lbkd先生医案三人讨论集（21-28）

21.  赵某  男  六十七

     心悸怔忡，纳差，神疲，头时晕痛，六脉柔弱，时结。心脾不足而木水横肆。经云，阳气者，若天与日，失其所则不彰，仿归脾、真武法，半月平复，乃以丸剂善后。

        3号行星：此例同上，但是原作者以丸剂善后值得学习。李可老先生方子，救急真好，缓图难说。

     野木瓜：全真一气汤重加茯苓50—100克，（方中人参为末冲服，五味子亦重用20-30克）亦可取得较好效果。

     评语：心悸怔忪为阳虚水泛，神疲头晕为心脾不足而营亏血虚，故以归脾合真武法温阳益气健脾。经方与时方合用，可知先生不拘于门户之见而惟阴阳消长之病机是求的上乘境界也。

22.李某  女  七十  

     喘而肿，过膝入腹上胸而日甚，已备后事。六脉弱微，面色晦暗。乃与真武、桂枝龙牡、麻黄附子细辛加参芪，三剂水消，欲为图后，举家以愈，竞不为治。后半年遇其女，闻以过世。此之不治，谁之过也，良久为之暗然。

        3号行星：此例，原发病并不清楚，患家便为图治，未必便愈。我也于2月前治一病人，性别、年龄、症状皆然，初而有效，继而复作更甚，虽比不治多延2月，终于撒手而去。最后证实癌症转移，原发病灶不清。

     野木瓜：此亦含消水圣愈汤意，愚常用此方入大剂量黄芪，白术等治疗阴水重症。高年出现斯候，根基多朽矣，预后难以为良。

     评语：基本同意你的看法。这一类的病患究竟能否治愈，要视其原发病的性质而定。但另一方面，根据我长期的临床体会与对于经典著作的学习，现代医学的不治之症，其实在中医的四诊方面还是有一定的迹象可求的。如我近几年所治疗过的癌症患者，虽然大都症状缓解，但面部色泽仍有败象可察，因而终于不治，也就不足为奇了。近代也常有用中医药治愈的癌症，那恐怕是没有败象的缘故。我曾经治愈的多例肝硬化腹水病患，也都是属于这一类情况。我还有一些没有能够治愈的这一类病例，则有败象可寻。最可以说明问题的是一位与我过去长期住在一个单位大院的七十余岁男性肝硬化患者，中年患病，经过我的间断治疗，居然屡危屡安。最严重一次是在两年以前消化道大出血后，医院停止继续救治，出院后奄奄一息，经过中药服用，复水退胀消，两月后体力恢复。现在该患者依然每日劳作不息，盖因从中医的观点来看，元真并无根本动摇之故也。

23.高年癃闭案
   
张某   男   八十八
   
     形神纳食俱可，高寿之象。近忽病癃，昼日全无，夜则点滴，求为诊治。六脉弦洪搏指，沉取而芤。高年精亏，阴阳俱损，五藏不满而六腑失用，是故疾作。经云，虚者补之，此之谓也。

熟地    山药    山萸肉    人参
枸杞子  黄芪    白术      升麻
柴胡    枳壳

             六剂而愈。

        3号行星：不知是否此作者脉象别有依归，如按常理言之：弦为脉之峰，细而勒指有力；洪为脉之势，汹涌而来，恋恋而去，必有阔大之象。岂可并弦互见？
又，芤脉其象为边实中空的凹槽状，与弦更是不同，虽曰沉取得之，但弦脉多浮沉并见，岂有浮弦沉弦之谓欤？且芤脉临床并不常见，此作者数案皆见，吾思之甚疑。
但此高年癃闭，一者可能常规之法已用过，无效才来；二者若用苦寒下法，不必三剂，当有变证。必须补而畅其三焦。
        未查患者体征，是此患之憾。不知是肾的泌尿功能，还是膀胱受制的问题。很多中医老是说辨证论治，而不辨病，跟他们不会查体辨病应该有关。
至于治法，只要首发有尿，其后大多数可以自行排尿。所以，导尿法可用，针刺法可用，枳壳、枳实，浮萍，肉桂，皆可用之，欲强其体，杞菊地黄丸似可。

     野木瓜：应急之法，提壶揭盖无疑是首选。至于汤药愚或会取金匮肾气入桔梗，紫菀，川牛膝，属，再稍取琥珀或二丑冲服以引药入至阴秽浊之地。高年癃闭实证亦不乏见，确需详细甄别。


