——略论痹证的用药宜忌
杨翠秒 石家庄医学高等专科学校
本文原载于《中国中医药现代远程教育》2008年第1期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。
吴汝彪主任医师，治学严谨，临证四十余载，善于风湿疾病的诊治。吾有幸师从于其左右，深受启迪。现将其临床治痹证的用药宜忌经验整理，介绍如下，以飨读者。
所谓痹，就是闭阻不通的意思。痹证是由于感受风寒湿热之邪，引起气血闭阻不通，筋脉失去濡养所致肢体关节肿痛、痠楚、麻木、重着、甚至活动障碍为主要症状的疾病。
痹证的临床表现，具有渐进性或反复发作的特点。大体上包括现代医学的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、痛风、骨质增生性疾病（如增生性脊柱炎、颈椎病、跟骨刺、大骨节病等）；其它疾病如布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等。
下面着重从中医临床方面对痹证的治疗法则及用药宜忌进行粗略的探讨。
一、治痹法则
痹证的治疗法则，不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。痹证多见疼痛或关节变形为主要表现，并有经络气血闭阻的病理改变，故宣通经络是治疗各种痹证的常用法则。李士材在《医宗必读》中指出：行痹以散风为主，佐以祛寒理湿；治风先治血，血行风自灭，更须参以补血之剂。痛痹以散寒为主，佐以疏风燥湿；更参以补火之剂，大辛大温以释其凝寒之害。着痹以利湿为主，佐以祛风散寒；更须参以理脾补气，俾土强而能胜湿。叶天士则倡导“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”之法，并有“虚人久痹宜养肝肾益气血”之说。
综上所述，治疗痹证的法则，乃是祛邪为主，兼顾扶正；或扶正祛邪并用；祛邪治以散风、驱寒、除湿、清热、化痰、活血；扶正重在补肝肾、健脾胃、养阴精、益气血。对缠绵不愈的痹证，当扶正祛邪或祛邪扶正并用，又常辅佐以毒攻毒而予虫蚁搜剔之剂。若为诸邪互相交错夹杂，独用一法，势必效力单薄，药不胜邪，必须多法合用，随证施治。最终达到宣通经络，调和气血，祛除疾病的目的。
二、用药宜忌
所谓用药宜忌，是指在辨证论治法则的指导下，选择最佳的方药，避免使用对防治疾病无利有害或助邪作乱之品而言。
（一）辨证施治、组方巧伍妙用，避免药性偏胜。
张仲景是巧妙配伍用药的典范，如桂枝乌头汤和芍药甘草汤就是治疗痹证疼痛和筋脉拘挛的有效经方。现代名老中医朱良春治痹用药十分注意巧伍妙用，避免药性偏胜。如寒痹用川乌配桂枝；因为乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏；桂枝性温味辛，入营达卫，两者合用，既可散在表之风寒，又能除在里之痼冷，相须相使，其效益彰。此外，朱氏善用虫类药物配伍治疗顽痹：如寒湿盛用乌梢蛇、蚕砂配川乌、苍术；化热者用地龙配寒水石；夹痰者用僵蚕配胆星、白芥子；夹瘀者用地鳖虫配桃仁、红花。痛甚用全蝎或蜈蚣研末吞服，配延胡或乌头；关节僵肿变形者合用蜂房、螳螂、僵蚕。于此同时配伍生地或石斛等养血滋阴之品，以制虫类偏燥之性。
（二）随证选药，发挥功效特长，切忌主次不分。
治病求本是中医治病的基本原则，临床最忌主次不分，标本勿辨。如疼痛是痹证的主要症状，决不可一听说痛就选用“止痛”药剂。必须从整体观念出发，审证求因，方能发挥药物的良好功效，达到不治痛而痛自止之目的。例如寒胜用乌头、附子、细辛；热盛予马钱子；痰凝配白附子；痰滞投全蝎、蜈蚣等。章次公善于发挥虫类药物治疗痹证的特长，屡起沉疴。因为虫类药物不仅能祛风定痛，更有深入经隧骨骱，钻透剔邪之功。是故久治不愈或反复发作，关节肿胀变形，功能障碍者具有特殊的功效。朱良春却以紫河车填精补髓而治久痹肾亏；用鹿角通利督脉治强直性脊柱炎；穿山甲以疗顽痹拘挛疼痛、忽作忽止之证等。
