[分享] 老年甲状腺功能亢进症的中医诊治体会

冯志海   河南中医学院第一附属医院内分泌科
本文原载于《中医研究》2008年第1期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。

老年甲状腺功能亢进症并不少见，但临床表现常不典型，容易漏诊或误诊。笔者用中医对其诊治略有体会，介绍如下。

1 病案1

患者，女，67岁。急躁易怒，胸闷胁胀，消瘦7个月。诊见：急躁易怒，胸闷胁胀，心悸，失眠，易饥，形体逐渐消瘦，每因情绪变动而加重，颈前Ⅰ度肿大，无结节，舌质红，脉弦数。查FT3、 FT4 增高，TSH 降低。诊为甲状腺功能亢进症。患者要求中药治疗，辨证为肝气郁结，治以舒肝理气，佐以清热化痰，方用柴胡疏肝散加减。处方：柴胡12 g，白芍10 g，川芎12 g，枳实10 g，丹参15 g，郁金12 g，陈皮12 g，半夏9 g，浙贝母12 g，夏枯草15 g，甘草10 g。服药14剂后，症见好转。再诊，失眠加夜交藤15 g、酸枣仁20 g以养心安神。7剂渐安，改服逍遥丸调理2个月，渐愈。

按：理气不忘化痰、软坚、散结，气行则结自散，结散则病自除。散结不忘理气，理气不忘调肝。甲状腺肿大者，加生牡蛎化痰散结；肝郁化火者，加牡丹皮、栀子、黄芩以清肝火；大便稀溏去枳实，加茯苓、山药健运脾胃；失眠者，加夜交藤、酸枣仁养心安神。

2  病案2

患者，男，71岁。心悸，气短7个月。诊见：乏力，纳差，口干咽燥，体重稍减轻，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，伴舌质红，脉弦数。曾经按心律失常治疗不详。查甲状腺功能FT3、 FT4 增高，TSH 降低。诊为甲亢。中医辨证为气阴两虚，治以益气养阴、消瘿散结，方用生脉饮加味。处方：炙黄芪25 g，太子参15 g，麦冬12 g，五味子12 g，，旱莲草15 g，当归10 g，鳖甲15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，白芍10 g，丹参15 g，贝母10 g，远志15 g。同时给予他巴唑片口服。

按：养阴防止过于滋腻，以免生痰；养阴不忘化痰，以祛病源；补气当防生火。甲状腺肿者，加黄药子、夏枯草以软坚散结；失眠多梦者，加酸枣仁、夜交藤、合欢皮以解郁安神；心悸、心慌者，加远志、柏子仁、龙眼肉养心安神；脾胃虚弱而致大便稀溏者，去青蒿、生牡蛎，加山药、白扁豆健脾益气；偏心阴虚者，可用天王补心丹；偏肝阴虚者，可用滋水清肝饮。

3 病案3

患者，女，74岁。精神抑郁，胸闷胁胀，手微抖10个月。诊见：精神抑郁，胸闷胁胀，善太息，舌体颤抖、手微抖每因情绪波动而加重，颈前左侧多个大小不等的结节，肿块随吞咽上下移动，舌质红，苔薄腻，脉弦滑微数。查FT3轻度增高， FT4正常，TSH 降低。诊为T3型甲亢。证属气滞痰瘀，治以理气化痰、活血化瘀，以二陈汤合桃红四物汤加减。处方：陈皮12 g，半夏12 g，茯苓15 g，当归12 g，生地黄10 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，桃仁6 g，红花6 g，浙贝母12 g，甘草10 g。

按：偏于痰凝者，甲状腺肿大明显，呈重度肿大；偏于血瘀者，结节明显。胸闷不舒者，加郁金、枳实、全瓜蒌理气开郁；结块坚硬者，加三棱、莪术、蜂房以加强活血软坚散结之力；声音嘶哑者，加牛蒡子、射干、马勃以清音利咽；脾胃虚弱而致大便稀溏者，去生地黄、牡丹皮，加山药、白扁豆健脾益气；甲状腺肿大顽固不消者，加西黄丸。

4 体 会

本病初起多实，久病多虚或虚实夹杂。病位在肝，与心、脾胃、肾关系密切。以气、火、痰、瘀、虚五端为基本病机。肝风内动可形成甲亢危象。

在辨证治疗中应注意以下几点：首先要辨疾病，老年甲亢患者临床症状多不典型。临证时，不能仅依靠患者有无颈前肿块作依据，须根据临床，结合实验室检查，以明确诊断，辨明疾病。其次辨病性，析病机。甲亢初起多实，其主要病理特点为气滞、痰凝、血瘀雍结颈前，而以气郁为先。因此，理气之时，不忘化痰散结、活血化瘀。由于老年人的生理特点是脏腑亏损，气血阴阳亏虚；或因久病伤正、正气亏虚，临床多表现为虚实夹杂或本虚标实，虚者以气虚阴虚多见，故治病求本始终不离滋阴、补气。在治疗上，甲亢初期，肝气郁结，气机不畅，当舒肝理气，气行则痰瘀自无停留之地。肝郁化火，热盛伤阴，当舒肝理气，清解肝热，滋养肝阴。痰浊凝结于颈前，经久不去，形成顽痰，非化痰散结，则症结难除，治当化痰散结。病久则瘀血停留，甲状腺肿块坚硬，甚为顽固，非活血化瘀，病根不除。

老年甲亢患者以脏腑亏损、气血阴阳亏虚为本，而临证多见本虚标实、虚实夹杂之症候。在治疗中，若医者未辨明其虚实标本，滥用行气、化痰、化瘀、攻坚之品，戕伐太过，使元气更损、阴血更亏，气阴两虚，正虚邪恋，则治疗更加困难，应予注意。

编辑: 侯勇谋



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