[讨论] 外邪与病原体

病因学：近代西医对于感染病的病因认识很明确，就是病原体，自然环境与社会环境是病因的相关因素。中医认为外感热病的病因是外邪，即六淫，风、寒、暑、湿、燥、火。我们来探讨病原体与外邪六淫的关系。

中医学的理论体系和实践经验，究竟是怎样形成和发展的？中医书上固有的提法是：“候之所始，道之所生”。“候”是表现于外的各种现象，“道”是规律和法则。《内经•五运行大论》谓：“夫候之所始，道之所生。”意思是：根据事物的外在表现，可以总结出事物变化的固有规律。中医学对自然变化和人体生理、疾病规律的总结认识，基本上是通过对有关各种客观现象的观察、经过推导、总结而来，因此，中医学十分强调“候”、认为“道”源于“候”，因而，“候”也就是中医学理论体系形成和发展的基础。中医学中所谓的“候”，一般可分为“气候”、“物候”、“病候”三个方面。所谓“气候”指日月星辰的运行与风、火、湿、燥、寒等气候变化的客观表现；“物候”，指自然界中各种物质，主要指各种生物（动物、植物）的生长、变化、收藏等客观表现；“病候”，指人体疾病过程中的各种临床表现。

根据“候之所始，道之所生”的理论，中医对外感热病特别是对温病病因的认识是按照“审证求因”思维方式进行的。当把所有疾病作为一个系统、作为一个整体研究时，其中有一大类疾病具有发热及一系列热性的证候，《内经》规定“凡热病者，皆伤寒之类也”，这是广义的伤寒，包括温病在内。伤寒与温病是具有内在联系的两大学派，我们不讨论两大学派之间的关系，单就病因来说，中医认为伤寒的病因是寒邪，温病的病因是温邪。中医还认为：六淫皆能化火，所以无论寒邪还是温邪都能引起发热这一类热性疾病。温病与伤寒的区别首先起源于治疗上的差异，因为在《伤寒论》之前，经过千百年的实践证明，治疗伤寒的方法对于一大类热性疾病不适宜，造成病情加重或死亡。这一点在《伤寒论》中已经明确了；张仲景之后的医家又经过千百年的医疗实践创造出许多新的方剂，治疗这些疾病取得了巨大成功，才把这一大类热性疾病分离出来称为温病，以示与伤寒的区别，在此基础上创立了温病学说。所以中医理论的创立是以临床实践为基础，首先观察到许多证候用原有的治疗方法无效，同时有治疗方法的创新，而后才有一大群证候被分离出来，最后才有理论的创立。理论创立之后，再用于指导医疗实践，在实践中发展完善原有的理论。中医的病因、病机乃至藏象学说中的象、态等，都是以证候为基础，反向推论出来的。这种思维方法在西医也是普遍使用的，如SARS第一次出现的时候，西医并没有认识其病原体，首先认识到的是一组有别于其他疾病的临床表现：类似于非典型肺炎，但是具有非常强的传染性。在SARS之前非典型肺炎多为散发，不具有传染性，因此推论SARS为一种新的传染病，其病原体（病因）至今还不能完全确定。从疾病的诊断思维过程来看，医生第一次接触病人看到的，追求的，想要知道的不是病原体，而是病人的所有临床表现及疾病发生的过程、诱因，得出第一印象之后，推论其病理状态及可能的病因，根据病人所处的病理状态及可能的病因给予治疗，必要时才进行病原体（病因）诊断。“审证求因”是中、西医共同遵循的思维方式，只是中医始终停留在推论的水平上，而西医则是用实验的方法找到了病原体。西医以病原体作为参考系，在动物身上复制出该病原体引起的疾病，观察其临床表现并与人的临床表现相比对，并经过病理生理学、病理形态学研究，最终得出病因、病理机制、病理变化、临床表现及治疗的系统理论。从理论体系发生的过程，可以看出中西医理论体系的联系与差别。无论从理论体系发生的过程，还是疾病诊断的思维过程，都是以临床表现为依据，经过“审证求因”的反向推论的过程，得出有关病因、病理机制的假设。它们的区别是理论框架不同。由于理论框架不同，对于临床表现的取舍也不同，既就是临床表现取舍相同，由于理论框架不同，得出的病因、病机也不同。

