试论隐性感染的中医学意义
摘要：许多感染性和传染性疾病是以隐性感染为主，很难用传统中医的四诊予以发现并进行处治。从隐性感染的临床意义、中医学表述以及中医治疗等方面进行论述。提出隐性感染的病因属于中国“隐毒”范畴；未病先防，既病防变，把握先机，药先于病，阻止传变，截断移行，攻伐邪气、扶助正气是隐性感染治疗的原则。祛邪要在排、透、解；扶正重在养、护、托以及宏观调理与微观辨治相结合应该是治疗隐性感染的较好方法。
主题词：感染 中医学
感染的绝大部分在临床上无法观察到。许多传染病是以隐性感染为主，如结核、流脑、脊髓灰质炎等。据近年全世界资料分析，确认为艾滋病病例者，仅仅是感染艾滋病病毒(HIV)者的一小部分，乙型肝炎亦如此。由于隐性感染必须借助实验室方法才能被发现，因此临床最易被忽视的是各种隐匿性感染。而长期感染往往是慢性肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾盂肾炎等持续不愈的重要原因。绝大多数无明显症状和体征的乙型肝炎病毒携带者(ASC)，并不是真正的健康者。大量临床资料包括肝活检证明，ASC均有不同程度的病变，随时间长短而分别表现为各型肝炎、肝硬化或肝癌。传统中医辩证，源于四诊收集的资料作出，而许多感染性疾病，虽经现代医学检查结果阳性，或当其病情处于潜伏期、迁延期、缓解期时，患者的临床症状往往很少，根本无任何临床症状。由于无症可辨，治疗时常令医者无所适从。那么，中医该如何面对隐性感染呢？本文拟作初步探讨。
1、隐性感染的临床意义
病原体在一定条件下侵入机体，与机体相互作用，引起明显或不明显的病理反应称为感染(Infection)。当机体有较强的免疫力，或入侵的病原体数量不多，毒力较弱时，感染对人体的损害较轻，不出现明显的临床症状，称为隐性感染(Inapparent Infection)。隐性感染普遍存在，可以单独出现，也可以是传染的一个阶段。许多感染性疾病、传染病在潜伏期、前驱期、恢复期阶段，可能无明显症状，或症状不典型，但其中不少存在着感染病灶，也具备传染性。有的隐性感染者，或传染痊愈后，病原体仍在体内继续存在，形成病原体携带状态，常成为传染病流行的重要传染源。有的成为传染病自身反复发作的因素，如现代医学的乙肝、艾滋病、结核；中医学的休息痢、劳淋等等。
许多隐性感染对患者本身的影响可能会很大，风疹常为隐性感染，多数为亚临床型，可对怀孕早期胎儿造成危害，其致畸形或流产率非常高。手、足、口病的病因为病毒感染，患者本身呈隐性感染的带毒状态，除了是重要的传染源外，尚可随机体状态反复发作。乙型肝炎患者的HBV病毒、艾滋病患者的HIV病毒等，其病毒基因还可以整合到宿主的细胞DNA中，从而与宿主长期共存，对病人的生理、心理造成极大的影响。
隐性感染可以在机体免疫力下降，或病原体变异等情况下转变为显性感染，从而出现临床症状，甚至导致病情恶化，如人类巨细胞病毒(HCMV)在人群中感染极广，大多数呈隐性感染，在免疫功能低下时常可被激发。机会致病型寄生虫－－肺孢子虫多为隐性感染，当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态的肺孢子虫才开始进行大量繁殖，引起肺孢子虫性肺炎(CPC)。
隐性感染可以借助实验室方法发现，从而指导治疗。
2、隐性感染的中医学表述
由于隐性感染很难用传统中医的四诊予以发现，加之隐性感染的危害性、隐蔽性、顽固性和变化性，使得中医学在面对隐性感染时，往往视其为“平人”或束手无策。《杨氏提纲》说：“医之难，不难于治病，而难于知病”。“既不知病，必不能治病”。而治病之要，又在审证(病)求因。《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”对许多感染性疾病，尤其是传染病的隐性感染，中医学界从古至今探索不断。
2.1 古代对隐性感染的认识 隐性感染最重要的两个特征就是感染和无明显症状。对感染性疾病，古人在推求其发病之因和发病之机时提出了“邪气”学说和“未病”学说。
2.1.1 “邪气”学说 《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诠》说：“大病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生、皆邪气也”。《素问.刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；“正气存内，邪不可干，避其毒气。”说明这些“外邪”、“疫气”、“毒气”是多种感染或传染性疾病的重要病因，而“外受”、“染易”又是其侵袭方式，人体的“正气”可以抗御这些“邪气”的侵犯，同时强调对具有强烈传染性的一类“毒气”应该避免接触。
