食, 机窍不灵, 用辛开苦降芳化的三香汤(栝蒌皮、桔梗、黑山栀、枳壳、郁金、香豉、降香) , 此方出自叶案, 组方清空灵活, 很为吴氏推崇。如湿热弥漫三焦, 小便不通, 神识昏蒙, 宜先用安宫牛黄丸开窍醒神, 再用茯苓皮汤分消湿浊。湿热气壅为哕, 治以苦辛通降的新制橘皮竹茹汤。如由于中阳之虚, 湿热由上焦内陷中焦, 以人参泻心汤(人参、白芍、干姜、黄连、黄芩、枳实) 护阳敛阴,苦辛降泄。湿热内外合邪, 治疗最为棘手, 吴氏谓:“脉缓身痛, 舌淡黄而滑, 渴不多饮或竟不渴, 汗出热解, 继而复热, 内不能用水谷之湿, 外复感时令不湿, 发表攻里, 两不可施, 误认伤寒, 必转坏症,徒清热则湿不退, 徒祛湿则热愈炽, 黄芩滑石汤主之”《条辨中焦》。黄芩滑石汤用黄芩苦寒泄热于中, 滑石甘寒导热于下, 蔻仁化湿, 茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草利湿, 如此严谨配方, 可谓吴氏一绝。湿郁经脉, 发为白 者, 吴氏认为属“内外合邪, 纯辛去表, 纯苦清热, 皆在所忌”, 而应投以辛凉淡泄的薏苡竹叶散(薏苡、竹叶、滑石、白蔻仁、连翘、茯苓、白通草)。湿热留滞经脉的痹症, 宜用宣痹汤(防已, 杏仁, 滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半下、晚蚕砂、赤小豆皮)。此与上焦宣痹汤名同而实异, 彼则轻宣肺痹以治哕, 此则辛通经络以治痹; 暑湿痹症, 用加减木防已汤。湿热阻于三焦, 升降失司者,吴氏创五加减正气散, 五方均有藿香, 厚朴、茯苓、陈皮, 芳香化湿、疏利中焦, 但加减正气散兼有肺气不利, 食滞胃脘, 故加大腹皮、杏仁、茵陈, 六曲麦芽以宣肺化滞, 二方加减正气散为兼有湿郁经络, 故加防已、薏苡仁、豆卷、通草宣通经络, 三加减正气散为肺气不宣, 湿郁化热; 四加减正气散为邪阻气分, 脾湿为主; 五加减正气散为脾胃俱伤,
吴氏均有精辟论述及方药变通。
(3) 下焦湿病治法: 吴氏谓:“湿久不治, 伏足少阴, 舌白身痛, 足跗浮肿, 鹿附汤主之”《条辨, 下焦》。鹿附汤(鹿茸、附子、草果、菟丝子、茯苓) 为温肾壮阳, 治疗寒湿伤肾的基本方; 如寒湿内侵, 脾肾俱伤, 可用安肾汤(鹿茸, 胡芦巴, 补骨脂, 韭子、大茴香, 附子、茅术、茯苓、菟丝子) 脾肾双补, 釜底增薪。湿伤小肠血络, 先便后血者, 可用黄土汤温中止血。寒湿客于肝经, 气血运行不畅, 如寒湿较甚者治以椒桂汤(川椒、桂枝、高良姜、柴胡、小茴香、广陈皮、吴茱萸、青皮) , 气滞较重者, 用天台乌药散(台乌、木香、茴香、高良姜、青皮、川楝子、巴豆、槟榔) ; 如邪居厥阴, 表里俱急之寒疝, 可用大黄附子细辛汤。中焦湿热不解, 弥漫三焦, 神昏窍阻, 小腹硬满, 大便不下者, 三承气汤非所宜, 吴氏自制宣清导浊汤(寒水石, 皂荚子, 晚蚕砂, 猪苓,茯苓) 尤其是晚蚕砂一味, 吴氏谓其“得蚕之纯清,虽走浊道而清气独全, 即能下走小腹之浊部, 又能化浊湿使之归清, 用晚者, 取其生化最速也。"《条辨, 下焦》。湿热下流, 湿凝气阻, 二便不通者, 用半硫丸(半夏, 硫黄) 温阳通便。如湿浊留之肠胃, 脾肾之阳俱衰, 气闭肛门坠痛, 宜用术附汤(生茅术、人参、厚朴、生附子、炮姜、广陈皮) 温阳润燥, 阳通湿去则痛止矣。
总览《条辨》一书, 共有条文246 条, 而论述湿病的条文达100 条之多, 其中不少方剂至今久用不衰, 但也有一些内容被埋藏, 其中鲜为人知, 笔者于学习之余, 摘其要而归纳成文, 旨在对同道有所裨益。
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