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温热经纬-卷三-叶香岩外感温热篇

2015-12-5 00:50| 发布者: 亦夕醉知己| 查看: 33| 评论: 0

章虚谷曰:仲景论六经外感,止有风、寒、暑、湿之邪。论温病由伏气所发,而不及外感。或因书有残缺,皆未可知,后人因而穿凿附会,以大青龙、越脾等汤证治为温病,而不知其实治风寒化热之证也。其所云:太阳病,发热而渴为温病。是少阴伏邪出于太阳,以其热从内发,故渴而不恶寒。若外感温病,初起却有微恶寒者,以风邪在表也。亦不渴,以内无热也。似伤寒而实非伤寒,如辨别不清,多致误治,因不悟仲景理法故也。盖风为百病之长,而无定体,如天时寒冷,则风从寒化而成伤寒。温暖则风从热化而为温病。以其同为外感,故证状相似,而邪之寒热不同,治法迥异,岂可混哉?二千年来,纷纷议论,不能剖析明白,我朝叶天士始辩其源流,明其变化,不独为后学指南,而实补仲景之残缺,厥功大矣。爰释其义,以便览焉!
温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气,属卫;心主血,属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。
华岫云曰:邪从口鼻而入,故曰上受。但春温冬时伏寒藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也。则此所论温邪,乃是风温、湿温之由于外感者也。
吴鞠通曰:温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺。肺者,皮毛之合也。经云:皮应天,为万物之大表。天属金,人之肺亦属金。温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故病始于此。
诸邪伤人,风为领袖,故称百病之长。即随寒、热、温、凉、之气,变化为病,故经言其“善行而数变”也。身半以上,天气主之,为阳。身半以下,地气主之,为阴。风从寒化属阴,故先受于足经;风从热化属阳,故先受于手经。
所以言温邪上受,首先犯肺者,由卫分而入肺经也。以卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故逆传心包也。《内经》言:“心为一身之大主”而不受邪,受邪则神去而死。凡言邪之在心者,皆心之包络受之,盖包络为心之衣也。心属火,肺属金,火本克金,而肺邪反传于心,故曰逆传也。风寒先受于足经,当用辛温发汗。风温先受于手经,宜用辛凉解表。
上下部异,寒温不同,故治法大异。此伤寒与温病,其初感与传变皆不同也。不标姓氏者,皆章氏原释。
雄按:《难经》从所胜来者为微邪,章氏引为逆传心包解,误矣!盖温邪始从上受,病在卫分,得从外解,则不传矣。
第四章云:不从外解,必致里结,是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。惟包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传,天士虽未点出,杨云:肺与心相通,故肺热最易入心,天士有见于此,故未言顺传,而先言逆传也。而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。杨云:二语最精确。
汪按:既从气分下行为顺,是必非升提所宜矣。俗医辄云:防其内陷,妄用升提,不知此内陷,乃邪入营分,非真气下陷可比。苟无其顺,何以为逆?章氏不能深究,而以生克为解,既乖本旨,又悖经文,岂越人之书竟未读耶!?
盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里,温邪则热变。
雄按:唐本作化热。最速。
未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛(唐本作“肺合皮毛而主气”)。故云在表。在表(唐本无此二字),初用辛凉(何以首节章释改“辛平”,今订正之)轻剂,挟风,则加入(唐本无“则”’“入”二字)。薄荷、牛蒡之属;挟湿,加芦根、滑石之流。或透风于热外或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。
伤寒邪在太阳,必恶寒甚,其身热者,阳郁不伸之故,而邪未化热也。传至阳明,其邪化热,则不恶寒,始可用凉解之法。若有一分恶寒,仍当温散。盖以寒邪阴凝,故须麻桂猛剂。若温邪为阳,则宜轻散。倘重剂大汗而伤津液,反化燥火,则难治矣。始初解表用辛凉,须避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇阴雨连绵,湿气感于皮毛,须解其表湿,使热外透易解。否则,湿闭其热而内侵,病必重矣。其挟内湿者,清热必兼渗化之法,不使湿热相搏,则易解也。
略参拙意。
不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其(唐本无此字)验之之法,伤寒多有变证;温热虽久,在一经不移。以此为辨。(唐本作“总在一经为辨”;章本作“而少传变为辨”较妥)。
胃中水谷,由阳气化生津液。故阳虚而寒者,无津液上升,停饮于胃,遏其阳气,亦无津液上升。而皆燥渴。仲景已备论之。此言风热两阳邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,则治法迥异也。至风雨雾露之邪,受于上焦,与温邪蒸郁,上蒙清窍,如仲景所云“头中寒湿”,头痛鼻塞,纳药鼻中一条,虽与温邪蒙蔽相同,又有寒热不同也。伤寒先受于足经,足经脉长而多传变;温邪先受于手经,手经脉短,故少传变。是温病、伤寒之不同,皆有可辨也。
雄按:上第一章,统言风温、湿温与伤寒证治之不同,而章氏分三节以释之也。
前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受(章本作“被”)劫,心神不安,夜甚无寐,成斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者(唐本者下有“用”字),犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急(唐本作“速”)透斑为要。
热入于营,舌色必绛。风热无湿者,舌无苔,或有苔亦薄也。热兼湿者,必有浊苔而多痰也。然湿在表分者,亦无苔。
雄按:亦有薄苔。其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门,以吴人气质薄弱,故用药多轻淡,是因地制宜之法,与仲景之理法同,而方药不同。或不明其理法,而但仿用轻淡之药,是效颦也。或又以吴又可为宗者,又谓叶法轻淡如儿戏不可用,是皆坐井论天者也。
雄按:又可亦是吴人。
雄按:仲景论伤寒,又可论疫证,麻桂、达原不嫌峻猛。此论温病,仅宜轻解。况本条所列,乃上焦之治,药重则过病所。吴茭山云:凡气中有热者,当行清凉薄剂。吴鞠通亦云:治上焦如羽,非轻不举也。观后章论中、下焦之治,何尝不用白虎承气等法乎?章氏未深探讨,曲为盖护,毋乃视河海为不足,而欲以泪益之耶?华岫云尝云:或疑此法仅可治南方柔弱之躯,不能治北方刚劲之质。余谓不然,其用药有极轻清、极平淡者,取效更捷。苟能悟其理则药味分量,或可权衡轻重,至于治法则不可移易。盖先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,则治不循理矣。南北之人,强弱虽殊,感病之由则一也。其补泻温凉,岂可废绳墨而出范围之外乎?况姑苏商旅云集,所治岂皆吴地之人哉!不必因其轻淡而疑之也。又叶氏《景岳发挥》云:西北人亦有弱者,东南人亦有强者,不可执一而论。故医者,必先议病而后议药。
上焦温证,治必轻清,此一定不易之理法,天士独得之心传,不必章氏曲为遮饰也。
汪按:急急透斑,不过凉血清热解毒。俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核西河柳为透法,大谬。
若斑出热不解者,胃津亡也。主以甘寒,重则如玉女煎(唐本无“如”字),轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦(唐本虽上有“病”字),先自彷徨矣(唐本作“每多先事彷徨”),必验之于舌(唐本必上有“此”字),如甘寒之中,加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易(唐本无此二字)耳。
