淡忘的经络辨证
第六讲 足阳明经脉病案点评
一、认识足阳明经
（一）足阳明经循行（略）
二、足阳明经辨证案例点评
在临床教学中，我喜欢以一些实际的病例来启发学生的临床辨证思维，个人认为这样的教学与理论结合起来，可以避免理论和实际相脱节，学生们不再会对中医的理论感到枯燥。但我发现学生们对涉及到中医辨经用药十分陌生，其实，经络辨证不仅是针灸科大夫应该掌握的辨证方法，而且也是我们内、外、妇、儿科医生应该掌握的基础知识，所异者仅治疗的方法不同罢了，彼循经取穴，以针治病，我们是循经辨证，按照循经定位（病位）结合药物归经选药组方而矣。熟练地掌握好经络辨证与药物归经，对于提高临床疗效是十分有帮助的。
（一）牙痛为什么用白虎汤?
有一次我举了一个牙龈红肿疼痛的病例，这个病例是个牙髓炎的患者，几年前患过同样的病，牙科医生为了减轻患者的牙痛，在牙上打孔以减压，没想打折了一颗牙。近期又患这病，不敢找牙科医生看了，打了一周的消炎针啊，牙依旧痛得受不了，只好找中医看，当时我就给他用了白虎汤加细辛一味，一剂就痛消。我在课堂上问学生为什么说用白虎汤可以治牙痛？几乎没有一个学生能说的很明白，其实，这是一个非常简单的问题，如果我们能明白阳明经走向的话。
为了使大家能够更明白，我们先一起来看看焦树德老教授的一个病例治疗经过。
董某某，男，２２岁，工人。一年多来牙龈时常出血，每次发病都需要经口腔科处理，才能缓解。因此，已经一年半未能上班工作。本次发病后，虽经口腔科医生处理，但仍出血不止。住院后，又于１１月９日拔除左上门齿两个，将其出血处的血管进行结扎、缝合。但手术后，牙龈仍出血不止，影响饮食，经大量止血药物注射、口服等，均不能止血。会诊证见：左上门齿处及牙龈出血，血色鲜红，满口牙龈肿胀，心跳，右头部有随心跳而上冲跳动的感觉，口渴能饮、大便秘结。舌质红舌苔老黄。脉象数，左手弦滑有力，右手弦细，略滑。
生石膏４５g（先煎），生大黄６g，知母９g，黄芩１２g，生地２4g，元参３０g，麦冬９g，白茅根３０g，大小蓟各1５g，生藕节３０g。水煎服，４剂。
服药后，当天夜里，出血明显减少，可以安睡。次日大便通畅，头已不晕，血已止。二诊时，在上方中又加生赭石３０克、旋复花９克、白芨９克，又服６剂，即痊愈出院。以后又服药１８剂，正常上班工作。此后多次追访，齿衄从未发生。
（阎小萍《名老中医经验集•深研辨证论治的焦树德》卷二：25）
本例是如何进行辨证呢？这是个典型的按照经络辨证进行定位（病位）的治疗案例，《灵枢•经脉》篇载：“大肠手阳明之脉……其支者,从缺盆上颈、贯颊、入下齿中,还出挟口,交人中.左之右,右之左,上挟鼻孔”。“足阳明胃经之脉……起于目内眦，下循鼻外…入上齿中”。可见阳明经的经脉入齿中，齿龈属阳明经（手阳明大肠、足阳明胃）。患者年轻体壮，脉象弦滑有力，知是实证，口渴能饮，牙龈出血，舌苔色黄、脉数，知为胃经实热；大便秘结，舌苔老黄，脉滑数有力，是大肠热结之象；牙龈出血其色鲜红，结合左手脉大，弦数有力，知是血热妄行；心跳、上冲及后头跳动感，是热炽化火，血随气升，气随血上而致。综观脉症，诊为阳明经（胃和大肠）火热炽盛，血热妄行而致之齿衄病。经过这样一分析，我们就能明确其治疗法则当然以清泻阳明、凉血止血为主。
本例根据治法要求，采用白虎汤合增液承气汤加减，方中以生石膏清阳明经气分邪热，生大黄泻阳明经血分结热为主药。配知母、黄芩入肺胃二经而助主药清泻阳明火热之力为辅药。再据治法中有“凉血”的要求，故又选入生地、元参入肾壮水，凉血降火。又考虑到已病了１０余天，出血又多，大便秘结，舌红，既有手阳明大肠结热的一面，又有出血、病久、伤津的一面，故再加麦冬入肺胃二经凉血生津（合生地、元参、生大黄，为增液承气汤的主要成分）共为佐药。同时据“急则治其标”的原则，加白茅根、大小蓟、生藕节入胃经以凉血止血为使药。生藕节兼有活瘀的作用，使血止而不生瘀。药与病机相符，故取效甚捷。
通过对焦树德教授这一个牙龈出血的病人治疗辨证经过学习，我想大家就不难理解为什么牙痛采用白虎汤能取效，这里我就不需要加以解释说明了。对于牙龈红肿热痛的病例来说在临床上使用清胃散加细辛常常可以取得非常满意的效果，当然，如果有便秘，常需加用生大黄通腑泻热。
（二）通腑何以能醒神？