（三）固法守方，坚持守而不死，应机变而不滥。
痹证多挟湿，而湿性缠绵，若与它邪裹结则胶着难解。这就决定了痹证病程缓慢，迁延难愈的特点。正如俗话所说“得病如山倒，去病如抽丝”。因此在治疗过程中，切忌急躁，欲速不达。必须坚定信心，树立长期治疗的观点。一旦认定证候，就要固法守方，不可随意更方易法。但需根据病情持重守方，且要守而不死；应机变化，又当变而不滥。守，即基本方药没有多大变化；变则进行个别药物的调整或次要药物的取舍，只是量的更动，并非质的改变。有时药后病人感到剧痛，常是“药力攻邪痹痛欲通之佳象”，并非恶变的先兆，坚持续用，则见痛减证缓。如果此时信心动摇而更方易法，那么就有疗效毁于一旦之险。
（四）扶正培本，调理脏腑气血，不可徒用风药。
痹证日久常累及脏腑，耗伤气血。此时当遵《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”法则。药如黄芪、白术、芍药、枸杞子、杜仲、牛膝等；方有独活寄生汤、三痹汤之类。上述两方均有使气血得充，脾胃得健，肝肾得补，阴阳得调，风邪可去，扶正祛邪，标本同治之功，为医者治痹所常用。陈修园指出：“痛风久不能愈，必大补气血，以为胜邪之本，切不可徒用风药，宜十全大补汤诸药”。偏气虚常用黄芪建中汤加减；偏血虚则予四物汤加黄芪、鸡血藤之类。总之，“痹初重补脾胃，痹久重益肝肾”。但不可徒用风药，以防阴气受损。因为风药多具有发散功效之故。
（五）补益肝肾，当予温而不燥，但忌久服温燥。
肝藏血而主筋，人之举动，莫不由乎筋力，筋强才能约束关节肌肉，动作矫健而协调。肾藏精，主骨生髓，滋养骨骼。肾精充足，骨髓化生有源，骨骼得以充养，骨质坚固有力，耐久而强劳作。所以张景岳说：“诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为诸痹”。可见肝肾先虚为本，再感外邪发为痹证。既病之后，又使肝肾精血进一步耗损。日久阴损及阳，寒湿凝结不化，加重病情。故此，近代医家一向重视补益肝肾，以使痹者阴阳恢复平衡。方药当选温而不燥，既能温肾，又可壮筋骨、通经络或温经散寒之品：如补骨脂、巴戟天、鹿角胶、川乌、细辛等。同时需加生地、白芍等养阴之属。立意遵崇张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之说。然而，温燥之剂仅有温阳散寒之性，缺少补益之功。若长期过用温燥之药，则重损肝肾之阴。特别是产后伤血，久罹痹证，反复发作者，尤当谨慎。是故对温燥之剂，只能暂用，不宜过量久服，必要时须佐予养阴之品以制其燥。确保温阳而不损阴，方为上策。
（六）养阴清热，需辅扶阳之品，勿施过于滋腻。
久痹患者多损于肾，或长期服用温燥之剂，更伤阴液而出现虚热征象。是故临床必须顾护阴津。但是养阴之品多有寒腻之性，阻碍阳气。因而养阴同时需辅扶阳之品，使阴有所化；又借其温运之力，以制滋阴药物的寒凉凝滞。因此，治疗阴虚痹证用养阴清热药时，一方面需配附子或砂仁之类，以避免过于滋腻；另一方面需忌纯用辛热之剂，以防其耗液助热。阴虚痹证又能挟湿，阴虚则喜凉润，胜湿又需温燥。若独用养阴，必然助湿；反之，单施温燥则会更伤其阴。因此，阴虚挟湿者必须养阴润燥兼施，或养阴健脾并用：药如生地配苍术或生地合薏仁。亦可先健脾化湿，待湿去再滋阴。总之，治疗阴虚之痹，需补而不滞，滋而不腻；温而不甚燥，清而不大寒，使痹去而阴复，勿伤脾胃为妙。
（七）活血化瘀，立法不忘益气，遣方须防耗气。