尤拙吾曰:芦根、梨汁、蔗浆之属,味甘凉而性濡润,能使肌热除而风自息,即《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。斑出则邪已透发,理当退热,其热仍不解,故知其胃津亡,水不济火,当以甘寒生津。若肾水亏者,热尤难退,故必加咸寒,如元参、知母、阿胶、龟版之类,所谓壮水之主,以制阳光也。如仲景之治少阴伤寒,邪本在经,必用附子温脏,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。热邪用咸寒滋水,寒邪用咸热助火,药不同而理法一也。验舌之法详后。
雄按:此虽先生口授及门之论,然言简义赅,不可轻移一字,本条主以甘寒,重则如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液,以上文曾言邪已入营,故变白虎加人参法,而为白虎加地黄法。杨云:慧心明眼,绝世聪明。不曰白虎加地黄,而曰如玉女煎者,以简捷为言耳!唐本删一“如”字,径作重则玉女煎,是印定为玉女煎之原方矣。鞠通、虚谷因而袭误,岂知胃液虽亡,身热未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此证,立案必先正名,曰“白虎加地黄汤”,斯为清气血两燔之正法。至必验之于舌,乃治温热之要旨,故先发之于此,而后文乃详言之,唐氏于必上加一“此”字,则验舌之法,似仅指此条而言者,可见一言半语之间,未可轻为增损也。汪按:此条辨析甚当,心细如发,斯能胆大于身也。
若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者(唐本无此三字)安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神(唐本作“气”),使其烦躁(唐本无此句)。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证。若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。
杨云:辨证精悉。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一、二日再战汗而愈者,不可不知。
魏柳洲曰:脉象忽然双伏或单伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲战汗也,宜熟记之。
邪在气分,可冀战汗,法宜益胃者,以汗由胃中水谷之气所化,水谷气旺,与邪相并而化汗,邪与汗俱出矣!故仲景用桂枝汤治风伤卫,服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战,邪不能出,反从内入也,故要在辨邪之浅深。若邪已入内而助胃,是助邪反害矣。故如风、寒、温、热之邪,初在表者,可用助胃以托邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而当胃口,无助胃之法可施,虽虚人亦必先用开达。若误补,其害匪轻也。战解后肤冷复温,亦不可骤进补药,恐余邪未净,复炽也。至气脱之证,尤当细辨。若脉急疾,躁扰不卧,而身热无汗者,此邪正相争,吉凶判在此际,如其正能胜邪却,即汗出身凉,脉静安卧矣。倘汗出肤冷而脉反急疾,躁扰不安,即为气脱之候,或汗已出而身仍热,其脉急疾而烦躁者,此正不胜邪,即《内经》所云:“阴阳交,交者死也。”雄按:上第二章,以心肺同居膈上,温邪不从外解,易于逆传,故首节言内陷之治,次明救液之法,末言不传营者,可以战汗而解也。第邪既始终流连气分,岂可但以初在表者为释?盖章氏疑益胃为补益胃气,故未能尽合题旨。夫温热之邪,迥异风寒,其感人也,自口鼻入,先犯于肺,不从外解,则里结而顺传于胃。胃为阳土,宜降宜通,所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄,以开战汗之门户云云。可见益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也。杨云:此与章注,均有至理,不可偏废,学人兼观并识,而于临证时择宜而用之,则善矣。即暑疫之邪在膜原者,治必使其邪热溃散,直待将战之时,始令多饮米汤或白汤,以助其作汗之资,审如章氏之言,则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多,岂竟未之见耶?若待补益而始战解者,间亦有之,以其正气素弱耳!然亦必非初在表之候也。
再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如(唐本作“犹之”)伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其(唐本作“犹有”)。战汗之门户,转疟之机括(唐本有“也”字)
沈尧封曰:邪气中人,所入之道不一。风寒由皮毛而入,故自外渐及于里;温热由口鼻而入,伏于脾胃之膜原,与胃至近,故邪气向外,则由太阳、少阳转出。邪气向里,则径入阳明。经言三焦膀胱者,腠理毫毛其应,而皮毛为肺之合,故肺经之邪,不入营而传心包,即传于三焦。其与伤寒之由太阳传阳明者不同,伤寒传阳明,寒邪化热,即用白虎等法,以阳明阳气最盛故也。凡表里之气,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。故邪初入三焦,或胸胁满闷,或小便不利,此当展其气机,虽温邪不可用寒凉遏之。如杏、朴、温胆之类,辛平甘苦以利升降而转气机,开战汗之门户,为化疟之丹头,此中妙理,非先生不能道出,以启后学之性灵也。不明此理,一闻温病之名,即乱投寒凉,反使表邪内闭,其热更甚,于是愈治而病愈重,至死而不悟其所以然,良可慨也。
雄按:章氏此释,于理颇通,然于病情尚有未协也。其所云分消上下之势者,以杏仁开上,浓朴宣中,茯苓导下,似指湿温,或其人素有痰饮者而言,故温胆汤亦可用也。杨云:此释精确,胜章注远甚。试以《指南》温湿各案参之自见。若风温流连气分,下文已云,到气才可清气。所谓清气者,但宜展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也。虽不可遽用寒滞之药,而浓朴、茯苓,亦为禁剂。彼一闻温病,即乱投寒凉,固属可慨,汪按:今人畏凉药,并轻清凉解每多疑虑,至温补升燥。则恣用无忌,实此等医人阶之厉也。而不辨其有无湿滞,概用枳、朴,亦岂无遗憾乎?至转疟之机括一言,原指气机通达,病乃化疟则为邪杀也,从此迎而导之,病自渐愈。奈近日市医,既不知温热为何病?柴、葛、羌、防,随手浪用,且告病家曰:须服几剂柴胡,提而为疟,庶无变端,病家闻之,无不乐从,虽至危殆,犹曰提疟不成,病是犯真,故病家死而无怨,医者误而不悔,彼此梦梦,亦可慨也夫。汪按:此辨尤精当明析,切中时弊。
又按:五种伤寒,惟感寒即病者为正伤寒,乃寒邪由表而受,治以温散,尤必佐以甘草、姜、枣之类,俾助中气以托邪外出,亦杜外邪而不使内入。倘邪在半表半里之界者,治宜和解,可使转而为疟。其所感之风寒较轻而入于少阳之经者,不为伤寒,则为正疟,脉象必弦,皆以小柴胡汤为主方。设冬伤于寒而不即病则为春温、夏热之证,其较轻者,则为温疟、瘅疟。轩、岐、仲景,皆有明训,何尝概以小柴胡汤治之耶?若感受风温、湿温、暑热之邪者,重则为时感,轻则为时疟。而温、热、暑、湿诸感证之邪气流连者,治之得法,亦可使之转疟而出。统而论之,则伤寒有五,疟亦有五。盖有一气之感证,即有一气之疟疾,不过重轻之别耳!今世温热多而伤寒少,故疟亦时疟多而正疟少。温、热、暑、湿既不可以正伤寒法治之,时疟岂可以正疟法治之哉?其间二日而作者,正疟有之,时疟亦有之,名曰三阴疟。以邪入三阴之经也,不可误解为必属阴寒之病。医者不知五气皆能为疟,颟顸施治,罕切病情,故世人患疟,多有变证。或至缠绵岁月,以致俗人有疟无正治,疑为鬼祟等说。然以徐洄溪、魏玉横之学识,尚不知此,况其他乎!惟叶氏精于温、热、暑、湿诸感,故其治疟也,一以贯之。余师其意,治疟鲜难愈之证。曩陈仰山封翁询余曰:君何治疟之神哉?殆别有秘授也。余谓何秘之有?第不惑于昔人之谬论,而辨其为风温、为湿温、为暑热、为伏邪,仍以时感法清其源耳!近杨素园大令重刻余案评云:案中所载多温疟、暑疟,故治多凉解。但温疟、暑疟虽宜凉解,尤当辨其邪之在气在营也。
缪仲谆善治暑疟,而用当归、牛膝、鳖甲、首乌等血分药于阳明证中,亦属非法。若湿温为疟与暑邪挟湿之疟,其湿邪尚未全从热化者,极要留意。况时疟之外,更有瘀血,顽痰、阳维为病等证,皆有寒热如疟之象,最宜谛审,案中诸治略备,阅者还须于凉解诸法中,缕析其同异焉!