临床上我们常常对于一些神昏的病人，采取通腑泻浊的办法，可以促进患者苏醒，这种治疗在中风的病人使用尤多，现在的医学研究，说通腑的治疗药物可以清除氧自由基、减轻脑水肿，改善脑部的血循，那是西医的说法，学中医的应该从中医的理论去理解。还是先看一个病例。
某女，30岁，发热一周不解，傍晚神志昏糊，头痛项强、呕吐、时有抽搐，谵语，大便秘结4日未解，小便黄赤，舌干红，脉滑数。医予以增液承气汤，大便解而神清、抽搐停止。
为什么神昏、头痛呕吐、抽搐等症状通过泻下的方法就缓解呢？可有人会说，这病人是阳明燥结，通腑可泻浊，浊邪就不上攻了，当然神就自清了。那我问，神昏病在脑，泻腑通便治在下（阳明胃腑和大肠），脑在上，而胃与大肠在腹，相差甚远，通便和醒神之间怎么联系起来？总得要给人一个满意的说法才行，我想很多人可能答不上来，会说这是古人的经验总结，证明有效的治法。这是典型的知其然不知其所以然。
其实通腑泻浊中医的理论基础就是经络，先让我们来复习一下有关足阳明胃经的经络循行，便可真正的理解这种治法的内涵所在。
《灵枢•动输》篇说：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽走空窍，循目系，入络脑”；《灵枢•寒热病》记载：“足阳明有挟鼻入于面者，名曰悬颅，属口对入，系目本”。《灵枢•经别》篇载：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃散之脾，上通于心，上循咽，出于口，上安页出页，还系目系，合于阳明也”。可以明确，足阳明胃经“系目本”、“循目系，入络脑”。目系是什么，眼球后的经脉。网络也，小脉为络。气有经络则行，无经脉则散，入络脑者，即足阳明胃脉之小脉网络于脑。不仅如此，足阳明之正，还“上通于心”。心主神明，脑为元神之腑。六腑以通为用，腑中浊气本应以下行为顺，如果阳明腑气不通，浊气必然不能下行，浊气没有出路，就会妄行，沿经脉逆行向上，扰心，上冲于脑，“其悍气上冲头”，脑为清空，不能为浊邪所害，害则势必出现神昏。通腑之法，可使浊邪得以下行，不再上逆，心不为浊邪之扰，脑之清空自能明朗，自当神醒。如此，我们便能得到一个合理的解释了。
由此我们可以举一反三的理解，为什么中风神昏的病人也可以采用镇肝熄风，开窍醒神的方法取得好的疗效，平肝潜阳的药物也是通过经络发挥作用的，“足厥阴肝经……入络脑”。为什么老年痴呆，患者神志欠清，可以通过补督益肾的方法使患者的病情大为改善，其实都是与经络的走向是分不开的。
（三）不可否视“经别”在辨证中的运用
我们学习《伤寒论》的时候，在《胸痹心痛短气病脉证并治第九》有这样一段话，说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤方即理中汤，不能无疑。但有很多人认为胸痹系上焦胸阳不振，心阳虚衰，以致下焦阴霾上犯充塞心胸（阴微阳弦），理中汤无通心阳的药物，恐难以胜任。认为应是《伤寒论》太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两)之误，该方用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中，于理当可通。确定其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字，这是一种缺乏临床实践的看法。我们来看看下面两个病例，看看着手于中焦是否能够治疗心病。
1.扩心病心衰
先说第一个病例，这病人是我诊治的。一个患扩张性心肌病45岁男性患者，入院的时候心衰很重。病人到我院前，已在西医院经过系统的治疗2个月，西医药一直使用地高辛、洛丁新、倍他乐克、肠溶阿斯匹林，静滴硝普钠，间断使用速尿，治疗2个月无明显缓解。无奈只好寄希望于中西医结合。我查完房后开出个平胃散，加白参、黄芪等味，很多人不理解。
先看看这病人的症状：患者形体肥胖，虽有房颤但无心悸的感觉，虽不能平卧但无明显气促，最主要的不适是胃脘饱满，呃逆，嗳气频频，嗳气矢气则舒，心胸闷而不畅 ，舌苔白厚而腻，脉结代。