前人早有“久病入络”之说。王清任也曾指出“痛久必有瘀血”。痹证日久，不仅气虚，而且多挟瘀血。或起病之因由于血脉瘀滞，凝寒不通而致痹者。正如叶天士所说“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。总而言之，皆因气虚不足以行血，使血流不畅，以致停滞成瘀。若但投活血化瘀、温经通络、虫蚁搜剔之剂，未免过偏。大家知道，行气活血乃化瘀之大法，但活血之品多具破气之能。因此，若对正气不足，气虚血瘀者更会耗散正气而瘀愈重，甚至变生它证。因为气愈虚则血愈瘀，血愈瘀而气愈虚，互为因果，加剧病情。正虚邪恋，造成痹证缠绵不愈。若医者只知化瘀，不会益气。病人不但症状如故，疼痛不止，而且原有乏力疲倦，头晕少气诸证越感显著；妇女甚至出现月经量多之变。由此可知，若为气虚而致血瘀之痹者，乃气虚为本，血瘀为标。所以治当补气为主，且在补气活血化瘀同时，还要提防耗散正气之品，方为良策。因为气旺则血行，瘀去则血生，气血畅通，痹痛乃止。所谓“治风先治血，血行风自灭”。诚如王清任“治病之要诀，在明白气血”和“气虚血瘀”之论。主方可选用补阳还五汤，酌情加减。
（八）妇女痹证，顾护生理特点，慎用毒品攻邪。
妇女患痹较男子多见，尤以类风湿性关节炎为突出，大抵男女之比为1：2.5~4.6。究其原因，妇人的生理变化与男子不同有关。因为妇女有经、带、胎、产、乳等特点。女体属阴，以血为用。所谓“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。众所周知，气血有温煦肌表，滋养经脉，濡润筋骨之功。所以，气血不足则表虚卫疏，腠理开泄；血脉空虚，外邪易侵，留滞经络，闭阻不通而成痹。因此，妇女产后，久病不愈，随之而罹患痹证，并非难见，往往以补血而获效。损血之物，特别是那些治痹虽有良效，但为剧毒之品，如雷公藤、生草乌之类；尤其未婚室女，更是慎用为佳。
（九）以毒攻邪，必须依法炮制，谨防机体中毒。
古人云“水能浮舟，亦能覆舟”。医者用药亦同此理，用之得当，可能起死回生，投之不妥，则贻害病人。医者常以乌附蛇虫之类毒品攻邪，用于顽痹痼疾每获良效。但近年有的医者，无论痹之新久，证之寒热，均予毒品。不仅未经炮制，而且大量生用。因此而致毒副反应的病例，屡见不鲜，轻者骤生它疾，重则危及生命。例如有的大量使用生川乌、生草乌或生马钱子等而导致中毒。笔者曾统计过652例乌头类中毒患者，在23例死亡之中，就有7人因大量服用生品所致。血的教训，使我们进一步明白，某些药物的有效剂量与中毒剂量十分接近。因此，临床使用有毒药剂时，既要讲究治疗效果，又要防止机体中毒。为此，医者切莫掉以轻心。必须严格遵守《内经•五常政大论》的告诫：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八”。对于有毒之品，必须依法炮制，慎用生品；剂量宜从小开始，逐渐加大，适可而止；且戒长期应用。否则容易招致病者杀身之祸。
（十）中西医结合，注意常规检验，按情酌定选药。
整体观念与辨证论治，是中医的两大基本特点，治痹也不例外。因此，在中西医结合治痹过程中，无论辨证论治还是辨病用药，特别是服用毒剂（如雷公藤等）的患者，既要从宏观视察病人症状体征的整体变化，又需定期进行有关的常规化验，如血、尿和肝肾功能等，以求及时了解病体内部生理、病理方面的微观状况。有利于临床调节机体的免疫功能，促进患者恢复健康；防止药毒积蓄，避免损害机体。如血沉快、抗“O”高者，根据证候表现分别配以滋补肝肾、养阴清热，方用归芍地黄汤加知母；温阳化湿用川乌、桂枝；清热利湿用虎杖、寒水石等。若类风湿因子阳性者，可用归芍地黄汤；若见环形红斑或皮下结节者，可用水牛角配赤芍、丹皮等。调节机体免疫功能，可用仙灵脾、露蜂房等。
中医治痹方法众多，剂型不同。方药组成，各有千秋，疗效显著、殊途同归。上述重点讨论了治痹的用药宜忌，亦是临床用药注意的十个方面。当然，痹证所包含的疾病既复而又难治，如类风湿性关节炎，欲收良效并非易事。所应注意的问题亦绝非仅此，可谓挂一漏万。谨此希望同道不断总结经验教训，互相交流，进一步提高疗效，造福于民。
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本帖最后由 夏琳 于 2008-5-6 10:48 编辑 ]