“伏邪”是温病的重要发病因素之一。王叔和认为：中而即病者曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。喻嘉言认为：冬伤于寒，伏在肌肤，冬不藏精，伏于骨髓。雷少逸认为：邪气因体质因素不同而藏于不同部位。诚如《灵枢·百病始生》所言：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明“至虚之地，乃是受邪之处”。且邪伏部位与感邪性质亦有一定关系，如寒邪藏于少阴，暑湿伏于少阳。而伏邪外发，可为时邪引动，或因饥饱劳碌，房事不慎，忧思气怒，正气被伤，而邪气始得张溢。
2.1.2 “未病”学说 辩证论治是以证为基础，四诊获得的证具有客观的临床指征，是“已病”的征像。唐·孙思邈在《千金要方》中将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次。而仲景尚遗“劳复”、“食复”之训；叶桂还有“炉烟虽息，灰中有火”之戒。此虽“复病”、“余病”之名，却为“欲病”、“未病”之实也，隐性感染往往得其根源之一。隐性感染存在着潜在的病理信息而无症、征表现，用常规诊法实难发现，因而古人采取了“见微知著”，寻找疾病发生发展规律的办法。通过脏腑之间的生克乘侮，经脉气血的流注顺接，邪正之间的消长制化，再“防微杜渐”，采取“未病先防”、“既病防变”的措施。《素问·刺热篇》：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”从而做到“先安未受邪之地”。“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前。”
2.2 近代对隐性感染的再认识 通过大量的临床实践或实验观察，再上升为理论研究，得出了一些有关隐性感染的中医认识。
2.2.1 伏毒有菌说 《医学衷中参西录》：“毒气之传染有菌，其重者即时成病，即冬令伤寒也，其轻者，微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热。”又说：“霍乱之证，其毒入三焦，其人中气充盛，无隙可乘，犹伏而不动，有时或饮食过量，或因寒凉伤其脾胃，将有吐泻之势，毒即乘虚内袭，盘踞胃肠，上下不通，遂挥霍撩乱，而吐泻交作矣。”
近年来，随着医学诊断技术的发展，许多隐性感染疾病得到确诊，同时发现许多隐性感染常伴随着感染灶的病理改变。
2.2.2 微观取证说 一些学者认为：传统的辩证思维模式已无法适应当今临床需要，现代中医的辨病论治亦非与西医病理改变的简单对应，而是根据其疾病病理状态，汲取现代科技手段，依据中医理论的基本原理，辨识其本质，从而探索出符合中医理论的新的诊疗思维模式，是对中医辩证论治理论体系的丰富和发展。可以通过现代医学技术对疾病作出诊断，尤其是一些感染性疾病，找出致病微生物，探讨中医治疗规律。仝氏将SARS（传染性非典，即严重急性呼吸综合征）命名为“肺疫毒”，认为病因是一种嗜肺疫毒。黄氏等认为急性白血病复发的根本原因之一，就是体内有微小残留病变的存在，这些残留体内之白血病细胞可以认为是邪毒的存留，这也是中医温病学所要解决的问题之一。自1983年Warren和Mashall发现并成功培养幽门螺杆菌（HP）以及提示其与胃、十二指肠疾病的关系以来，HP感染与慢性胃病的关系已引起中医界的重视。
2.3“隐毒”病因及其临床求证 隐性感染的病原体可以用中医“隐毒”来命名。隐者，隐伏、隐匿之谓也。“毒，邪气蕴结不解之谓”（清·尤在泾）。“病久不解，可蕴结成毒”（清·喻嘉言）。“隐毒”是潜伏于机体某处的一类邪气。具有暗行潜移于经隧脏腑之间；或喜归某处，与正气胶着，隐露不定；或暗损正气，俟机暴发；或染易他人；或传播子代的特点。
温病学中的“伏邪”，乃感邪后逾时而发，发病时具有温热之性，叶天士称之为“伏热”，雷少逸言其为“伏毒”，应该属于隐毒之一。而现今之感染病、传染病，或感而即发，或感而后发，或逾时而发，或感邪之后，隐而不发，或俟机而发，或今生不发，传播子代而发，不一而论。隐伏不发中又有多种变数，或邪气转化（病原体变异）；或暗损正气（微观病理改变）；或激励正气，正气抗而解之（产生免疫反应而清除）。近时之“隐症”一说，乃“未病”、“欲病”之实。“未病”可见于临床各科，因于“隐毒”者不少。对某些潜伏隐袭疾病而言，毒邪更是导致病症暴发、凸显的直接原因。而隐毒更易被人们所忽视。隐毒之见于传染病的潜伏期者并不少见，如艾滋病毒(HIV)感染引起的免疫缺陷综合征(AIDS)，其潜伏期由数月至半年，最长可达10年之久。亦有终生不发病的HIV携带者。与乙肝病毒携带者(ASC)一样，都可以通过母婴垂直传播或父亲精子传播给下一代。其实，许多传染病都具有垂直传播的特点，传统中医称之为“天受”、“胎毒”，其中不少源自于隐毒。4c]b.
