谈辨证论治的不足与完善                        

                           焦一鸣    王  放   潘少骅

辨证论治是中医认识、诊断、治疗疾病的核心工具，其优越性人们已有公认，这里我们就不多谈了。但是通过长期的临床实践，我们深切地体会到，中医的“辨证论治”，有其不足性，应该认真地加以完善，否则将会影响到中医的生存与发展，这对中医工作者来说应当清醒地认识到，理性地去对待，努力地去开拓。

1  辨证论治的不足性   辨证论治的不足性，主要体现在诊断和疗效的局限性方面，导致可治疗的疾病谱逐渐减少。

1. 1诊断的局限性   我们都有体会，临床上一些无症状疾病，由于健康体检（现代理化检查）才被发现，如：早期的高血压病、早期的糖尿病、高脂血症、脂肪肝、肝炎病毒携带者、肝囊肿、肾囊肿等，辨证论治由于无法搜集到临床症状，也就无法进行中医的诊断，更无法进行证候的分型，治则用药也就受影响。也许有人会提出可以从舌诊、脉诊方面进行辨证论治，但是我们认为这种认识过于简单，缺乏对病症的针对性、特异性。因此中医的辨证论治，在微观辨证上存在着其不足和局限性。随着现代医学诊断技术的发展，一些目前人们还没有认识的无症状性疾病，将会不断被发现，这时中医又如何及时地去辨识呢？这是中医工作者应该认真思索的。现实情况是现代理化检查发现新的疾病（诊断）后，中医才介入其中，进行中医诊断的探讨，这种跟着别的学科后面走的学科，其发展速度是有限的。

1. 2 疗效的有限性 疗效是一种医学存在的生命，没有疗效也就无法生存。中医辨证论治的疗效在和西医的竞争中，在很多方面已处于落后状态，失去了优势。其疗效的有限性，目前已清晰地摆在我们面前。

例如：恶性肿瘤，即使医者辨证论治准确无误，治则、选药也恰如其分，也只能改善一些临床症状，减轻患者的一点痛苦，绝大多数患者都无法治愈，其疗效的有限性是非常明显的。但是随着现代医学的发展，治疗手段的不断创新（手术切除、介入治疗、各种放疗技术的更新、化疗药物的升级换代），中医辨证论治治疗恶性肿瘤实际上已经处于辅助地位，以及为患者改善生存质量的从属地位。几十年过去了西医治疗恶性肿瘤的1年、2年、5年的生存率明显提高，而中医治疗恶性肿瘤的疗效一直无明显进展。虽然目前有一些治疗恶性肿瘤的中成药（而且很多是中药有效成分提取物，不能完全归属中药）问世，并且疗效得到了临床的肯定，使我们中医工作者得到了一些安慰，但他还无法与西医的放疗、化疗、介入、手术切除相抗衡，仍需不断地努力。

1 . 3  可治疗的疾病谱减少  

  几十年前和西医比较，中医对许多疾病有自己独特的疗效优势，如：慢性病毒性肝炎，胆石症，慢性肾炎（肾功能不全），肾结石，心脑血管疾病等，吸引了不少的病人。但是随着现代医学的发展，各种治疗手段的不断更新，疗效得到了迅速提高。由于中医辨证论治疗效的有限性以及疗效提高缓慢，中医辨证论治疗效的差异性就显示出来了，可治疗的疾病谱在逐渐缩小。  

  如：慢性病毒性肝炎的治疗，目前中医只有在退黄、护肝、降酶、抗肝纤维化方面还处于优势，但对于抗病毒的治疗，已处于落伍阶段，西医的拉米夫定、干扰素在抗病毒方面对于中医来说已是后来居上了，尤其是近几年各种干扰素发展很快，近期又有长效干扰素的出现，使得中医在治疗慢性病毒性肝炎的抗病毒方面已处于落后状态。

  还有在降血糖、降血压等，即刻疗效方面，辨证论治的疗效差异，运不如西医。冠心病、心肌梗塞，现代医学已发展到溶栓、冠脉搭桥、导管扩张、支架等技术，其痛苦小，疗效好，分流了很多患者。还有胆石症，既往是中医的阵地，现在也逐渐被西医的腹腔镜取石术所取代。

