风湿病的虚邪瘀辨证(1)
本文原载于《中医研究》2008年第3期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。
娄玉钤 娄高峰 娄云峰 河南风湿病医院 河南风湿病研究所，河南郑州
摘要：
古今多借八纲、脏腑、病因、卫气营血等辨证体系来辨治风湿病，尚未形成像六经辨证用于伤寒、卫气营血辨证用于温病那样适合于风湿病自身规律的辨证体系。娄多峰教授在前人认识的基础上又通过数十年的临床总结，提出了风湿病的虚邪瘀辨证体系，将风湿病分为正虚、邪实、瘀血三大证候，每候以寒、热为纲，纲下有目，层次分明，简明实用。
辨证论治是中医学的一大特色，其中“辨证”是中医特有的诊断学概念。诊断是治疗的基础，治疗是诊断的目的。中医治疗风湿病离不开辨证论治。
辨证论治的思想起源很早。六经辨证首载于《素问•热论》，然由于草创，较为简略，不足以辨治伤寒，汉代张仲景针对当时流行伤寒之传变情况，对其加以改进，而适应于伤寒之辨证。此六经辨证虽可推衍于杂病之辨证，但毕竟不如脏腑辨证与气血津液辨证更能贴切地反映杂病的病机，故《金匮要略》主要采用脏腑辨证。而温病是与杂病、伤寒不同的一类外感病，在温病学说形成之前，俗医曾照搬《伤寒》之法治温病，御风以絺，指鹿为马，试而辄困。明代吴又可认识到仲景六经辨证“盖为外感风寒而设，故其传与温疫自是迥异”，而倡“表里九传辨证”，虽此辨证繁杂而不切实用，未能推广，但实启后世温病辨证之思路。至清代叶天士、薛生白、吴鞠通等温病学家，通过“进与病谋，退与己谋”，创立了三焦、卫气营血辨证体系，较为正确地反映了温病传变的特点，使温病的辨证论治发生了质的飞跃。由此可见，辨证体系的形成是一个不断创新、发展、完善的过程，不同种类的疾病有适合自身规律的辨证体系。换句话说，以上这些彼此差异的辨证体系，是针对不同种类疾病的辨证要求而设的（分别反映了该类疾病的本质特征），分别具有针对性、适用性和难以替代性。
风湿病也称痹证、痹病，是一大类疾病的总称，所涉及到的疾病名称超过400种，其共同特点是具有运动系统慢性疼痛的临床表现[1]。随着社会的进步，疾病谱也在发生变化，很多慢性非传染性疾病对人类健康的危害越来越明显。如风湿病，作者曾进行的流行病学调查表明[2]：在16岁以上的自然人群中，风湿病的患病率为14.1%；有12.6%风湿病患者出现不同程度的残疾。这样一类严重危害人类健康的多发病、疑难病的辨治，古今多借八纲、脏腑、病因、卫气营血等辨证体系，因为每个医学家知识结构、习惯和认识不同，各有所偏，疗效不稳定，尚未形成像六经辨证用于伤寒、卫气营血辨证用于温病那样，适合于风湿病自身规律的辨证体系，影响了风湿病学科的发展。随着对风湿病研究的深入，全国名老中医药专家娄多峰教授在前人认识的基础上，于上世纪八十年代初就提出风湿病的病因病机为虚邪瘀，并倡导虚邪瘀辨证[3]。又经过20多年的反复临床验证、深入探讨，对风湿病的“虚邪瘀”病因病机进行了补充完善[4，5]，使风湿病的虚邪瘀辨证体系也日趋完善。现作为风湿病辨证纲领列出。
1 正虚候
正虚候指以正虚或虚实挟杂证候为主的一类风湿病证候。也称“正虚痹”。其多见于风湿病经久不愈，因劳反复发作，或年老体弱、产后、久病患痹者。临床辨证当以虚寒、虚热为纲，气血阴阳及脏腑亏虚为目。
1.1 虚寒证：即正虚痹未有热象者。
①营卫不和：症见汗出，微恶风寒，肌肉、筋骨、关节作痛，肌肤麻木不仁；或有身热头痛，项背强急，咳嗽痰白，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。证属卫阳不固，外邪侵袭，营卫失和，气血阻滞。治以调和营卫，解肌通络。方用桂枝汤、桂枝加青藤汤（娄氏经验方）[6]。
②气虚失荣：症见关节肌肉痛，活动后加剧，局部肿胀、皮色苍白，或肢体麻木不仁，抬举无力，关节畸形，少气乏力，懒言声低，面色不华，头晕目眩，心悸自汗，纳少，舌淡胖嫩，苔薄白，脉虚弱无力。证属气虚络空，外邪侵袭，或久留不出，正虚邪恋。治以益气健脾，通经荣络。宜用四君子汤加味，或补中益气汤。
③血虚失濡：症见关节肌肉酸痛，活动后加重，或肢体麻木不仁，筋惕肉，挛缩，肌萎，关节变形，面色萎黄，唇淡，头晕目眩，心悸失眠，女子月经量少，甚则经闭，舌淡脉细。证属血虚感邪，或久痹伤血，经脉失濡。治以养血柔筋，通络濡脉。方用当归鸡血藤汤（娄氏经验方）[6]、四物汤等。
④气血两虚：症见关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉，肌肉萎缩，关节变形，少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。证属气血衰少，正虚邪恋，四肢百骸失养。治以益气养血，通络祛邪。方用顽痹形羸饮（娄氏经验方）[6]、独活寄生汤，或三痹汤。
⑤阳虚寒凝：症见肢体关节肌肉筋骨冷痛，肿胀，抬举无力，屈伸不利，局部皮色苍白，四肢欠温，神疲乏力，男子阳萎，女子宫寒，小便频数色白，舌淡、苔白，脉沉迟无力。证属阳虚寒凝，经脉闭阻。治以温阳散寒，解凝宣痹。方用顽痹寒痛饮（娄氏经验方）[6]、阳和汤、附子汤。
⑥脾虚湿阻:症见肌肉关节痠楚疼痛，或略呈重着肿胀，肌肤麻木不仁，肌软无力，面色苍黄或浮肿，食欲减退，脘腹胀满，大便稀溏，舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉沉缓。证属着痹日久，脾失健运，水湿复停，闭阻经脉。治以益气健脾，除湿蠲痹。方用升阳益气汤。
⑦脾肾阳虚:症见肢体关节肌肉痠软、冷痛、抬举无力，腰膝部位为甚，活动后疼痛加重，静卧则舒；局部肿胀，畏寒、喜暖，喜按，少腹拘急，腹胀便溏，面色淡白，男子阳萎，四肢欠温，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。证属脾肾阳虚，湿停络痹。治以温补脾肾，壮阳通络。方用消阴来复汤，或真武汤。
⑧肝肾阳虚:症见关节冷痛、肿胀，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝痠软无力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，面色苍白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，或面浮肢肿，或小便频数，男子阳萎，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。证属真阳虚弱，筋骨失养，余邪留恋，痹阻经脉。治以温补肝肾，祛风散寒，除湿通络。方用附子汤。
未完待续，本文原载于《中医研究》杂志2008年第3期，授权环球中医网转载，未经许可，请勿转载。
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