隐毒在临床主要通过病史、临床表现及实验室检查等确定。其中，临床表现主要是指某种隐毒在致病过程中，由“未病”、“欲病”到“已病”时出现的临床症状和体征。据此确定隐毒的性质，以便为中医的治病奠定基础。如：从流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS－COV PCR检测阳性并排除其它表现类似的疾病来做出SARS（传染性非典）的诊断。因此，预见于微，辨识其病，寻求隐毒的关键又在于借用现代科学检测技术，从微观上加以分析，再结合中医理论进行综合辩证，从而提高诊断的预见性，以便截断其发展之路，遏制其病情进展，使正胜邪退，疾病向愈或减少复发。
隐性感染的中医治疗探求
《千金要方》说：“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病”。隐性感染可见于病症症状出现之前的潜病状态，或疾病症状极轻微的病前状态，或疾病发作前后的缓解期以及症状消失后的余病期，或成为无任何症状的“健康”携带者。隐毒在体内可以在脏腑经隧之间暗行潜移，如乙肝病毒除了嗜肝之外尚具有泛嗜性，可以侵袭多个器官组织。因此，未病先防，既病防变，把握先机，药先于病，阻止传变，截断移行，用药攻伐邪气，扶助正气，是隐性感染的治疗原则。祛邪之法，排之、透之、解之，使其隐毒量不断减少；扶正之道，养之、护之、托之，使正气，尤其是抗御该种隐毒的正气旺而胜邪，从而达到扶正祛邪的目的。
3.1邪潜隐伏，祛邪为要，重在排、透、解
毒邪在身，务必及早清除。吴又可说：“逐邪为第一要义”。大凡邪气致病，无论有虚无虚，祛邪一法不能忽视，即使用补，也不可废去祛邪，方能邪去正安。
排毒法：以汗吐下利之法使隐毒从官窍排出体外。《读书笔记》说：“凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”应针对隐毒的特点，所居部位，就近引导，给毒以出路，此因势利导之法。排毒之中，重在通泻六腑，因为浊气之外泄，必赖六腑连接始能沟通内外。吾师张氏寓泻六腑于补五脏之中，在补某脏的同时，通泻与其相表里的腑，意在泻脏中浊阴毒邪。泻六腑又以通五脏为要，《瘟疫论》说：“得大承一行，所谓一窍通，诸窍皆通，大关通而百关尽通也。向之所郁于肠胃之邪，由此而下，肠胃既舒，在膜原设有所传不尽之余邪，方能到胃，乘势而下也。”
透泄法：于经络、通道（脏腑管道，三焦通道等）某处，使留邪与机体分离，使闭塞之道路开达，隐毒外从官窍而出，豁然而解。透法能增强排毒作用。透者，外泄通畅也。可选质轻味辛的药物，或藤类药品，或虫类药，意在流畅气血津液，疏达经络脉道，使隐毒由深出浅，外透而解。叶天士“战汗透邪”、“透热转气”、“辛开苦泄”皆属此类。雷少逸“连翘之性升浮，竹叶生于枝上，淡豆豉之宣解，绿豆衣之轻清，皆透药也。”其选药思路可资借鉴。
解毒法：即中和抗毒之法。寒者热之，热者寒之，温者清之，火毒者败之之类。犹如现代医学中和毒素，抗原抗体反应之类。解毒并非就是抗感染和清热解毒。解毒法具有化解、转化毒邪的作用。可依据其兼夹邪气（痰、湿、浊、瘀等）或从化特性（火、热、寒）而选用恰当的药物，使毒少依附，易于分解。也可根据中药归经理论，选择与相关脏器有较好亲和力的中药，使抗毒药物和相关因子能够直达病所，发挥抗毒作用。同时，充分利用现代中药药理学的研究成果，选取对某种隐毒有直接作用的药物组合于方中，使疗效得到进一步提高。
3.2 邪潜正伤，扶正是本，务必养、护、托