  综上所述，发展和完善中医的辨证论治体系，提高诊断和疗效水平，已经刻不容缓了，他关系到中医生死存亡的大事。

2完善辨证论治的思路  既然辨证论治存在着不足和局限性，我们就要去发展和完善它。目前在学术界已经有一些很好的思路，值得进一步探讨。

2 . 1引进现代科学技术

2 . 1.1引进现代诊断技术，丰富辨证分型手段       目前我们经常可以看到在一些疾病中，如：慢性胃炎，参考胃镜的检查所见，进行微观辨证分型；无症状乙肝病毒携带者根据生化检查，进行治疗后的以药测证和证型分型的探索等，都是很好的思路。他有助于中医辨证分型的进一步发展，补充中医宏观辨证的不足。是否还有新的、更好的、贴近中医辨证分型思路的方法呢？值得探索。

2 . 1. 2 引进现代药理知识，扩大辨证选药思路  在临床上我们还可以经常看到，在辨证用药上，往往是辨病与辨证相结合选药，即在中医辨证论治指导下，参考现代药理实验选药组方，即考虑了中医宏观证型，也顾及了现代医学的微观辨病的治疗，取得了一些很好的效果。还有很多人在取得上述疗效的基础上以药测证，进行了探讨中医证型实质的工作。

2.1.3 主动接纳西药，扩大治疗手段   中医也可用西药，只是怎么用的问题。是以西医的标准用西药，还是用中医的辨证论治的方法用西药。岳凤先教授已经为我们做了很好的回答[ 1 ]，即“西药的中药化”，也就是将西药作为中药，辨病与辨证相结合来使用。这也是迅速将现代医学最新的治疗手段（药物）引进来，为我所用，充实和提高中医的疗效。我们的前人张锡纯在《医学衷中参西录》里已经作了尝试。现代也有一些这样的报道[ 2—4]。例如：用干扰素治疗慢性乙型肝炎，发现其对肝郁脾虚型疗效好，其他证型疗效较差[ 4 }，因此治疗慢性乙肝，对肝郁脾虚型我们就可直接用干扰素，配合中药（减轻干扰素的副作用，提高疗效），其他证型则另寻更好的治疗方法。

2 . 2 挖掘中医古代辨证论治精华

2 . 2 .1 挖掘古代治未病的理论  在“治未病”的学说里，包括有：邪已侵入人体，症状比较隐匿，病人无明显感觉的疾病[5]，其理论在《内经》已有论述，张仲景又作过发挥，他可以指导我们去认识目前尚未出现临床症状的疾病，对提高中医在探索无症状疾病的诊断和辨证论治方面有极大的帮助。目前临床运用者不多，但已有少数学者对其作过探讨性尝试[5-7]，尚无系统性研究。

2. 2. 2 挖掘古代的辨病内容  目前中医对辨病（中医的病）不太重视。我们知道：古代医家也常采用辨病治疗，如在《伤寒论》中就有体现。我们是否可以古代的疾病与现代的一些疾病进行比较研究，从中找出有无可以借鉴的地方，提高辨证论治的水平。

2. 2. 3  挖掘古代的诊断方法 在古代有一些耳诊、目诊、腹诊等经验，对一些疾病尤其是无症状疾病的诊断及鉴别诊断有很大的益处，目前中医界运用不多，文献报道也不多见，应刻不容缓地去挖掘整理，充实现代中医的辨病诊断内容。如果结合治未病的理论，可能对发现、诊断，新的、未知的无症状性疾病会有所帮助，这对现代医学发展也是一大贡献。

2 . 2 . 4挖掘古代的治则用药方法  在古代尚有一些很好的治疗方法和用药经验，值得认真去挖掘整理，有利于提高中医辨证论治的疗效。

3  加紧人材的培养

3.1继承性人材 最近国家中医药管理局启动的“全国优秀中医人材研修项目”，就是属于继承性人材的培养，他为中医事业的发展增添了后劲。今后应该争取多办些此类项目。

3.2 开拓性人材    目前尚未见有培养此类人材的专项项目的报道。但在一些大专院校、科研院所（附属医院），有许多这样的人材，他们有扎实的中医药理论基础和丰富的临床经验，又有现代医学知识，对现代中医学也充满探求的渴望，也应该很好的培养利用。