温病从伤寒分离出来之后，温病的病因也是按照“审证求因”的思维方式以及“人与天地相适应”的理论框架推导出来的。因为温病与伤寒都是研究发热这一大类疾病的，二者的临床表现与治疗存在着很大差异，因此推论其病因也一定不同。伤寒的病因是寒邪，那么温病的病因就是温邪。温病的发病有明显的季节性：春季多风，因此在春季发病的多数为风温，其病因是风热病邪；夏季酷热，夏季容易发生暑温，其病因是暑热病邪；长夏多雨潮湿，多发湿温，其病邪是湿热病邪；秋季干燥，易患秋燥，病因是燥热病邪。温病讨论冬季发生的疾病比较少，因为冬季发病其病因是寒邪，疾病以伤寒多见；冬季的温病称为冬温。这是一般情况，发病季节与临床表现相符合。另一类疾病，其临床表现与暑温、暑湿相似，却发生在冬季，称为伏暑；发生在春季的另一类温病与风温不同，起病即以里热证候为主要表现，称为春温，这两种病邪称为伏邪。可以看出中医温病的病因是由证候与季节相结合所决定的。西医感染病的病因是病原体，同时也认识到自然因素与社会因素在发病过程中的作用。在自然因素中季节与气候变化具有重要意义。病原体侵入人体引起感染，感染病具有季节性的特点，不同的病原体引起特定的临床表现，例如冬春季有利于流行性感冒病毒、鼻病毒、腺病毒的繁殖与传播，容易发生呼吸道感染病，出现发热、咳嗽、咯痰、胸痛症候群；夏秋季有利于沙门氏菌的繁殖与传播，容易发生消化道感染病，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症候群；秋季蚊虫孳生高峰期容易发生流行性乙型脑炎、疟疾、登革热等疾病，出现突发高热、昏迷、皮疹症候群。所以在某个季节容易出现哪些临床表现就有规律可循。中医正是在不知道病原体的情况下，根据某个季节经常出现的临床表现（证候）以及证候之间的演变规律，总结、推断出疾病的原因，所以，中医温病的病因与病原体有密切的关系。临床症候群就是温病病因（具有季节性特点）与病原体的桥梁，例如冬季出现发热、咳嗽、咯痰、胸痛症呼吸道感染候群，中医称为伤寒，那么，伤寒就与引起呼吸道感染的流行性感冒病毒、鼻病毒、腺病毒等病原体有关。余类推。

自然因素，包括气象条件、地理环境等等。例如，夏季和初秋天气炎热有利于肠道致病菌（伤寒杆菌、痢疾杆菌等）在外界环境中繁殖，也有利于苍蝇的孳生，从而使肠道致病菌易于传播；同时，炎热天气可能使人体消化液分泌减少和肠蠕动减弱，消化道的抵抗力可因而降低，而且炎热季节中人们爱吃生冷食物，与肠道致病菌接触的机会可能增多，因此，炎热季节中容易发生消化道传染病如痢疾、伤寒等等。冬春季天气寒冷，人们在室内停留时间较长，如通风不良，居住拥挤就有利于呼吸道致病微生物的传播，因而容易发生呼吸道传染病如麻疹、白喉、流行性脑脊髓膜炎等等。我国吸血虫病主要见于长江两岸和南方湖沼水网地区，是由于这些地区适宜于中间宿主的大量繁殖，而水源又易被含有血吸虫卵的人畜粪便所污染的缘故

也有许多条件属于社会因素。大量事实表明，社会制度、社会环境对人类疾病的发生发展有重大影响。我国在解放前，统治阶级残酷地剥削和压迫劳动人民；人民精神苦闷，生活贫困，营养不足，又加上过度劳累，因而对疾病的抵抗力很弱。同时，恶劣的卫生条件又使各种致病微生物、寄生虫得以大量繁殖孳生，各种劳动保护措施又十分欠缺。这些条件（社会因素）就决定了旧社会中各种传染病、寄生虫病的猖獗流行和工伤事故、职业病的大量发生；娼妓制度的存在，又使性病广泛传播。新中国成立以后，我国人民在党的正确领导下生活水平、劳动条件和卫生条件都逐步有所提高和改善，体质也不断有所增强。多年来，我国在党的卫生方针指引下，通过一系列强有力的有效措施，取得了卫生保健事业各方面的伟大成就。例如，解放前在我国危害严重的烈性传染病鼠疫、天花等已经绝迹，黑热病早在五十年代末就已基本消灭，血吸虫病也逐步得到控制，娼妓制度的废除，也使性病逐步趋于消灭等等。但是，随着现代工业发展而出现的废气、废水、废渣对环境的污染，饮食卫生管理不善以一些常见的传染病如痢疾、伤寒、结核等尚未得到充分的控制，都是值得重视的问题。