大凡看法,卫之后,方言气,营之后,方言血。在卫汗之可也,到气才可(唐本作“宜”)清气,入营(唐本作“乍入营分”)犹可透热转气(唐本作“仍转气分而解”),如犀角、玄参、羚羊角等物(唐本有“是也”二字),入血(唐本作“至入于血”)(唐本作“则”)恐耗血动血,直须凉血散血,加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物(唐本有“是也”二字)。否则(唐本作“若”)前后(唐本无此二字)不循缓急之法,虑其动手便错(唐本有“耳”字),反致慌张矣(唐本无此句)
仲景辨六经证治,于一经中皆有表里浅深之分,温邪虽与伤寒不同,其始皆由营卫,故先生于营卫中又分气血之浅深,精细极矣。凡温病初感,发热而微恶寒者,邪在卫分,不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣。若脉数舌绛,邪入营分。若舌深绛,烦扰不寐,或夜有谵语,已入血分矣。邪在卫分汗之,宜辛凉轻解。
雄按:首章本文云:初用辛凉轻剂。华岫云注此条云:辛凉开肺,便是汗剂。章氏注此云:宜辛平表散,不可用凉。何谬妄乃尔,今特正之。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重矣。故虽入营,犹可开达转出气分而解,倘不如此细辨施治,动手便错矣。故先生为传仲景之道脉,迥非诸家之立言所能及也。
雄按:诚如君言,何以屡屡擅改初用辛凉之文乎。
雄按:外感温病,如此看法,风寒诸感,无不皆然,此古人未达之旨。近惟王清任知之。若伏气温病,自里出表,乃先从血分而后达于气分。芷卿云:论伏气之治精识,直过前人,然金针虽度,其如粗工之聋 何。故起病之初,往往舌润而无苔垢,但察其脉软而或弦、或微数,口未渴而心烦恶热,即宜投以清解营阴之药,迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。伏邪重者,初起即舌绛咽干,甚有肢冷脉伏之假象,亟宜大清阴分伏邪,继必浓腻黄浊之苔渐生,此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌复干绛,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,层出不穷,不比外感温邪,由卫及气、自营而血也。杨云:阅历有得之言,故语语精实,学人所当领悉也。秋月伏暑证,轻浅者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟阅历不多,未必知其曲折乃尔也,附识以告留心医学人。
余医案中,凡先治血分,后治气分者,皆伏气病也,虽未点明,读者当自得之。且吾吴湿邪害人最广(唐本作“多”)
如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。法应清凉(唐本法上有“如”字),然(唐本作“用”)到十分之六七,即不可过于寒(唐本无此二字)凉。恐成功反弃,何以故耶(唐本无此二句,有“盖恐”二字)?湿热一去,阳亦衰微也。
面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就(唐本作“便”)云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率(唐本作“漫然”)而往(唐本作“进”)也。又有酒客,里湿素盛,外邪入里,里湿为合(唐本作“与之相搏”)。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。
热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在(唐本有“补”字)血,而在津与汗(唐本作“养津与测汗”);通阳不在温,而在利小便。然(唐本无此字)较之杂证,则(唐本无此字)有不同也。
六气之邪,有阴阳不同。其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人,其体丰者,本多痰湿。若受寒湿之邪,非姜、附、参、苓不能去。若湿热亦必粘滞难解,须通阳气以化湿。若过凉则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人,其形瘦者,内火易动,湿从热化,反伤津液,与阳虚治法正相反也。胃湿脾湿虽化热则一,而治法有阴阳不同。如仲景云:身黄如橘子色而鲜明者,此阳黄胃湿,用茵陈蒿汤。其云色如熏黄而沉晦者,此阴黄脾湿,用栀子柏皮汤。或后世之二妙散亦可。救阴在养津,通阳在利小便,发古未发之至理也。测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。
雄按:热胜于湿,则黄如橘子色而鲜明;湿胜于热,则色沉晦而如熏黄,皆属阳证,而非阴黄也。
雄按:所谓六气,风、寒、暑、湿、燥、火也。分其阴阳,则《素问》云:寒暑六入,暑统风、火,阳也。寒统燥、湿,阴也。言其变化,则阳中惟风无定体,有寒风、有热风;阴中则燥、湿二气,有寒、有热。至暑乃天之热气,流金烁石,纯阳无阴。或云阳邪为热,阴邪为暑者,甚属不经。经云:“热气大来,火之胜也”,阳之动,始于温,盛于暑。
盖在天为热,在地为火,其性为暑,是暑即热也,并非二气。或云,暑为兼湿者亦误也。暑与湿原是二气,虽易兼感,实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感,岂可谓暑中必有风耶?若谓热与湿合,始名为暑,然则寒与风合,又将何称?更有妄立阴暑、阳暑之名者,亦属可笑。如果暑必兼湿,则不可冠以“阳”字。若知暑为热气、则不可冠以“阴”字。其实彼所谓阴者,即夏月之伤于寒湿者耳!设云暑有阴阳,则寒亦有阴阳矣。不知寒者,水之气也,热者,火之气也。水火定位,寒热有一定之阴阳,寒邪传变,虽能化热而感于人也,从无阳寒之说。人身虽有阴火,而六气中不闻有寒火之名。暑字从日,日为天上之火。寒字从 , 为地下之水。暑邪易入心经,寒邪先犯膀胱,霄壤不同,各从其类。
故寒暑二气,不比风、燥、湿,有可阴可阳之不同也。况夏秋酷热,始名为暑。冬春之热,仅名为温。而风、寒、燥、湿,皆能化火。今日六气之邪,有阴阳之不同,又随人身之阴阳变化,毋乃太无分别乎。至面白体丰之人,既病湿热,应用清凉,本文业已明言,但病去六七,不可过用寒凉耳!非谓病未去之初,不可用凉也。今云与面苍形瘦之人治法正相反,则未去六七之前,亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳奉阴违,殊乖诠释之体。若脾湿阴黄,又岂栀柏汤苦寒纯阴之药可治哉?本文云:救阴不在血,而在津与汗,言救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也。
