[分享] 子宫肌腺病保守性手术治疗方法研究

子宫肌腺病保守性手术治疗方法研究

子宫肌腺病的传统手术治疗方法是以行子宫切除术为主，虽解除了患者病痛，却失去了子宫，影响了生活质量，我院采用保留子宫的手术方法，收到了良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料　1990年至1998年我院收治的子宫肌腺病患者中要求保留子宫或生育功能31例，28～43岁，平均38岁。其中＜35岁13例，36～40岁12例，＞40岁6例。重度痛经25例，经期延长伴经量增多19例，原发不孕3例，子宫增大如孕50d～3个月，其中增大超过孕2个月以上22例。术前B超提示，子宫增大，肌壁间探及片状或团块状强回声，边界不清。术中见宫体增大，质硬，表面见疤痕样愈着，或紫蓝色结节。剖视见肌层纤维呈编织状结构，质韧，肌束间可见囊腔，有的含有积血，病灶局限者无包膜，边界不清，术中即可确诊。确诊弥漫型15例；局灶型16例，其中前壁6例，后壁10例，合并子宫肌瘤9例，其中1例误诊为子宫肌瘤变性。
1.2　手术方法
1.2.1　局灶型　采取病灶切除术。于病灶最突出处做梭形切口，切除病灶至触之柔软，弹性好，肌纤维排列整齐的正常肌组织为止，切除全部病灶，用1－0肠线缝合肌层关闭腔隙，如穿透内膜，则根据病灶情况切除部分内膜，用2－0肠线水平褥式缝合近内膜层的肌层，再缝合关闭腔隙。
1.2.2　弥漫型　行大部分子宫切除术，根据病灶范围自两侧宫角内侧，行“V”形或“U”形切口，下端向宫颈峡部，距峡部至少3cm，楔形切除宫底及前后壁病灶，余操作同局灶型切除达正常肌组织，必要时剥离部分内膜保留，保留直径＞3cm，对有生育要求者，插入输卵管导管至间质部，以引导宫角的完整保留，用2-0肠线间断缝合关闭宫腔，1-0肠线分别缝合子宫前后壁，对合“V”形切口，最后对合前后壁使子宫成形。
1.2.3　合并子宫肌瘤者行肌瘤剜除术
1.3　注意事项　①术前宫颈刮片及诊刮，排除恶性病变，月经干净后10d内手术；②于子宫峡部环扎止血带，30min放松1～2min，宫体注射催产素，以减少出血；③切除子宫内膜时，保护好切口以防种植；④缝合严密，止血彻底，不留死腔；⑤病灶位于后壁及弥漫型者，术后紧缩圆韧带保持子宫呈前倾位；⑥弥漫型病灶侵及子宫峡部及伴有严重盆腔子宫内膜异位症的患者，或年龄较大者仍应采用根治性手术。

2　结　果

2.1　手术所见　局灶型16例，其中前壁6例，后壁10例，合并子宫肌瘤9例，病灶直径3～7cm，切除超出病灶0.5cm的局部组织，深达近子宫内膜层，有3例穿透内膜。弥漫型15例，5例病变侵犯整个宫体，术前宫体如孕2～3个月大，楔形切除宫体前后壁及底部，占子宫的2／3，7例病变侵犯宫底及大部分后壁，3例侵犯宫底及大部分前壁，术前宫体如孕50余天～3个月大，切除宫底及后壁大部分或前壁大部分，占宫体的1／2～2／3。所有成形后的子宫接近正常至孕50d大，成形的子宫形状可不规则，均保留了双附件。全部病例均经病理学诊断确诊。
2.2　随访结果　所有患者术后2～4月复查，子宫全部恢复正常大或稍大于正常。其中随访5年以上10例，2～5年6例，0.5年～1年5例。术前重度痛经25例均缓解，月经量增多者均转为正常。4例月经稀发，周期40～50d，但经量正常，偶有经期延长及轻微痛经，对症治疗有效(均为弥漫型术后)。3例原发性不孕，2例受孕。例1为局限型，26岁，婚后2年未孕，以“子宫肌瘤”收入院，术中见宫体如孕2月大，后壁突起明显，质硬，剖视确诊为子宫后壁腺肌病，于子宫后壁做纵梭形切口，上达宫底，下距子宫峡部3cm，深达宫腔，切除后壁内膜4cm×2cm，成形后子宫7cm×5cm×3cm，术后2年妊娠并足月分娩。例2为弥漫型，34岁，继发性痛经10年，以“子宫腺肌病”收入院。术中见宫体如孕50余天大，表面瘢痕样愈合，剖视确诊为弥漫型子宫腺肌病，以“V”型切口行大部分子宫切除术，术中保留宫角的完整性及子宫腔的成形，保留内膜4cm，成形后子宫5cm×4cm×3cm，术后痛经缓解，月经规律，1年后妊娠，于孕9周因胚胎停止发育而流产。全部病例随访至今无复发。

