[分享] 辨证治验三则

张少聪，陈文桂  广州中医药大学第一临床医学院

本文原载于《中国中医药现代远程教育》2008年第1期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。

摘要：辨证论治乃中医治病之特色，几千年来一直指导中医实践。临床上病症千变万化，运用中医思维，通过辨证论治，往往能收到满意疗效。兹录治验三则，请教方家。

1．颈椎劳损

肖某，女，22岁，广东珠海人，中山大学学生。2006年12月4日初诊。主诉：颈椎痛7个月，加重2个月，遇寒加剧。患者1星期前在中山大学附属二院检查，诊为普通颈椎劳损，予以风池穴封闭针注射。针后风池穴周围痛稍减，然手臂及颈项左侧开始疼痛，肩关节处尤甚。曾贴药膏（药物不详），效果不显。舌淡胖，舌边有齿痕；脉弦。辨为痛痹，自拟温阳通络、驱风除湿、活血化瘀方：黄芪30g，桂枝15g，白芍30g，葛根30g，桑枝15g，鸡血藤30g，地龙10g，木瓜15g，姜黄10g，威灵仙15g，薏苡仁30g，乌梢蛇15 g，乳香7g，没药7g；1剂。二诊：服一剂（未翻煎）后，肩关节痛消，颈项反觉强硬，腹部稍胀，骨节疼痛，难以平躺；服完翻煎，痛稍缓解。于原方加制附子10g（先煮半小时），桂枝改为20g，白芍改为40g，葛根改为40g。三诊：服完第2剂，颈椎、肩膀、手臂疼痛若失，肩关节复疼痛，人觉舒服。服完第4剂，诸痛未发，夜晚肩关节稍觉隐痛。守方出入加减，续服3剂。四诊：服药后，颈椎、肩膀复痛，然疼痛逐渐减轻；颈项和肩膀拘紧，时感微痛。此时瘀血基本消去，血络渐通，治宜舒筋活络、缓急止痛，方用芍药甘草汤：白芍60g，炙甘草20g；3剂。随访11个月，临床症状消失，未见复发。

按:《素问•痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹”痛痹之为病，乃素体内虚，卫外不固，复遭风、寒、湿邪侵袭，因寒邪偏盛，其性凝滞，主收引，邪流经络，闭阻气血，故见肢体关节紧痛不移；遇寒则血愈凝涩，故痛加剧；气血运行不畅，可致瘀血。治宜温阳通络、驱风除湿、活血化瘀。方中重用葛根、白芍缓急止痛，薏苡仁健脾除痹。服药后症状暂时加重，乃药物直达病，破利壅滞而使气血经络得以畅通之征。正如《素问•六元正纪大论》所云“有故无殒，亦无殒也”，有是证则用是方，邪去而体自安。

2．暴聋

吴某，男，50岁，广东人。2006年10月18日初诊。患者5日前因劳累过度，晚饭后突发左耳耳聋、耳鸣，右耳听力亦严重下降；右臂膀麻痹；腰酸痛。在某市人民医院五官科治疗1星期，症状加重。其人有肩周炎史，时轻时重。舌黯淡，苔薄白；脉弦涩。辨为气虚血瘀，耳脉闭阻；治宜温阳通络、活血化瘀、补气养血，方用补阳还五汤化裁：黄芪30 g，红参10g，归尾10 g，川芎10 g，桃仁9 g，红花10 g，地龙10 g，鸡血藤20 g，升麻6g，陈皮9 g，甘草5 g，桂枝10 g；2剂。二诊：听力明显提高，手臂麻痹及腰酸痛缓解，唯耳鸣未有明显改善。原方加枸杞15g、补骨脂10g、石菖蒲10g、郁金10g，续服3剂。三诊：手臂麻痹和腰酸痛大减，耳鸣、听力均有明显改善。患者言忘记陈述一个症状：先前在人民医院治疗，某医以药水滴耳，而致耳内发痛，停药后每天都有黄色水液从左耳流出，无特别气味，夜睡尤甚。故于上方中去红参、鸡血藤、桂枝、补骨脂，加泽泻20g、车前子10g，继服3剂。四诊：黄色水液已止。守二诊方去红参，加泽泻20g、车前子10g；续服3剂。五诊：腰、肩痛已愈；耳鸣、听力好转，仍未痊愈。改用通窍活血汤：赤芍5g，川芎5g，桃仁（研泥）15g，红花15g，老葱（切碎）3根，鲜姜（切碎）15g，红枣（去核）30g，麝香0．3g；用黄酒250g同前七味药煎30分钟，去渣，然后调入麝香再煎沸大约为1碗，临睡服用，每天1剂，3剂。2006年11月2日复诊：耳鸣消失，听力已恢复，诸症皆除；嘱以杞菊地黄丸善后。随访1年，未见复发。