唐本于血津上加“补养”字,已属蛇足,于汗上加“测”字,则更与“救”字不贯,章氏仍之,陋矣!上第三章。
又按:寒、暑、燥、湿、风,乃五行之气合于五脏者也。惟暑独盛于夏令,火则四时皆有,析而言之,故曰六气。
然三时之暖燠,虽不可以暑称之,亦何莫非丽日之煦照乎?须知暑即日之气也,日为众阳之宗,阳燧承之,火立至焉。
以五行论,言暑则火在其中矣,非五气外另有一气也。若风、寒、燥,湿悉能化火,此由郁遏使然,又不可与天之五气统同而论矣。
又按:茅雨人云:本文谓湿胜则阳微,其实乃阳微故致湿胜也。此辨极是,学人宜知之。
再论三焦不得(唐本无此字)从外解,必致成(唐本无此字)里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就(唐本作“谓其”)不可下也。但(唐本作“惟”)伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬。慎(唐本作“乃为无湿”始)不可再攻也,以粪燥为无湿矣(唐本无此句)
胃为脏腑之海,各脏腑之邪,皆能归胃,况三焦包罗脏腑,其邪之入胃尤易也。伤寒化热,肠胃干结,故下宜峻猛。
湿热凝滞,大便本不干结,以阴邪瘀闭不通。若用承气猛下,其行速而气徒伤,湿仍胶结不去,故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等,皆为轻下之法也。
雄按:伤寒化热,固是阳邪,湿热凝滞者,大便虽不干结,黑如胶漆者有之,岂可目为阴邪?谓之浊邪可也。惟其误为阴邪,故复援温脾汤下寒实之例,而自诩下阳虚之湿热,为深得仲景心法,真未经临证之言也。似是而非,删去不录。
再人之体,脘在腹上,其地位处于中(唐本作“其位居中”),按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。
必验之于舌,或黄、或浊,可与小陷胸汤、或泻心汤随证治之。或(唐本作“若”)白不燥,或黄白相兼,或灰白,不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗(唐本作“世”)之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛(唐本无“是”字),具流动之品可耳!
此言苔白为寒,不燥则有痰湿,其黄白相兼,灰白而不渴者,皆阳气不化,阴邪壅滞。故不可乱投苦寒滑泄以伤阳也。其外邪未解而里先结,故苔黄白相兼而脘痞,皆宜轻苦微辛以宣通其气滞也。
雄按:凡视温证,必察胸脘,如拒按者,必先开泄。若苔白,不渴,多挟痰湿。轻者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳实、连、夏,皆可用之。虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投凉润,必参以辛开之品,始有效也。上第四章,唐本并以第十一章连为一章,今订正之。连上章皆申明邪在气分之治法,而分别营卫气血之浅深,身形肥瘦之阴阳,苔色黄白之寒热,可谓既详且尽矣。而下又申言察苔以辨证,真千古开群朦也。
(唐本无此字)前云:舌黄或渴(唐本此下有“当用陷胸泻心”六字),须要有地之黄。若光滑者,乃无形湿热中有虚象(唐本作“已有中虚之象”),大忌前法。其脐以上为大腹,或满、或胀、或痛,此必邪已入里矣(唐本无“矣”字)。表证多无,或十只存一(唐本作“或存十之一二”)。亦要(唐本作“须”)验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等(唐本此下有“皆可”二字)。若未见此等舌,不宜用此等法(唐本作“药”)
恐其中有湿聚。太阴为满,或寒湿错杂为痛,或气壅为胀,又当以别法治之(唐本有“矣”字)
舌苔如地上初生之草,必有根,无根者为浮垢,刮之即去,乃无形湿热,而胃无结实之邪,故云有中虚之象。若妄用攻泻伤内,则表邪反陷,为难治矣。即使有此等舌苔,亦不宜用攻泻之药。又如湿为阴邪,脾为湿土,故脾阳虚,则湿聚腹满,按之不坚,虽见各色舌苔而必滑,色黄为热,白为寒,总当扶脾燥湿为主,热者佐凉药,寒者非大温,其湿不能去也。若气壅为胀,皆有虚实寒热之不同,更当辨别以利气和气为主治也。
雄按:上第五章,唐本移作第六章,今订正之。章氏所释,白为寒,非大温其湿不去是也。然苔虽白而不燥,还须问其口中和否?如口中自觉粘腻,则湿渐化热,仅可用浓朴、槟榔等苦辛微温之品。口中苦渴者,邪已化热,不但大温不可用,必改用淡渗苦降微凉之剂矣。或渴喜热饮者,邪虽化热,而痰饮内盛也,宜温胆汤加黄连。杨云:原论已极郑重周详,此更辨别疑似,细极毫芒。可见心粗胆大者,必非真学问人也。
再黄苔不甚浓而滑者,热未伤津,犹可清热透表;若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂可也(唐本“可也”作“养之”)
热初入营,即舌绛苔黄,其不甚浓者,邪结未深,故可清热,以辛开之药,从表透发,舌滑而津未伤,得以化汗而解。若津伤舌干,虽苔薄邪轻,亦必秘结难出,故当先养其津,津回舌润,再清余邪也。
雄按:上第六章,唐本移作第七章,今订正之。此二章论黄苔各证治法之不同。
再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。纯绛鲜色者,包络受病(唐本作“邪”)也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等(唐本此下有“清泄之”三字)。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就(唐本作“即”)闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。
何报之曰:温热病一发便壮热烦渴,舌正赤而有白苔者,虽滑即当清里,切忌表药。绛者,指舌本也。黄白者,指舌苔也。舌本通心脾之气血,心主营,营热故舌绛也。脾胃,为中土,邪入胃则生苔,如地上生草也。然无病之人,常有微薄苔如草根者,即胃中之生气也。杨云:论舌苔之源甚佳。若光滑如镜,则胃无生发之气,如不毛之地,其土枯矣。胃有生气而邪入之,其苔即长浓,如草根之得秽浊而长发也。故可以验病之虚实寒热,邪之浅深轻重也。脾胃统一身之阴阳,营卫主一身之气血。故脾又为营之源,胃又为卫之本也。苔兼白,白属气,故其邪未离气分,可用泄卫透营,仍从表解,勿使入内也。纯绛鲜泽者,言无苔色,则胃无浊结,而邪已离卫入营,其热在心包也。若平素有痰,必有舌苔。
