本文原载于《中医研究》2008年第4期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。
6统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数( )±标准差(s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。
7 结 果
两组混合痔手术病例皆治愈，治愈率100%。
7.1两组患者术后并发症评分对比
见表1
8 两组近期随访观察对比
治疗组中没有发生肛门狭窄病例；对照组中有2例大便变细，其中1例排便不畅，肛门口紧小，经手术松解后好转。两组术后随访半年均没有复发。
9 讨 论
痔是临床常见病、多发病，据20世纪70年代统计资料国人的肛肠疾病发病率约为59.1%，其中痔的发病率最高，占肛肠疾病的87.25%[1]，而混合痔占24.13%[2]。对于混合痔的治疗主要采用手术方法，传统的外剥内扎术是国内外治疗混合痔最常见的一种术式，最早是由Miles在1919年提出；1937年英国圣•马克医院的Miligan和Morgan对该手术方式进行了改进[3]，并结合我国传统的结扎法的基础上演变而来，主要适用于Ⅱ、Ⅲ期纤维肿型混合痔[4]。该术式是建立在痔是静脉曲张学说的观点基础上。从19世纪以来，传统观点认为痔是直肠下端或肛管末梢静脉由于各种原因发生扩张或曲张，形成隆起的静脉团，是血管本身的疾病[5]。但是该手术方式创面损伤大，黏膜和肛管皮肤破坏多，术后疼痛、创面水肿明显，愈合时间、住院时间较长，而且该术式一次最多只能切除3个痔块，超过3个容易引起肛门狭窄，以及齿线破坏过多导致肛门功能改变。1975年，Thomson首次提出了痔的新概念：痔是直肠下端的唇状肉赘或称为肛垫(anal cushions)，是每人皆有的正常结构，呈右前、右后及左侧三叶排列，协助括约肌维持肛门的正常闭合，肛垫病理性肥大即为痔病[6-7]。肛垫下的Treitz肌是肛垫的网络和支持结构[7]。痔病的发生与Treitz肌有关，Treitz肌退变、肥厚和断裂会使肛垫下移。随着肛垫下移学说的提出，1998年Longo等报道了吻合器痔上黏膜切除术(PPH)，使痔的手术治疗方法发生了彻底的改变。运用PPH治疗混合痔优势明显，但价格高昂，普及困难；术后常见并发症主要有出血、疼痛、吻合口分离、术后复发等，甚至有些并发症处理起来还非常棘手[8]。
现代研究发现肛垫黏膜下层有丰富的动静脉吻合网，动静脉吻合的开放和关闭是交替进行，使肛垫增大或缩小，维持肛门闭合[9]。所以肛垫的功能是协助肛门括约肌完善肛门闭锁，其作用类似水龙头垫圈[7]。肛垫具有特殊的黏膜上皮：单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮，即ATZ上皮，具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，可引发保护性的肛门反射，对维持正常排便活动有极其重要意义[10]。ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末组织带，是诱发排便感觉中心，又称触发区(triggerzone)。即齿线区。当粪便由直肠下达肛管后，刺激齿线区通过感觉神经到达大脑，即可产生排便感。如果此区完全被破坏，排便感即消失，至直肠内的粪便就会产生瘀滞现象[7]。
双V切口外剥内扎加注射术的机理及治疗优势。(1)切口缩小：成双“V”字形切口技术，使得外痔切口创面明显缩小，故疼痛明显减轻，术后创面愈合速度加快。(2)注重保护齿线：外痔部分，改变传统的彻底的切除外痔的办法，采用皮下剥离，尽可能地保留肛管皮肤和保留齿线及其附近黏膜组织，保留了齿线区的正常解剖和生理功能，因而就尽可能地不影响或少影响肛门精细控便能力，从而保持肛管的完整性，进而保护了肛门的功能，符合人体生理，不仅可以预防肛门狭窄、肛门失禁，而且肛门溢液的发生率也大大降低。(3)肛垫上移：本术式采用内痔痔核高位结扎和硬化剂注射的手段，将脱垂肛垫肛管部位组织整体向上悬吊，可使下移的肛垫恢复上移约1~2 cm，有类似于PPH手术的治疗效果，而治疗费用大大低于PPH手术。(4)硬化剂注射：在结扎内痔基底部行硬化剂注射，相当于痔体上黏膜下部，使局部产生无菌性炎症，促使痔块与周围组织纤维化，并可使局部小血管收缩、闭塞，从而达到止血及防止术后出血的目的，同时有效地预防了结扎痔坏死脱落时发生的大出血问题。(5)酌情给予内括约肌松解：切断部分内括约肌，扩大了肛管内径，可以防止肛门狭窄，并可缓解由于括约肌痉挛引起的术后疼痛及肛门水肿。(6)并发症少：将外痔组织下的皮下结缔组织和曲张静脉血管团块予以剥离，使得术后肛门外观更为平整，肛门皮赘、创缘水肿的发生率大大降低，同时亦提高了混合痔的治愈率。通过对两组患者治疗效果的对比观察，双V切口外剥内扎加硬化剂注射术比传统外剥内扎术具有创伤小、痛苦轻、创口愈合快、并发症少等优点，而且操作简单，治疗费用低，具有较高的临床应用价值。
参考文献：
[1]安阿玥.肛肠病学[M].北京:人民卫生出版社,1998.97.
[2]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社,2000.375.
[3]Miligan ETC,Morgan CN,Nanton LE,et al.Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet,1937,2:1119-1124.
[4]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科学技术出版社,2000.399.
[5]喻德洪,扬新庆,黄筵庭.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志,2000,38(12):890-891.
[6]ThomsonWHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.
[7]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].中国肛肠病杂志,2001,21(3):26-29.
[8]杨向东,陈诗伟,蔡妲婧,等.PPH技术的优势与缺陷[J].中国肛肠病杂志,2007,27(3):52-53.
[9]张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(1):58-60.
[10]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科学技术出版社,2000.246-249.
作者简介
张小元（1963—），男，甘肃兰州人，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，从事肛肠疾病的临床、教学与科研工作22年，现任甘肃中医学院附属医院肛肠科主任，甘肃省肛肠学会副会长、秘书长，中国中西医结合大肠肛门病专业委员会第三届委员，中华中医药学会肛肠分会第五届委员，中国医师学会肛肠分会第一届常务理事。