     评语：此案的辨证不难：高年发病，阴阳精气俱竭，故以参、芪、术益气，熟地、山药、萸、杞填阴补血，升、柴主升清，枳壳助降浊，阴升阳降，自然水道可畅。问题是脉象的理解：弦洪搏指者，气机痞塞，浊阴失降。沉取而芤者，精血亏损之空虚之象。弦洪应该是指按之弦大，重取则洪大有力。作者所说的“沉取而芤”，应该是久候以后的情况。弦脉的定义，在《脉经》一书中为“举之无有，按之如弓弦状”，即弦脉只在沉分出现，但临床医家们对于弦脉的理解与实际用法并不以沉分为限，而是浮沉均可称为弦脉。芤脉并不多见而作者屡次提及者，张石顽曰：“经云：‘脉至如博，血温身热者死’，详‘如博’二字，即是弦大而按之则减也”，又谓：“轻按必显弦象，却又不似革脉弦强博指，按之全空也”。周学海云：“浮芤者，阴虚也；革则阴僭阳位，其病亟矣”。以此观之，芤也即《金匮/虚劳篇》的“脉弦而大，弦则为减，大则为芤”。《金匮》又云：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”，可见芤脉也并不少见，其所以觉得实际上少见者，是因为我们有一种把芤脉与大出血联系起来的印象。另外，对于芤脉的浮大中空，医家们往往写作“虚弦而大”（我就是习惯于这样写的），恐怕也是让人感觉芤脉少见的另一个原因。

24.中年喘案   
        某妇  举家业医，三甲、二甲医院工作者，俱有之。药屡投，而疾不止，胸片、CT、磁共振俱示无病，而不动尚可，动则喘憋欲绝，自以为绝症，其家隐瞒而已。邀诊之时声泪俱下，问其死期。察其形体丰腴，神清面泽，六脉弦滑而劲，有余之疾。六腑满不欲实，贵胄子弟，每多膏粮之变。经云，实者泻之。

葶苈子    甘遂    半夏    白芥子

    三剂喘可，复与

半夏      白术    生姜    茯苓
泽泻
      
         六剂痊愈。

       3号行星：此例说理详明。
此例吐法，泻法都该有效，难在把握最佳之分寸。
如我遇之，当先针刺任脉与足三里、阳陵泉之属。有效可能性较大。若是用药，可能会用少腹逐瘀汤，或是涤痰饮。



     野木瓜：此案的着力点仍是虚实的界定！
《名医类案》：信州老兵女，三岁，因食盐过多，得齁喘之疾，乳食不进，贫，无法请医。一道人过门，见病女，喘不止，便教取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶杯许，调澄取清汁呷一小呷，如其言，才饮竟，即吐痰涎，若胶粘状，胸次即宽，齁喘亦定，少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。或可借鉴，愚甚少取用吐法，难有体会。此案确为痰实，下法可取。我会采用五香丸（配方时入适量皂角子更好）甚或子龙丸，后继当以张锡纯氏之健脾化痰丸。


     评语：此案属于痰气郁结的实证，自然应予攻法下夺。初诊以甘遂峻逐痰饮，葶苈子导痰宽胸，半夏祛痰，白芥子通络。二诊以白术健脾益气，半夏祛痰，苓、泽利水，生姜宣散水气。少府逐瘀汤为血分方剂，用之无益也。

25.脱发案

冯某  十八  
     头皮多发性疖肿至脱发，颜面痤疮满布。神清体健，纳眠俱可，查无实病。此诸阳之属，阳性恒升而恶抑，抑则郁，郁则结，结则腐。经云，火郁发之。

白芷    防风    葛根    黄芩
黄连    白芍    竹叶    灯芯

         开水泡饮，七剂而愈。后不甚复作，随饮随效。

        3号行星：此是因疖肿而脱发，治疖肿为正治。但不知此例疖肿阴阳属性。消、托、补何法最恰。仅靠此数语，不见具体病人，不好设计。观其方，当为阳热。

     野木瓜：“形劳汗出,坐卧当风,寒气薄之,液凝为皶,即粉刺也,若郁而稍大,乃形小节,是名曰痤。”有者求之，无者求之，可也！查无实病，据病位病状或可别之阴阳。疗疮之要，贵在洞悉阴阳虚实。依照既定思维，此等症候愚或会取陈士铎氏之救唇汤入花粉，桑叶，白芷，藁本属。效当有之，然难及案中方药轻灵。


     评语：本案的关键处在于“查无实证”。既然无实证而应用辛散苦降之实证治法者，以“神清体健，纳眠俱可”而排除阴病可能。盖疖肿、座疮、脱发均为头面疾患，属于阳病，而阳病宜升宜散，若沉降遏抑，势必郁抑难解。故以白芷、防风辛温宣发，葛根辛凉透热，芩、连苦寒清热，白芍益阴凉血，竹叶、灯芯轻清泻火，开水泡服者，取其气轻上浮也。本案不言清热疏风之法，是因为着眼点在于阴阳二字，一为形下，一为形上，境界大异，此正是作者一片苦心，应该细心体会。

26.尿毒症晚期案

张某  女  三十九  
    透析屡施，而肌酐屡增，尿液日少，气冲攻肋，晕呕不已，出院日，肌酐一千二百一，尿蛋白六克每日，尿量不足四百，病家以无效而自动离院。往诊时，面色枯白，两眼无神，语低声微，牙龈渗血。六脉洪散无神，病属当死，谁敢谓生，然老少悲凄，实不堪睹，于无法中生法，难为中求为，聊作抚慰而已。生化已息，阴阳决离，五藏不协，六腑失用，勉拟化机，强为续喘。此番心情，苍天可表。

熟地    山药    山萸肉    人参
黄芪    枸杞子  桑叶      菊花
白术    茯苓    泽泻      旋覆花
代赭石  升麻    柴胡      龙骨
牡蛎    大黄    黄柏      附片
肉桂