雄按:绛而泽者,虽为营热之征,实因有痰,故不甚干燥也。间若胸闷者,尤为痰据,不必定有苔也。菖蒲、郁金亦为此设,若竟无痰,必不甚泽。其心虚血少者,舌色多不鲜赤,或淡晦无神,邪陷多危而难治,于此可卜吉凶也。若邪火盛而色赤,宜牛黄丸。痰湿盛而有垢浊之苔者,宜至宝丹。略参拙意。
雄按:上第七章,唐本移为第八章,今订正之。连下二章,辨论种种舌绛证治,是统风温、湿温而言也。
再色绛而舌中心干者,乃心胃火燔,劫烁津液,即黄连、石膏,亦可加入。若烦渴烦热,舌心干,四边色红,中心或黄、或白者,此非血分也。乃上焦气热烁津,急用凉膈散,散其无形之热,再看其后转变可也。慎勿用血药,以滋腻难散。至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成浊痰,蒙闭心包也。
热已入营则舌色绛,胃火烁液则舌心干,加黄连、石膏于犀角生地等药中,以清营热而救胃津,既白虎加生地之例也。
雄按:此节章氏无注,今补释之。
其舌四边红而不绛,中兼黄白而渴,故知其热不在血分,而在上焦气分,当用凉膈散清之。勿用血药引入血分,反难解散也。盖胃以通降为用,若营热蒸其胃中浊气成痰,不能下降,反上熏而蒙蔽心包。望之若干,扪之仍湿者,是其先兆也。
雄按:上第八章,唐本与第九章颠倒窜乱,今订正之。
再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,唐本无此四字。其舌色必紫而暗,扪之湿,当加入散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔,瘀血与热为伍,阻遏正气,遂变如狂、发狂之证。若紫而肿大者,乃酒毒冲心。若紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。
何报之曰:酒毒内蕴,舌必深紫而赤,或干涸。若淡紫而带青滑,则为寒证矣。须辨。舌紫而暗,暗即晦也,扪之潮湿不干,故为瘀血。其晦而干者,精血已枯,邪热乘之,故为难治。肾色黑,肝色青,青黑相合,而见于舌,变化紫晦,故曰肾肝色泛也。
雄按:此舌虽无邪热,亦难治。酒毒冲心,急加黄连清之。
雄按:此节,唐本作第十章。
舌色绛而上有粘腻,似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之。舌绛欲伸退场门而抵齿,难骤伸者,痰阻舌根,有内风也。舌绛而光亮,胃阴亡也。急用甘凉濡润之品。若舌绛而干燥者,火邪劫营,凉血清火为要。舌绛而有碎点白黄者,当生疳也。大红点者,热毒乘心也。用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,肾阴涸也。急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。缓则恐涸极而无救也。
尤拙吾曰:阳明津涸,舌干口燥者,不足虑也,若并亡其阳则殆矣。少阴阳虚,汗出而厥者,不足虑也,若并亡其阴则危矣。是以阳明燥渴,能饮冷者,生;不能饮者,死。少阴厥逆,舌不干者,生;干者,死。挟秽者,必加芳香,以开降胃中浊气,而清营热矣。痰阻舌根,由内风之逆,则开降中又当加辛凉咸润以息内风也。脾肾之脉,皆连舌本,亦有脾肾气败而舌短不能伸者,其形貌面色亦必枯瘁,多为死证,不独风痰所阻之故也。其舌不鲜,干枯而痿,肾阴将涸,亦为危证,而黄连、金汁,并可治疳也。
雄按:光绛而胃阴亡者,炙甘草汤去姜、桂,加石斛,以蔗浆易饴糖。干绛而火邪劫营者,晋三犀角地黄汤加玄参、花粉、紫草、银花、丹参、莲子心、竹叶之类。若尤氏所云,不能饮冷者,乃胃中气液两亡,宜复脉汤原方。
汪按:以蔗浆易饴糖,巧妙绝伦。盖温证虽宜甘药,又不可滞中也。
其有舌独中心绛干者,此胃热心营受灼也。当于清胃方中,加入清心之品,否则延及于尖,为津干火盛也。舌尖绛独干,此心火上炎,用导赤散泻其腑。
其干独在舌心舌尖,又有热邪在心兼胃之别。尖独干,是心热。其热在气分者必渴,以气热劫津也。热在血分,其津虽耗,其气不热,故口干而不渴也。多饮能消水者为渴,不能多饮,但欲略润者为干。又如血分无热而口干者,是阳气虚不能生化津液,与此大不同也。
雄按:上第九章,唐氏窜入第八章,今厘正之。舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候,心胃两清,即白虎加生地、黄连、犀角、竹叶、莲子心也。津干火盛者,再加西洋参、花粉、梨汁、蔗浆可耳!心火上炎者,导赤汤入童溲尤良。
再舌苔白浓而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意。舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之。
若白干薄(唐本作“白薄而干”)者,肺津伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也。若白苔绛底(唐本作“苔白而底绛”)者,湿遏热伏也。当先泄湿透热,防其就(唐本作“即”)干也。勿忧之(唐本作“此可勿忧”),再从里(唐本下有“而”字)透于外,则变润矣。初病,舌就(唐本作“即”)干,神不昏者,急加养正透邪之药。若神已昏,此内匮矣(唐本“矣”字在下句之末),不可救药。
苔白而浓,本是浊邪,干燥伤津,则浊结不能化,故当先养津而后降浊也。肺位至高,肺津伤,必用轻清之品,方能达肺。若气味浓重而下走,则反无涉矣。故曰“上者上之也。”雄按:此释甚明白,何以第二章释为因地制宜?而讥他人效颦也。湿遏热伏,必先用辛开苦降以泄其湿,湿开热透,故防舌干,再用苦辛甘凉从里而透于外,则胃气化而津液输布,舌即变润,自能作汗,而热邪亦可随汗而解。若初病舌即干,其津气素竭也。急当养正,略佐透邪。若神已昏,则本元败,而正不胜邪,不可救矣。
雄按:有初起舌干而脉滑脘闷者,乃痰阻于中,而液不上潮,未可率投补益也。
又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦热极也。当用青布拭冷薄荷水揩之。即去者轻,旋即生者险矣。
生芒刺者,苔必焦黄或黑。无苔者,舌必深绛。其苔白或淡黄者,胃无大热,必无芒刺。或舌尖、或两边,有小赤瘰,是营热郁结,当开泄气分以通营清热也。上焦热极者,宜凉膈散主之。