3　讨　论

　　子宫腺肌病近年有上升趋势，按目检分类为弥漫型、局灶型。Bird将子宫腺肌病肌层受侵分为3度：Ⅰ度系仅侵及浅肌层；Ⅱ度达深肌层；Ⅲ度超过深肌层。根据临床指南药物治疗同子宫内膜异位症，但仅对轻度者有效，且副作用重，停药后很快复发，有些药物还可引起骨质减少和骨质疏松。近年国内有保守性手术治疗的报道，宫腔镜下可行子宫内膜切除术仅适合病灶侵入较浅肌层者，国外文献报道，宫腔镜下子宫肌层缩减或病灶切除，但疗效不十分满意，且操作复杂，价格昂贵，不适于基层医院开展。手术切除子宫是传统的治疗方法，但对年轻患者，尤其有生育要求者不适宜。另外，绝经前切除子宫，尽管保留了卵巢，也难以防止动脉硬化及冠心病的发生，而且其发生率较未切除者有所增加。因为子宫切除后可致：①卵巢血运减少50%；②子宫可能有尚未被认识的内分泌功能同时被破坏；③人体存在宫颈到垂体反射途径，调节卵巢功能。子宫切除后存在于子宫内的雌、孕激素受体消失，子宫与卵巢间激素受体平衡紊乱。以上这些因素易致卵巢功能早衰。绝经后妇女因激素缺乏致大量骨矿质丢失而易骨折，而手术所致卵巢功能低落，雌激素不足，发病年龄小，峰骨矿量少，骨矿量丢失早，丢失量多，更易发生骨折。子宫的存在还对性欲高潮有重要作用，临床有许多原因行子宫切除术后往往伴有不同程度的性功能改变，原因是①子宫颈粘液分泌丧失；②阴道缩短约2cm，顶端有伤口，可使男女双方心理上产生顾虑，子宫切除术后96%的患者有性功能减退。随着社会的发展，人们生活水平的提高，妇女寿命的延长，对生活质量有了新的要求，需要既能切除病灶、缓解症状，又能保留子宫的治疗方法。临床指南本组31例采用病灶切除术及大部分子宫切除术，达到了临床治愈，术后随访无复发。此手术方法优点是(1)达到了切除病灶，缓解症状的目的；(2)保留了子宫，内分泌稳定，避免了手术所致的卵巢早衰，免于患者过早进入更年期，有助于提高生活质量；(3)手术在直视下进行，不须特殊设备，价格低，适于在基层医院开展；(4)手术方法易掌握，创伤小，出血少，患者易接受，尤其是年轻患者，术后月经来潮，生理心理平衡；(5)本组3例要求生育者，术后2例妊娠，1例足月分娩，1例弥漫型者亦妊娠至9周。手术缺点是：弥漫型者子宫峡部亦受侵犯时不能保留子宫，对此类患者及合并重度盆腔子宫内膜异位症、年龄较大者仍应采取根治性手术。本组病例只随访至术后8年，远期疗效有待继续观察。

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[ 本帖最后由 橘井学子 于 2008-5-19 11:16 编辑 ]