        加减二十日，尿量每日一千左右，尿蛋白两克每日，肌酐一千一百八，纳食渐增，攻冲气下，大便每日一次，病人可自行下床活动。病人自以为愈，复冒寒聚会，迎风坐车，适逢流感，至肺部感染，而笔者又远行求学他方，某医因名投药，视予药为霍杂，径投疏利渗泻，药入腹而便停溺减，晕呕攻冲复作，及笔者学回，病人已魂游天国。可悲也夫！一悲学短，二悲病人命薄，三悲病家老少哀号。

        3号行星：这病，我根本不敢接，心灵不能承受患者依托之重。

     野木瓜：无可言之！若勉为其难，柴胡温胆汤合全真一气汤消息之。能送服微量紫金锭，或许有线生机。



     评语：本案无论在现代医学还是在中医的诊断思路来看，同样都是危重证。“面色枯白，两眼无神，语低声微，牙龈渗血。六脉洪散无神”者，气血大虚、神气将散脱也。“气冲攻肋，晕呕不止”者，阴霾四布，浊浪滔天之象也。故以参、术、芪、升、柴益气健脾升阳；附、桂温阳；地、萸、山药、枸杞填阴补血；苍、泽利湿；龙、牡潜阳；旋、赭降逆止呕；黄柏清上浮之虚热；大黄导浊下行。他医以疏利渗泄之法而二便闭阻终于不救者，残阳不胜摧折也。由此可知阴阳气血的升降沉浮运动是人体内部客观存在的事实，也是中医辨证的根本出发点，不容忽视也。

27.张某  七十八  
     隆冬病瘫，神昏谵语，CT示脑萎缩，多发性梗塞，治经兼旬，而症无进退。闻余学归而迎诊。肢硬若僵，谵语离奇，舌绛苔光，六脉弦洪数，腹硬触痛。大便旬日未解。天地为痞，地天为泰，此天气不降，地气不升，阴阳痞格之属。乃书承气原方一剂，方成问价，不觉为嗔，以为耗资上万犹不见功，元角小钱豈能治病！一投之下，哗然为惊，病人便通神清，足可任地。


       3号行星：凡中枢神志为病，通腑为第一要义。腑气一转，邪气乃散。信然。
但见此患，我不敢用承气，但一定用清开灵或者牛黄安宫散，服至便稀为度。

     野木瓜：斯法业内几以达成共识，取用效弱者，多为魄力不足，病重药轻。为塞患者耳目，不必拘泥于承气方，草决明，虎杖，钩藤等重用皆可达到目的，但仍以承气为首选。愚用承气辈，喜微加升麻一味以求灵动。后受3号先生点拨，荷叶代升麻似乎更妙。

     评语：本案的病机与治疗原则已经很清楚了，不必赘述。我用大承气汤治疗中风也有两例，可与本案印证。第一例为七十年代在校工作时，有一位赵姓老师相邀为其岳母诊视。至其家，得知中风数日，卧床昏睡不语。四诊属于腑实无疑，遂处大承气汤，次日霍然。迨第二个星期六与赵老师相携看视时，进门即见其正在庭院扫地，盖已起居如常矣。第二例为八十年代初，患者男性，七十余岁，时当炎暑，其子拉车载父，几十里路前来求诊。询知中风二日，意识不清，呼之不应，视其舌苔厚腐焦黄，试扪脘腹，皱眉痛楚表情，遂处大承气汤一剂。次日泻下少量稀便，立即清醒而坐起。其子为农村赤脚医生，自忖中药实与灌肠无异，遂自与灌肠之法，证大愈。数日后余嘱托一亲戚前往探视，至则患者已携其孙漫步于村巷。通腑法治疗中风本为中医常法，书此以见古人之不我欺也。


28.腹泻案

曹某  三十六  
     腹泻十余年，百药百法而病不为愈。面枯唇红，舌红苔厚，六脉弦滑而硬，虽泻而形神不衰。此有余之疾，乃以承气投之，大效。因问所服之药，余得意之下，径以告之。惧而畏服，更投他医。十剂，一服而泻如注。检所服药，则理中四神之属。冬虫不可与雷，夏虫不可与雪，此之谓乎？

       3号行星：此例，未见痞满燥实坚，我也不会用承气，十有八九痛泻药方加鸭胆子十粒研粉装胶囊。

     野木瓜：愚有治疗类似病人经历，塞之不应可通之。只是甚少径用承气辈，多先清肺润肠而已。挟痰者当委以子龙丸辈，紫金锭亦有可用之处。一同仁著于疗顽泻，每立起沉疴。询其大道，答曰：“无它，得子和要旨，得益于汗吐下三法而已。”

     评语：此案之所以可用攻下法者，以“百药百法而病不为愈”且“面枯唇红，舌红苔厚，六脉弦滑而硬”，盖有实证可据也。他医予温中收敛之剂后“一服而泻如注”，可证实证无疑也。

高手！琅琅上口之余，病案缺少地域和气候的描述，不免遗憾。
谢谢楼主的分享。