雄按:秦皇士云:凡渴不消水,脉滑不数,亦有舌苔生刺者,多是表邪挟食,用保和加竹沥、莱菔汁。或栀豉加枳实,并效。若以寒凉抑郁,则谵语发狂愈甚,甚则口噤不语矣。有斑疹内伏,连用升提而不出,用消导而斑出神清者,若荤腥油腻,与邪热斑毒纽结不解,唇舌焦裂,口臭牙疳,烦热昏沉,与以寻常消导,病必不解,徒用清里,其热愈甚,设用下夺,其死更速。惟用升麻葛根汤以宣发之。重者,非升麻清胃汤,不能清理肠胃血分中之膏粱积热,或再加山楂、槟榔,多有生者。愚谓病从口入,感证夹食,为患者不少。秦氏着《伤寒大白》,于六法外,特补消导一门,未为无见,所用莱菔汁,不但能消痰食,即燥火闭郁,非此不清,用得其当,大可起死回生。郭云台极言其功,余每与海蛇同用,其功益懋。
舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也。或有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否。不可以有血而便为枯证仍从湿治可也。
再有神情清爽,舌胀大不能退场门者,此脾湿胃热,郁极化风,而毒延口也。用大黄磨入当用剂内,则舌胀自消矣。
何报之曰:凡中宫有痰饮水血者,舌多不燥,不可误认为寒也。三焦升降之气,由脾鼓运,中焦和,则上下气顺。脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运,浊壅不行,自觉闷极,虽有热邪,其内湿盛而舌苔不燥。当先开泄其湿,而后清热,不可投寒凉以闭其湿也。神情清爽而舌胀大,故知其邪在脾胃。若神不清,即属心脾两脏之病矣。邪在脾胃者,唇亦必肿也。
雄按:上第十章,唐氏析首节为第五章,次节为第十二章,末节为第十三章,今并订正。
(唐本作“又有”)舌上白苔粘腻,吐出浊浓涎沫,口必甜味也(唐本作“其口必甜”),为脾瘅病(唐本作“此为脾瘅”)。乃湿热气聚,与谷气相搏,土有余也。盈满则上泛,当用省头草(唐本作“佩兰叶”),芳香辛散以逐之则退(唐本无此二字)。若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄,否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。
脾瘅而浊泛口甜者,更当视其舌本,如红赤者为热,当辛通苦降以泄浊;如色淡不红,由脾虚不能摄涎而上泛,当健脾以降浊也。苔如碱者,浊结甚,故当急急开泄,恐内闭也。
雄按:浊气上泛者,涎沫浓浊,小溲黄赤。脾虚不摄者,涎沫稀粘,小溲清白。见证迥异,虚证宜温中以摄液,如理中或四君加益智之类可也。何亦以降浊为言乎?疏矣!上第十一章,唐氏并入第四章,今订正之。
此二章辨别种种白苔证治之殊,似兼疫证之舌苔而详论之,试绎之,则白苔不必尽属于寒也。
(唐本无此字)舌无苔,而有如烟煤隐隐者,不渴,肢寒,知挟阴病(唐本移二句在若润者上)。如口渴烦热(唐本下有“而燥者”三字),平时胃燥舌(唐本无“舌”字)也,不可攻之。若燥者(唐本作“宜”),甘寒益胃。若(唐本此下有“不渴肢寒而”五字)润者,甘温扶中,此何(唐本此下有“以”字)。故外露而里无也。凡黑苔,大有虚实寒热之不同,即黄白之苔,因食酸味,其色即黑,尤当问之。
雄按:此名染苔,食橄榄能黑,食枇杷白苔能黄之类,皆不可不知也。其润而不燥,或无苔如烟煤者,正是肾水来乘心火,其阳虚极矣。若黑而燥裂者,火极变水色,如焚木成炭而黑也。虚实不辨,死生反掌耳。
雄按:虚寒证虽见黑苔,其舌色必润而不紫赤,识此最为秘诀。
雄按:更有阴虚而黑者,苔不甚燥,口不甚渴,其舌甚赤,或舌心虽黑,无甚苔垢,舌本枯而不甚赤,证虽烦渴便秘,腹无满痛,神不甚昏,俱宜壮水滋阴,不可以为阳虚也。若黑苔望之虽燥而生刺,但渴不多饮,或不渴,其边或有白苔,其舌本淡而润者,亦属假热,治宜温补,其舌心并无黑苔,而舌根有黑苔而燥者,宜下之,乃热在下焦也。若舌本无苔,惟尖黑燥,为心火自焚,不可救药。
上第十二章,唐本移为第十四章,今订正之。
(唐本无此字)舌黑而滑者,水来克火,为阴证,当温之。若见短缩,此肾气竭也,为难治。欲救之(唐本作“惟”),加人参、五味子,勉希(唐本作“或救”)万一。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北,若(唐本此下有“黑”字)燥而中心浓 (唐本无此字)者,土燥水竭,急以咸苦下之。
何报之曰:暑热证夹血,多有中心黑润者,勿误作阴证治之。
黑苔而虚寒者,非桂附不可治,佐以调补气血,随宜而施。若黑燥无苔,胃无浊邪。
雄按:非无苔也,但不浓耳。
故当泻南方之火,补北方之水,仲景黄连阿胶汤主之。黑燥而中心浓者,胃浊邪热干结也,宜用硝、黄咸苦下之矣。
雄按:上第十三章,唐本移为第十五章,今订正之。此二章言黑苔证治之,有区别也。
又按:茅雨人云:凡起病发热胸闷,遍舌黑色而润,外无险恶情状,此胸膈素有伏痰也,不必张皇,止用薤白栝蒌桂枝半夏一剂,黑苔即退,或不用桂枝,即枳壳、桔梗亦效。
舌淡红无色者,或干而色不荣者,当是胃津伤而气无化液也,当用炙甘草汤。不可用寒凉药。
何报之曰:红嫩如新生,望之似润而燥渴殆甚者,为妄行汗下,以致津液竭也。
淡红无色,心脾气血素虚也。更加干而色不荣,胃中津气亦亡也。故不可用苦寒药。炙甘草汤养气血以通经脉,其邪自可渐去矣。
雄按:上第十四章,唐氏移为第十一章,今订正之。此章言虚多邪少之人,舌色如是,当培气液为先也。
若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷而入为险恶之病。且见此舌者,病必见凶,须要小心。凡斑疹初见,须用纸捻照见胸背两胁,点大而在皮肤之上者,为斑;或云头隐隐,或琐碎小粒者,为疹。又宜见而不宜见多。按方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂,然亦必看外证所合,方可断之。
温疫白苔如积粉之浓,其秽浊重也,舌本紫绛,则邪热为浊所闭,故当急急透解。此五疫中之湿疫,又可主以达原饮,亦须随证加减,不可执也。舌本紫绛,热闭营中,故多成斑疹,斑从肌肉而出,属胃;疹从血络而出,属经。其或斑疹齐见,经胃皆热,然邪由膜原入胃者多,或兼风热之入于经络,则有疹矣。不见则邪闭,故宜见。多见则邪重,故不宜多。但斑疹亦有虚实,虚实不明,举手杀人,故先生辨之如后。
雄按:温热病舌绛而白苔满布者,宜清肃肺胃,更有伏痰内盛,神气昏瞀者,宜开痰为治。黑斑、蓝斑,亦有可治者。余治胡季权、姚禄皆二案,载续编。徐月岩室案,附曾大父《随笔》中。
然而春夏之间,湿病俱发疹为甚,且其色要辨(唐本无此句)。如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,非虚斑即阴斑。或胸微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上而见,当温之。