很显然这病人的主要症状集中在中焦脾胃，根据脏腑辨证，当为湿阻中焦，脾胃气机不畅，不仅不畅，而且还出现胃气上逆。病机在中焦，为何会出现心胸板闷不畅呢？健脾燥湿能够解除上焦心胸闷而不畅的症状吗？这就要我们对脏腑的经络有很熟的了解才能解释清楚。《灵枢•经别》说：足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽……合于阳明也。说明足阳明胃经的经脉是和心相联系的，中焦湿浊可以通过经脉上逆，上犯心胸，导致胸阳痹塞。其治疗的关键在于燥中焦之湿，健脾胃运化，理中焦气机。西药按原方案不动，中药开方如下：
苍术10g 陈皮10g 厚朴10g 炙甘草10g 砂仁6g（后下）枇耙叶10g 生晒参5g 生黄芪30g 仙茅6g 仙灵脾10g 苏子10g
方以平胃散燥湿和中，砂仁、苏子理气宽中、降气和胃，人参、黄芪、云苓健脾祛湿，仙茅、仙灵脾温阳化湿。枇杷叶宣畅肺气，肺气宣则一身之气机顺达，此三仁汤用杏仁之法尔。
患者服药的第二天开始，胃脘胀满、呃逆嗳气症除，三日而心胸开朗，不在有压抑之感，连用2个月的静脉药停止使用。继以中药辨证调理。
接下来我们再看一个从中焦着手治疗胸痹的验案。这则病案出自精于经络辨证的焦树德老先生之手。
2.胸痹
李××，女，53岁，汉族，山东临沂人，2004年l1月就诊。诉：左乳内下方疼痛时作3月余，胸闷气短，偶而心悸，伴胃脘胀满，嗳气，口干苦，双手有晨僵感(20年)，二便如常，舌质淡暗、边有齿印、苔薄黄腻，脉沉滑。心电图示：心肌劳损，心律不齐 ，血压：150／100mmHg，血糖偏高。辨证：胸阳不振、胃失和降。治以宽胸助阳、和胃调中。处方：
全瓜蒌30g，焦槟榔、炒枳实、苏梗各12g，干姜6g，炙草5g，
檀香9g，高良姜、制香附、旋复花(包)各log，青风藤30g，
威灵仙15g，生苡米30g。
（陆明，焦树德先生临床经验及运用，新疆中医药2006，24（4）：54）
中医辨证，应从整体角度出发看问题，注意脏腑间的相互关系。《素问•平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈人肺，出左乳下，其动应衣，脉宗气也。” “足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心”，这就是心病治胃的理论依据。该病案胃胸同治，兼顾陈疾，方中甘草干姜汤治胸中冷饮；瓜蒌宽胸降气；薤白辛温滑利，助心阳，利心脉，阳气一振，宗气充足，呼吸心动节律复常(先生言“该快该慢，都恰到好处”)。苏梗、厚朴、香附、槟榔、旋复花、高良姜、檀香等，运脾气、和胃气、降痰气，杜绝痰浊生成之源；青风藤、威灵仙、生苡米、白僵蚕祛风利湿、散寒化痰、利关节兼治晨僵痼疾。
从这两例病案我们可以发现，经络辨证不仅要掌握好正经的循行，同时还要熟悉经别的循行部位，只有这样才能从更广的角度、更深的层次去分析病机、认识病位，治定合理的治疗大法。
4．消食导滞的保合丸怎么能平喘？
在我们学习中医的过程中，大家都学习过“培土生金”一法，为什么健脾胃可以补肺气？老师们多告诉我们，脾属土，肺属金，按五行生克来说，土生金。《内经》不是说了嘛，“虚则补其母”。其实，这种拘泥于五行学说的分析，常常会局限我们思维的拓展，肺虚可以治胃，而肺实就不可以治胃吗？有些人啊就会说，《内经》“实则泻其子”，我们来演绎一下，肺属金，金生水，水为金之子，水属肾，肾藏精，古人说“肾无泻法”，这一绕啊，岂不走进了死胡同。真是这样吗？我们还是来看一个病例，然后一起讨论。
张某，男，8岁。1995年4月就诊。患儿1年前因纳凉而致咳嗽，痰多，多方医治，疗效欠佳，且逐渐加重，某医认为：咳喘日久，胸脘满闷，投止嗽散以降逆化痰，结果无效，另医以定喘汤调之，然病如故。特来求诊：症见咳喘痰多，色白而粘，胸满闷，脘腹胀满，纳差，苔黄厚腻，脉滑。胸透提示：心肺无异常。诊为积滞所致的咳喘，追问病史，得知患儿饱食肉类所致。治以消积导滞，化痰止咳平喘，方选保和汤加减，12付药尽病愈。（陕西中医2006年第27卷第1()期lZ57）