中医要发展，辨证论治要完善，临床疗效要提高，人材是其关键。既要有继承性人材，也要有开拓性人材。继承性人材和开拓性人材，就如中医的两个翅膀，单个翅膀是飞不起来的，只有张开双翅，中医才能飞速发展。

4发展新的学术观点 活跃学术空气   辨证论治要完善，学术空气必需要活跃。学术的活跃，是一个学科发展的动力源泉。目前在中医界很少见到新的学术观点，有一些杂志学术探讨性文章很少见到,临床报到文章较多。少数临床文章质量并不高,虽然设立了对照组,但科学性不强,可重复性差,对提高临床疗效帮助不大。我们希望多见到一些有新学说、新思路、新观点的文章，虽然他对临床现阶段的疗效提高帮助不大，但对于开拓临床治疗思路有很大帮助，从长远来看有利于中医学术体系的发展，从而提高临床疗效。新学说、新观点、新思路，在初始阶段，不一定很完善，允许有一定的缺陷，只有通过不断的学术探讨，来补充完善他。

参考文献

[1] 岳凤先 .  试论西药的中药化 .   医学与哲学 , 1982，3（1）：33.

[2]焦一鸣，王放 . 试论糖皮质激素的性味、归经与功效 .   现代中医，1993，（2）：87—89.

[3] 陈天翔 .   阿托品之性味、归经、升降浮沉特性——西药的中药化尝试 .  实用中西医结合杂志，1995，8（8）：567.

[4] 戴关荣，周祖模.   干扰素治疗慢性肝炎与中医辨证分型临床研究 .  实用中西医结合杂志 , 1995，8（11）：662—663.

[5]张喜奎 .  试从“治未病”看温病“伏邪”说.陕西中医学院学报，2002，25（1）：12—15.

[6]吴文君.中医“治未病”与经穴阳性反应物.长春中医学院学报, 2001,17(3):1—2.

[7]李秀玉.论无症状疾病的辨证施治.中国中医基础医学杂志,1999,5(9):30—34.

例如：恶性肿瘤，即使医者辨证论治准确无误，治则、选药也恰如其分，也只能改善一些临床症状，减轻患者的一点痛苦，绝大多数患者都无法治愈，其疗效的有限性是非常明显的。但是随着现代医学的发展，治疗手段的不断创新（手术切除、介入治疗、各种放疗技术的更新、化疗药物的升级换代），中医辨证论治治疗恶性肿瘤实际上已经处于辅助地位，以及为患者改善生存质量的从属地位。几十年过去了西医治疗恶性肿瘤的1年、2年、5年的生存率明显提高，而中医治疗恶性肿瘤的疗效一直无明显进展。虽然目前有一些治疗恶性肿瘤的中成药（而且很多是中药有效成分提取物，不能完全归属中药）问世，并且疗效得到了临床的肯定，使我们中医工作者得到了一些安慰，但他还无法与西医的放疗、化疗、介入、手术切除相抗衡，仍需不断地努力。

注：中医在综合诊治中尚处在主要地位！可观注！

降血糖药的有效导致的人体最终结果,降血压药导致的最终结果如何?一个阶段的西医指标的改善(指标的意义本身的可疑)于疾病本身的意义有多大?我个人也用部分西药,因为它有效,摸索着,按中医文化或者叫叫中国人的思路,从新观测某个具体西药的功用,有是证用是药.

血糖话语权,血压话语权,现实中控制了我们的导向和脱离事物的本来.只能这样说,这些指标,有的时候是有助于参考的,但不仅不是真理,甚至可以说,它很多时候对真实诊断,判断愈后是用不上的.西医临床医,基础医,教授的分离,导致其医务人员思路的限制.解剖细化的历史,部分西药的巨大毒性,也是其分离的必然,现在他们也在回归综合.