此专论斑疹不独温疫所有,且有虚实之迥别也。然火不郁,不成斑疹。若虚火力弱而色淡,四肢清者,微冷也。口不甚渴,脉不洪数,其非实火可征矣,故曰虚斑。若面赤足冷,下利清谷,此阴寒盛格拒其阳于外,内真寒,外假热,郁而成斑,故直名为阴斑也。须附桂引火归元,误投凉药即死,实火误补亦死,最当详辨也。
若斑色紫(唐本下有“而”字)小点者,心包热也。点大而紫,胃中热也。黑斑而光亮者热胜毒盛(唐本作“热极毒炽”)。虽属不治,若其人气血充者,或根据法治之,尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隐隐,四旁赤色火郁内伏,大用清凉透发,间有转红成可救者。若夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄。然斑属血者恒多,疹属气者不少,斑疹皆是邪气外露之象,发出(唐本下有“之时”二字)宜神情清爽,为外解里和之意。如斑疹出而昏者,正不胜邪,内陷为患,或胃津内涸之故。
此论实火之斑疹也。点小即是从血络而出之疹,故热在心包;点大从肌肉而出为斑,故热在胃。黑而光亮者,元气犹充,故或可救;黑暗则元气败,必死矣。四旁赤色,其气血尚活,故可透发也。斑疹夹杂,经胃之热,各随其部而外泄,热邪入胃,本属气分,见斑则邪属于血者多矣。疹从血络而出,本属血分,然邪由气而闭其血,方成疹也,必当两清气血以为治也。既出而反神昏,则正不胜邪而死矣。
雄按:上第十五章,详论温疫中斑疹证治之不同,唐氏移为第十六章,今订正之。
再有一种白 ,小粒如水晶色者,杨云:平人夏月亦间有之。此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。或未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪,或白如枯骨者多凶,为气液竭也。
雄按:湿热之邪,郁于气分,失于轻清开泄,幸不传及他经,而从卫分发白 者,治当清其气分之余邪。邪若久郁,虽化白 ,而气液随之以泄,故宜甘濡以补之。苟色白如枯骨者,虽补以甘药,亦恐不及也。上第十六章,唐氏移为第十七章,今订正之。
杨按:湿热素盛者,多见此证,然在温病中为轻证,不见有他患,其白如枯骨者,未经阅历,不敢臆断。
汪按:白 ,前人未尝细论,此条之功不小。白如枯骨者,余曾见之,非惟不能救,并不及救,故俗医一见白 ,辄以危言恐吓病家。其实白如水晶色者,绝无紧要,吾见甚多,然不知甘濡之法,反投苦燥升提,则不枯者亦枯矣。
再温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络。热邪不燥胃津,必耗肾液,且二经之血,皆走其地,病深动血,结瓣于上。阳血者色必紫,紫如干漆;阴血者色必黄,黄如酱瓣。阳血若见,安胃为主;阴血若见,救肾为要。然豆瓣色者多险,若证还不逆者尚可治,否则难治矣。何以故耶?盖阴下竭,阳上厥也。
肾主骨,齿为骨之余,故齿浮龈不肿者,为肾火水亏也。胃脉络于上龈,大肠脉络于下龈,皆属阳明,故牙龈肿痛为阳明之火。若湿入胃,则必连及大肠,血循经络而行,邪热动血而上结于龈。紫者为阳明之血,可清可泻。黄者为少阴之血,少阴血伤为下竭,其阳邪上亢而气厥逆,故为难治也。
雄按:上第十七章,唐氏移作第十八章,今订正之。
齿若光燥如石者,胃热甚也。若无汗恶寒,卫偏胜也,辛凉泄卫透汗为要。若如枯骨色者,肾液枯也,为难治。若上半截润,水不上承,心火上炎也。急急清心救水,俟枯处转润为妥。
胃热甚而反恶寒者,阳内郁而表气不通,故无汗而为卫气偏胜,当泄卫以透发其汗,则内热即从表散矣。凡恶寒而汗出者,为表阳虚,腠理不固,虽有内热,亦非实火矣。齿燥有光者,胃津虽干,肾气未竭也。如枯骨者,肾亦败矣,故难治也。上半截润,胃津养之。下半截燥,由肾水不能上滋其根,而心火燔灼,故急当清心救水,仲景黄连阿胶汤主之。
若切牙啮齿者,湿热化风,痉病。但切牙者,胃热气走其络也。若切牙而脉证皆衰者,胃虚无谷以内荣,亦切牙也,何以故耶?虚则喜实也。舌本不缩而硬,而牙关咬定难开者,此非风痰阻络,即欲作痉证,用酸物擦之即开,木来泄土故也。
牙齿相啮者,以内风鼓动也。但咬不啮者,热气盛而络满,牙关紧急也。若脉证皆虚,胃无谷养,内风乘虚袭之入络,而亦切牙,虚而反见实象,是谓虚则喜实,当详辨也。又如风痰阻络为邪实,其热盛化风欲作痉者,或由伤阴而挟虚者,皆当辨也。
雄按:上第十八章,唐氏移作第十九章,今订正之。
若齿垢如灰糕样者,胃气无权,津亡,湿浊用事,多死。而初病齿缝流清血,痛者,胃火冲激也;不痛者,龙火内燔也。齿焦无垢者,死;齿焦有垢者,肾热胃劫也。当微下之,或玉女煎清胃救肾可也。
齿垢由肾热蒸胃中浊气所结,其色如灰糕,则枯败而津气俱亡,肾胃两竭,惟有湿浊用事,故死也。齿缝流清血,因胃火者出于龈,胃火冲激故痛;不痛者出于牙根,肾火上炎故也。齿焦者肾水枯,无垢则胃液竭,故死;有垢者,火盛而气液未竭。故审其邪热甚者,以调胃承气微下其胃热;肾水亏者,玉女煎清胃滋肾可也。
雄按:上第十九章,唐氏移作第二十章,今订正之。以上三章,言温热诸证可验齿面辨其治也。真发从来所未发,是于舌苔之外更添一秘诀,并可垂为后世法。读者苟能隅反,则岂仅能识别温病而已哉。
再妇人病温与男子同,但多胎前产后,以及经水适来适断。大凡胎前病,古人皆以四物加减用之,谓护胎为要,恐来害妊,如热极用井底泥、蓝布浸冷,覆盖腹上等,皆是保护之意,但亦要看其邪之可解处。用血腻之药不灵,又当省察,不可认板法。然须步步保护胎元,恐损正邪陷也。
保护胎元者,勿使邪热入内伤胎也。如邪犹在表分,当从开达外解,倘执用四物之说,则反引邪入内,轻病变重矣。
杨云:此释极为明通。故必审其邪之浅深而治,为至要也。若邪热逼胎,急清内热为主,如外用泥布等盖覆,恐攻热内走,反与胎碍,更当详审,勿轻用也。总之,清热解邪,勿使伤动其胎,即为保护。若助气和气以达邪,犹可酌用。其补血腻药,恐反遏其邪也。
雄按:此说固是,然究是议药不议病矣。如温热已烁营阴,则地黄未尝不可用。且《内经》曰:“妇人重身,毒之何如?岐伯曰:有故有殒,亦无殒也。大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,不可过也。”故如伤寒阳明实热证,亦当用承气下之,邪去则胎安也。盖病邪浅则在经,深则在腑,而胎系于脏,攻其经腑,则邪当其药,与脏无碍。
雄按:此释极通,而竟忘却温热传营入血之证,本文但云:“不可认板法”,非谓血药无可用之证也。若妄用补法以闭邪,则反害其胎矣。倘邪已入脏,虽不用药,其胎必殒而命难保。
雄按:亦须论其邪入何脏。所以经言有故无殒者,谓其邪未入脏,攻其邪亦无殒胎之害也。杨云:有故无殒者,有病则病当之也。不必增入邪未入脏之说,以滋荧惑。故要在辨证明析,用法得当,非区区四物所能保胎者也。故先生曰:须看其邪之可解处,不可认板法,至哉言乎!