咳喘理当治肺，前医循规久治无效，为何无效？详查细诊，追根求源，患者具有脘腹胀满，纳差，苔黄厚腻，脉滑等食积中焦之证。中焦食积为何会导致咳喘呢？我们知道“胃足阳明之脉…… 其支者，……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾，”而手太阴肺经，“起于中焦，下络大肠，环行胃口，上膈，属肺”。人体的气机升降，气血顺达，无不以经脉为通道，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生矣”，肺胃通过经络紧密相连，在病理上相互影响，肺气不降，势必导致胃气也不顺达，所以有降肺气以治呃逆之法。中焦有病，气机不和，胃气上逆，也势必会通过经脉影响到肺的肃降。患儿饮食不节，过食肉类，以致积滞于胃，胃失和降，胃气上逆循经犯肺；痰湿滋生，上渍于肺，肺气失宣，故咳喘痰多。苔黄厚腻，脉滑均为积滞于中之象，方用保和汤加减，以达和胃降逆，祛痰止咳之功，使胃运化升清，肺气宣发通降，不治喘而诸证悉除。正所谓“必伏其所主,而先其所因”。
通过经络辨证结合病因辨证，常常可以很轻易地找到病机的关键，不仅对内科遣方用药有很重要的指导作用，而且经络辨证对于外科医生来说有时候更为重要，经络辨证系空间定位的辨证体系，对于发生局部的疾病很易做到脏腑定位，下面看一个皮肤科的病例：
周某，男，2l岁，1988年3月6日诊。面部湿疹旬日，曾用西药效乏，随来求用中药治疗。刻诊：颜面油脂垢积，边缘清楚，渗液瘙痒，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。证属肠胃湿热壅遏所致，投以芩连平胃散加味：
黄芩、厚朴各l2g，苍术，白藓皮、滑石、连翘各15g，赤茯苓20g，僵蚕16g，陈皮、苦参各9g，黄连，甘草各6g。
3剂后，诸症大减，守原方再饮3剂，苔退脉和，前症悉愈。
（栾佩岳，湿疹按经络部位遣药治案举要，中医药研究，1992，（5）：35～36）
这个病例，请读者们根据经络辨证进行分析，不再进以评述了。
三 胃阳明经脉原文学习
1.胃足阳明之脉：
《灵枢•经脉》：“胃足阳明之脉。起于鼻之交頞中，旁纳（一本作约字）太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。”
2.胃阳明经脉病症：
《灵枢•经脉》：“胃足阳明之脉……是动则病：洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭厥。是主血所生病者：狂疟温淫汗出，鼽衄，口歪，唇胗，颈肿喉痹，大腹水肿，膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。”
《灵枢•邪气藏府病形》：“胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”
3.胃足阳明经别：
《灵枢•经别》：足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽，出于口，上頞（出页），还系目系，合于阳明也。
4.足阳明络脉：
《灵枢•经脉》：足阳明之别，名曰丰隆。去踝八寸，别走太阴；其别者，循胫骨外廉，上络头顶，合诸经之气，下络喉嗌。其病：气逆则喉痹卒。实，则狂癫；虚，则足不收，胫枯。取之所别也。
5.足阳明之筋：
《灵枢•经筋》：足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪（斜）外加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁，属脊。其直者，上循骭，结于膝；其支者，结于外辅骨，合少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器，上腹而布，至缺盆而结，上颈，上挟口，合于（九页），下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲。其之者，从颊结于耳前。
其病：足中指支，胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋，髀前肿，颓疝，腹筋急，引缺盆及颊，卒口僻，急者目不合，热则筋纵、目不开。颊筋有寒则急，引颊移口；有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。
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