隐毒能长久隐伏，与机体正虚有一定关系，因为“久病必虚”，“虚处留邪”。故扶正治虚，提高肌体抗病能力，调整免疫功能当贯穿于治疗隐毒的全过程。扶正并非就是补，除补养之外，还有调护、助托，其目的均在于正胜邪怯。
补养法：阴阳气血是机体抗毒的物质基础和原动力，阴阳气血亏虚，则机体抵抗毒邪之力随之减弱。脏腑经脉又为阴阳气血生成的场所，不同的隐毒与不同的脏腑有不同的亲和力，如具有湿性特点之隐毒，偏聚于脾胃、下焦、膜原等，易损阳气，因而调治补养相应的脏腑及其阴阳气血十分必要。许多补益药具有良好的调节和提高人体免疫力的优势，能提高T4/T8比值，改善患者存在的不同程序的正虚之象。补益药的选取必须以中医理论依据为主，结合现代中药药理学研究结果，再参照体质学说、久病及肾学说、培补后天学说等，合理的选药组方。
调护法：脏腑、经脉气机气化传承顺接有序，升降出入有常，方能保障阴阳气血化生不绝，运行不息，从而提供抗毒之本。当受到外邪、情欲、饮食、药物以及环境干扰时，都可改变或削弱脏腑经脉、阴阳气血，其改变可能是潜在的或显现症候。某些改变可能会对已经存在的隐毒产生影响，或诱发其致病，或激励正气，使其最后被正气清除。因此，扶弱抑强，调畅气血，平调阴阳，安护未受邪之地，使正气健旺而不受邪，并能有力地抗邪，促进相应脏腑气机通利，经络顺畅，痰除瘀化，以利于隐毒顺路外出，是调护的宗旨。
助托法：某些正气可以托透某些邪气外出，使用相关药物促进相关作用，在隐毒的治疗中有积极意义。如健脾除湿药可助正气，使与湿性有关的隐毒外出；祛风药亦有类似之功（风能胜湿），同时又能使与风性有关的隐毒外出，可分别用于脾胃、肝胆潜伏隐毒的治疗。现代医学使用免疫增进剂、抗体诱导剂治疗因免疫耐受引起的某些病原体长期慢性携带即是助托法的运用。脏腑五学生克制化有度，阴阳气血流注时序有别，隐毒亦可随季节时令起伏或转化，袭扰正气或发作疾病。因而有必要视隐毒特性，邪正交争的时序特点，顺应人体生理、病理趋势选择给药周期、给药频率，进行趋势给药，以使药力作用于疾病所在部位。适时下药，药借经气之旺，经得药力之助，从而激励正气，鼓动隐毒外出。
3.3 宏观调理，微观辨治，寻求常、变、达
宏观调理，即在中医整体辩证观的指导下，采取多元思维结构的方式，以系统反映隐毒致病的复杂全貌，从邪毒的侵染、隐伏、袭扰、致病着手，建立与之相适应的治疗方案。微观辨治，即在现代医学解剖生理病理观基础上，利用最新诊断技术，将检测结果用于指导中药药理研究成果的应用，以用合理运用中医理论分析探求这些微观变化的机理，再拟出相对合理的中医治疗方案。对隐毒的治疗，可以融微观辨治于宏观调理之中，以期收到预期效果。在运用时，应以中医理论观念为常，便于分析问题，指导临床；以现代医学技术手段为变，有利于探求玄冥幽微之奥，与时俱进，切合临床；以中西医切合点的合理性、透彻性为达，来对隐毒作出正确的认识，合理有效的处治。近年来开展的专病专方专药研究，对某些病原体有特殊功效，如HP感染的中医药治疗。有针对性的中药药性与药理药效结合用药的研究，既顾及中医的病因病机，又兼顾西医的病理生化，科研成果不断，部分地解决了某些隐毒的治疗问题，如苦参治疗乙肝。选用能够直接消除致病因素的药物，如大蒜、夏枯草治疗结核；大青叶、金银花治某些病毒感染等。
总之，隐毒伏于至虚之处，多属于局部病变，但其来源可能因于整体的失衡。只要医者掌握好整体调整与局部性、特异性治疗的关系，对隐毒进行整体调理基础上的局部特异性治疗，就可以收到较好的治疗效果。
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