至于产后之法,按方书谓,慎用苦寒,恐伤其已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从证用之,亦无妨也。
不过勿犯下焦,且属虚体,当如虚怯人病邪而治。总之,无犯实实虚虚之禁。况产后当气血沸腾之候,最多空窦,邪势必乘虚内陷,虚处受邪为难治也。
雄按:余医案中,所载产后温热诸证治,皆宜参阅,兹不赘。
徐洄溪曰:产后血脱,孤阳独旺,虽石膏、犀角对证,亦不禁用。而世之庸医,误信产后宜温之说,不论病证,皆以辛热之药,戕其阴而益其火,无不立毙。我见甚多,惟叶案中绝无此弊,足征学有渊源。
魏柳洲曰:近时专科及庸手,遇产后一以燥热温补为事,杀人如麻。
雄按:不挟温热之邪者且然,况兼温热者乎。
吴鞠通曰:产后温证,固云治上不犯中,然药反不可过轻,须用多备少服法,中病即已。所谓无粮之师,利于速战,若畏产后虚怯,用药过轻,延至三四日后,反不能胜药矣。
如经水适来适断,邪将陷(唐本下有“于”字)血室,少阳伤寒,言之详悉,不必多赘。但数动与正伤寒不同,仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参、枣(唐本下有“以”字)扶胃气,以冲脉隶属阳明也,此与(唐本作“惟”)虚者为合治。若热邪陷入,与血相结者,当从陶氏小柴胡汤去参、枣,加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛。轻者,刺期门;重者,小柴胡汤去甘药,加延胡、归尾、桃仁。挟寒,加肉桂心。气滞者,加香附、陈皮、枳壳等。沈月光用柴胡、秦艽、荆芥、香附、苏梗、浓朴、枳壳、当归、芎 、益母草、木通、黄芩,名和血逐邪汤。
姜衣少许为引。治伤寒热入血室,气滞血瘀,而胸满、腹胀痛甚者,甚效。然热陷血室之证,多有谵语如狂之象,防是阳明胃实(唐本作“与阳明胃实相似”下有“此种病机”四字),当辨之(唐本作“最须辨别”)。血结者,身体必重,非若阳明之轻旋便捷者(唐本无“旋捷”二字),何以故耶?阴主重浊,络脉被阻(唐本下有“身之”二字),侧旁气痹,连(唐本下有“及”字)胸背皆拘束不遂(唐本作“皆为阻窒”)。故祛邪通络,正合其病,往往延久,上逆心包,胸中(唐本下有“痹”字)痛,即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁,原是表里上下一齐尽解之理,看(唐本无此字)此方大有巧手(唐本作“妙”焉),故录出以备学人之用(唐本无此句)
“数动”未详,或数字是“变”字之误,更俟明者正之。冲脉为血室,肝所主,其脉起于气街。气街,阳明胃经之穴,故又隶属阳明也。邪入血室,仲景分浅深而立两法:其邪深者,云如结胸状,谵语者,刺期门,随其实而泻之,是从肝而泄其邪,亦即陶氏之所谓血结胸也;其邪浅者,云往来寒热如疟状,而无谵语,用小柴胡汤,是从胆治也。盖往来寒热,是少阳之证,故以小柴胡汤提少阳之邪,则血室之热,亦可随之而外出,以肝胆为表里。故深则从肝,浅则从胆,以导泄血室之邪也。今先生更详证状,并采陶氏、王氏之方法,与仲景各条合观,诚为精细周至矣。其言小柴胡汤,惟虚者为合法,何也?盖伤寒之邪,由经而入血室,其胃无邪,故可用参、枣;若温热之邪,先已犯胃,后入血室,故当去参、枣,惟胃无邪及中虚之人,方可用之耳!
雄按:世人治疟,不论其是否为温热所化,而一概执用小柴胡汤以实其胃,遂致危殆者最多!须知伤寒之用小柴胡汤者,止防少阳经邪乘虚入胃,故用参、枣先助胃之御之,其与温热之邪来路不同,故治法有异也。汪按:此谓温热之邪与伤寒来路不同,故治法有异是也。至云伤寒胃中无邪,又云,防少阳之邪乘虚入胃,则似未安,夫伤寒传经,由太阳而阳明而少阳,故有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明。岂有少阳受邪而阳明不受邪者。亦岂有防少阳之邪,倒传阳明之理乎。
雄按:温邪热入血室有三证:如经水适来,因热邪陷入而搏结不行者,此宜破其血结。若经水适断,而邪乃乘血舍之空虚以袭之者,宜养营以清热。其邪热传营,逼血妄行,致经未当期而至者,宜清热以安营。上第二十章,唐氏作第二十一章。其小引云:温证论治二十则,乃先生游于洞庭山。门人顾景文随之舟中,以当时所语,信笔录记。一时未加修饰,是以词多诘屈,语亦稍乱,读者不免晦口。大烈不揣冒昧,窃以语句少为条达,前后少为移掇,惟使晦者明之。
至先生立论之要旨,未敢稍更一字也。章氏诠释,亦从唐本。雄谓原论次序,亦既井井有条,而语句之间,并不难读,何必移前掇后,紊其章法,而第三章如玉女煎去其“如”字之类,殊失庐山真面目矣,兹悉根据华本订正之。

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