区分致病因子和条件的作用和意义，对于许多疾病的防治，具有重要的实际意义。根据不同情况，我们既可以侧重于采取在体内外消灭致病因子或防止其侵入机体的各种措施，也可以侧重于采取排除相应各种条件的措施，或者采取两者并重的办法，来达到防治疾病的目的。例如，目前对防止疟疾的流行来说，消灭致病因子（疟原虫）是主要的，因而采取的主要措施应当是彻底治疗疟疾现症患者，疟疾流行区居民普遍预防服药，消灭蚊虫和防止蚊虫叮咬等。对于消灭天花来说，全民接种牛痘疫苗，以排除对天花的免疫能力不足这个条件，却是最有效的措施。

现代医学认为：感染病的病因是病原体与自然环境与社会环境的综合体，实际上病原体是自然环境的一部分，只是因为病原体在感染病发病中的特殊作用，才把它从自然环境中抽出来。如果我们站在现代医学的高度，把中医的病因学说与与西医的病因学说融合在一起，我们得出这样的结论，外邪是病原体与自然环境与社会环境的统一体，由外邪引起的疾病称为外感染热病，外邪就是外感染热病的病因，病原体是外邪（病因）的载体。当病原体侵入人体引起病理变化时，此时的病原体与单纯的、实验室的病原体完全不一样，侵入人体的病原体承载着自然环境与社会环境对病原体作用的信息。单纯的、实验室的病原体没有自然环境与社会环境的协同不可能致病，例如流行性乙型脑炎病毒，其本身并不一定能引起人体患病，必须经过蚊子叮咬患有流行性乙型脑炎的病人或者病畜，病毒在蚊体内增殖5万～10万倍，再叮咬健康人，这时才可能引起疾病，这时的流行性乙型脑炎病毒已经承载着季节、气候、蚊子以及社会等因素的信息。流行性乙型脑炎的传染源是人和动物，但是人仅有短暂的病毒血症，且血中病毒量很少，故病人不是主要传染源，而动物中家禽、家畜特别猪感染数量最多，猪的感染率是100%，因此猪是主要传染源。蚊子是流行性乙型脑炎的主要传播媒介，蚊子吸血之后，流行性乙型脑炎病毒在其肠道内增殖，然后移行在唾液腺内增殖，且在唾液中保持较高浓度。蚊子受感染后10～12d即能传播流行性乙型脑炎病毒，蚊子是流行性乙型脑炎病毒的长期储存宿主，亦可带病毒越冬。流行性乙型脑炎的流行情况与人群的免疫水平、蚊子密度、季节消长情况（气温和雨量与该病流行有密切关系）、猪及其它家禽患病情况以及病毒的毒力等有关。在热带区如印度南部、斯里兰卡及马来西亚蚊子一年四季繁殖，故全年有散发病例。在温带区流行性乙型脑炎呈季节性流行。我国流行季节为7～9月份。

人感染流行性乙型脑炎病毒后，显性感染与不显性感染的比例是1：2000左右，发病与否主要取决于人体的免疫力及其它防御功能，病毒的数量及毒力对发病也能起一定作用。所以流行性乙型脑炎的病因是以流行性乙型脑炎病毒为载体的外邪，病原体侵入人体能否发病还要决定于人体的免疫力及其它防御功能（统称正气）。人体的免疫力及其它防御功能同样受到自然环境与社会环境的影响，中医谓：正气存内，邪不可干。病原体侵入人体必须要有自然环境与社会环境的协同，没有这种协同病原体就不可能进入人体，更不能引起疾病。疾病的发生、疾病过程与结局决定于外邪与正气斗争的态势。