按：暴聋是指病因不明，卒然发生听力障碍，或伴有耳鸣、眩晕、耳内闷胀的一种内耳急症。一般在24～48小时内听力大幅下降，此病多发于中老年人，类似于西医之“特发性突聋”。由于原因不明，目前西医尚无特效疗法。而中医通过辨证论治，常有较好疗效。本案患者遇劳而诱发左耳耳聋及其他诸症，乃气虚血瘀、血络闭阻所致，其本虚而标实。治当温阳通络、活血化瘀为主，兼以益气养血，不宜一味攻伐。故前期治疗用补阳还五汤化裁补气活血通络，复加益气补血、行气升阳之品。待正气恢复，然后再集中药力，用药专力强之通窍活血汤直捣病灶，故可收捷效。

3．慢性泄泻

李某，男，19岁，海南人，大学生。2006年12月18日初诊。病史：泄泻1年，日二三次，甚则四五次不等，晨起及中午最频。排便不爽，粪便黄水样，其味秽臭；小便黄短；四肢厥冷，睡觉尤甚；手心黄黯；面色萎黄，神疲乏力。晨起有痰，难以喀出。舌质红，边有齿痕，苔薄黄；脉弦数无力。辨为脾胃气虚，湿热内蕴；治宜补气健脾、清热利湿，方用葛根芩连汤合四君子汤加减：葛根30g，黄芩10g，黄连10g，白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，白芍10g，泽泻12g；3剂。二诊：1剂而全身舒服；3剂后，粪便黄水样消失，稍成形，黏稠，棕褐色，排便较爽；四肢变暖，手心黄黯减少，渐有血色；面色萎黄明显改善。唯大便次数未减，日二三次。观其舌苔黄减，脉弦数稍有力。守方加薏苡仁20g，陈皮9g，半夏12g，泽泻改为15g，续服3剂。三诊：痰基本消失，大便颜色变浅，精神渐佳；大便日二次。守二诊方加白花蛇舌草20g，5剂。四诊：大便由棕褐色变为黄色，大便日二次，较上次稍成形。守方略事加减，续服3剂。四诊：舌淡胖，边有齿痕，脉弦稍无力。思湿热已去，当以补中益气、升阳举陷、温阳化气为主，方用补中益气汤合五苓散加减：黄芪30g，党参20g，陈皮10g，柴胡10g，升麻6g，白术15g，茯苓15g，黄连6g，桂枝12g，猪苓15g，泽泻25g，当归10g，葛根15g，炙甘草5g；3剂。五诊：大便已成形，小便正常，精神颇佳，面色基本正常。用补中益气汤出入加减，续服3剂调理。随访11个月，未见复发。

按：《景岳全书•泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃为气血生化之源，主纳化水谷。若脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，清气下陷，水谷清浊不分，遂混杂而下，发为泄泻。泄泻日久，益伤脾胃，复感湿热之邪，虚实夹杂，遂成缠绵难愈之征。又感受湿热之邪，肠腑传化失常，亦可导致泄泻。湿热流连胃肠，胶粘不去，日久亦可伤及中阳，致脾胃气虚益甚。若仅治湿热则有损伤中阳之弊，只补脾胃则壅滞气机之虞，故治宜攻补兼施、标本兼顾。方用葛根芩连汤清热利湿、升阳举陷，合四君子汤补气健脾，复加健脾淡渗、理气祛湿之品，诸药合方，补中寓泻。待湿热消去，则当以补中益气、升阳举陷、温阳化气为主，使脾胃之功得以恢复，则泄泻庶可愈矣。



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