[分享] 王孟英纠误医案中舌诊作用的分析(上)

罗大中，梁嵘  北京中医药大学基础医学院中医诊断系

本文原载于《中医研究》2008年第1期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。

摘要：在纠正前医误诊误治的医案中，王氏刻意记录了大量“热证”的舌象，力倡以舌诊作为辨别“寒证”与“热证”的主要诊断方法之一，并于临床中舌脉并参，在某些脉象未能真实反映病情的状况下，以舌诊准确地作出判断；同时王氏还将舌诊作为评价病情转归与预后的重要指标，拓宽了舌诊的发展空间。

王孟英是晚清道光咸丰年间著名医学家，被誉为温病四大家之一，医疗活动遍及江南。王氏在临证中尤重察舌验苔，并以此为据辨别疑似之证，为后世留下了宝贵的经验。更可贵的是，王氏医案中保留了大量前医误治的记录，为研究晚清江南医疗的真实状况提供了极好的资料。王孟英一生著述甚丰，其《归砚录》、《回春录》、《仁术志》等书内的医案互有重复，故我们选择陆士谔所辑的《王孟英医案》[1]作为研究对象，该书记载了前医误治的医案352例，我们对这部分医案进行了统计与整理，来进一步分析王氏在纠误案中对舌诊的应用，及晚清江南地区舌诊的发展状况。

1  晚清江南民间医生对温热病的辨证方法认识不足

以往我们通常认为清代温病名家辈出，而江南又是温病学家聚集之地，因此清代，尤其是晚清江南的民间医生应该对温病有着足够的认识。但对本书记载的前医误治医案的统计却显示了相反的结果：在352例误治医案的病种中，温病（未详细分类）的医案有109例，此外指出温病类型的有暑温和伏温，分别占了49例和36例，与此形成对比的是伤寒的误治医案只有1例（见表1）；在对误治类别的统计中，我们发现在治疗温热病时误用辛温发散的医案达到98例，而误用滋阴、清热的则只分别有32例与21例（见表2）。这说明当时的民间医生对伤寒病基本能正确处理，但对温病辨证仍缺乏足够的认识，存在着大量以“热”为“寒”的错误。尽管当时有许多温病名家在大力推广温病理论，但是一个新的理论的普及是需要过程的，从本书的记载来看，这个过程在晚清显然并没有全部完成。

“以热为寒”的另一个表现是滥用温补，在本书的误治医案中错误地使用温补的医案达到了173例，占全部误治医案近半数之多，其病种既包括外感热性病，也包括内伤病的热证。如果将这个结果和前面对温病误用发散的结果综合起来看，我们会发现，即使是在温病的发源地江南地区，晚清的民间医生在“寒”和“热”的辩证方面也存在着巨大的缺欠。

表1：误治医案中病证的出现频率


表2：误治医案中误治类别的出现频率


表3：误治医案中舌色、苔色的出现频率


表4：误治医案中预后的评价标准


2  王孟英力倡以舌诊辨别“寒证”与“热证”

自宋开始，舌诊随着对《伤寒论》的研究得到发展，但是它真正的成熟并被广泛地应用于临床，却是在温病学家的诊疗过程中。温病学家为使人们能够认识外感热病这一新观念，必须要找到一种能鲜明区分“寒”与“热”证的诊断方法来支持自己，脉诊的模糊性显然并不完全适合这个标准。而舌诊较脉诊直观而灵敏，因此他们选择的舌诊作为辨别寒热之标准。如叶天士在《温热论》中，曾对温病的舌诊作了专门的论述。王孟英对叶等前辈之舌诊经验研习颇深，他在《温热经纬》中批注《温热论》时写道：“至必验之于舌，乃治温热之要旨” [2]。在纠误医案中，孟英感于前医多误于认热为寒，曾经发出“脉或不知，而苔黄黑燥，岂不见乎”的感慨（《胎前 李案》）[1]，足见他对热证舌象之重视。从统计可以看出，载有舌质颜色记录的89例医案中，舌绛者占62例，其它标志热证的舌赤、舌红、舌紫共占了26例，而舌白只有1例；在载有苔色的111例医案中，标志热证的苔黄占72例，苔黑占28例（见表3）。可见，为了使热证能够从寒证中被区分出来，王孟英刻意记录了热证的舌象，并成功地在两者之间建立起联系。正是王氏等温病学家看到舌诊能够明确诊断“寒证”和“热证”这一优势，舌诊才得以随着温病学说的成功建立，而更加深入地走进临床领域。



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