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温热经纬-卷二-仲景疫病篇

2015-12-5 00:50| 发布者: 羡煞卐旁人| 查看: 26| 评论: 0

(山阴陈坤载安注)
寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也。表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。阳中于邪,必发热头痛,项强颈挛,腰痛胫酸,所谓阳中雾露之气。
故曰清邪中上,浊邪中下。阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出。表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通,上焦怫郁,脏气相熏,口烂食断也。中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,营卫不通,血凝不流。若卫气前通者,小便亦黄,与热相搏,因热作使,游于经络,出入脏腑,热气所过,则为痈脓。若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气入内,嚏而出之,声 咽塞。寒厥相逐,为热所拥,血凝自下,状如豚肝。阴阳俱厥,脾气孤弱,五液注下,下焦不阖,清便下重,令便数难,脐筑湫痛,命将难全。
此一节言受疫之源。疫者,即寒、暑、燥、湿、风夹杂而成,清浊不分,三焦相溷。其曰中上、中下者,是就邪之清浊而言;曰阴中、阳中者,亦即邪之中上、中下而言。扼要全在中焦得治为主。中焦者,脾胃是也。脾胃之气有权,若卫气前通者,邪可从经而汗解。若营气前通者,邪可从腑而下解。倘脾胃之气不足,邪必内陷伤脏,五液注下,便难脐痛,命将难全矣。为痈脓,下豚肝,指其重者而言,未必定当如是也。所以疫证最怕邪伏募原,内壅不溃,为难治。
伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。
杨云:疫病乃秽邪弥漫,其脉恒模糊不清,此所云渐渐大,渐渐小,正其候也。
如此者恶寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛。热多者,目赤脉多,睛不慧。
杨云:凡疫证,目睛必不了了。
医复发之,咽中则伤。若复下之,则两目闭,寒多者便清谷,热多者便脓血。若熏之,则身发黄。若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;小便难者,为危殆。
此节言疫邪初起之证与脉也。阴阳俱紧,恶寒发热,与伤寒同,而渐小渐大之厥脉,是疫之所异也。因邪气深伏,正气不得宣通,所以先必恶寒,而甚则又形热状汗出,喉痛目赤也。若因恶寒而发汗,则助热上蒸而咽伤。若因内热而下之,则阳气内陷而目闭。阴邪,多则便清谷;阳邪,多则便脓血。熏之,则湿热郁蒸而身黄。熨之,则热燥津液而咽燥。总因邪伏募原,故汗、下、熏、熨皆误也。其可救与不救,当于小便利不利验之也。杨云:温病小便利,则阴气未竭;疫证小便利,则腑气尚通。邪有出路,故俱可治。
伤寒,发热头痛,微汗出。发汗,则不识人。熏之,则喘,不得小便,心腹满。下之,则短气,小便难,头痛背强。
加温针,则衄。
此节言清邪之中上者,故阳分之证居多,清邪中上,直入募原也。其发热、头痛、微汗,为邪热熏蒸,非在表也。
故发汗,则热盛而神昏。杨云:汗为心液,过汗则心虚,而邪蔽清阳。熏之,则热壅而作喘,杨云:熏之则以热益热,而伤水之上源。不得小便,心腹满者,气不通也,亦非在里。短气,小便难,头痛背强者,下伤津液也。衄者,温针伤络也。杨云:邪热入营,故衄。治当先达募原,不致此变。
伤寒,发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制。贪水者,必呕。
杨云:水积而不运,故呕。
恶水者,厥。
杨云:热盛而无制,故厥。
若下之,咽中生疮。
杨云:热遗于上,故生疮。
假令手足温者,必下重便脓血。
杨云:四末属脾,温则热邪充斥脾胃,故下脓血。
头痛目黄者,若下,则两目闭。
杨云:温邪非荡涤所能驱,而反虚其正,故目闭。
贪水者,脉必厥,其声嘤,咽喉塞。
杨云:亦水积泛溢之象。
若发汗,则战栗,阴阳俱虚。
杨云:邪在里,不在表,汗之则徒虚其表。
恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出。
杨云:恶水则湿盛热微,下之则伤其中气。
若发汗,则口中伤,舌上白苔。
杨云:津液外竭,则秽邪上蒸。
烦躁,脉数实。
杨云:热盛于内。
不大便,六七日后必便血。若发汗,则小便自利也。
杨云:太阳膀胱主津液,汗之则正虚,而不能约束。
此节言浊邪之中下者,故阴分之证居多。浊邪中下者,非下受也。仍从募原分布。谓阴邪归阴也。邪并于阴,则阴实阳虚,故有勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水咽疮,下重便脓血诸证,此阴实也。其目闭脉厥,声嘤咽塞,战栗不嗜食,大便完谷,小便自利者,此阳虚也。实为真实,虚为假虚。故非偏阴偏阳可治。
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之;假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至八七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。
此疫邪之分传者,病无表里证,邪在募原,此指初起而言。脉数者,热盛于内也。浮者,热蒸于外也。发热七八日而不从汗解,其内热已深,故曰可下。此指见在而言。假令已下,是指下后言也。若下后脉数不解,热传于阳,则消谷善饥,为卫气前通也;热传于阴,必伤血成瘀,为营气前通也,宜抵当汤。即下如豚肝之类。若脉数不解,而下利便脓血者,已成脾气孤绝,五液注下,为不治之证也。勿作寻常协热利看。
病在阳,应以汗解之,反以冷水 之,若灌之,其热被却,不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。杨云:此条温热俱有之,不独疫病。
若不瘥者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
此疫邪之传表者,“却”字疑是“劫”字之误。徐亚枝云:却,不得前也,热被冷抑,不得外出,转而内攻,故弥更益烦,却字似非误。杨云:是。文蛤散当属文蛤汤。病在阳者,谓疫邪已传阳分也,传于阳当从汗解。 ,喷也;灌,溉也。疫邪热极,原可饮冷水得大汗而解者,乃以之 灌皮毛,内热被冷水外劫,故内烦益甚,肉上粟起也;欲饮而不渴者,内热为外水所制也。文蛤,性寒气燥,合之麻杏石甘,去外水而清内热,五苓散亦具利水彻热之功,小“陷胸汤及亦可服”七字疑衍。
伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。
此疫邪之传里者。哕,在伤寒多寒,在疫证为热。况见有腹满、前后不利可据,其为邪气壅蔽无疑。前后,二便也。
利二便即疏里法也。
得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也,食谷者,哕。
此疫邪之越于三阳者,得病六七日,恶风寒而脉浮弱,非表虚也。手足温而脉迟,非里寒也。合之为疫邪内伏不溃之证,医者重于疏里,乃二三下之,不能食,小便难,不无伤中。而胁下满痛,少阳也。面目及身黄,阳明也。颈项强,太阳也。邪已越于三阳,斯时但于清解热毒剂中,按经据证,略加引经达表之药足矣。若拘于胁痛为少阳,与柴胡汤,参、甘、姜、枣锢蔽。疫邪,必下重作利也。若先渴后呕,为水饮内停,非少阳喜呕,柴胡汤必不可与,食谷者,哕,亦属邪蔽使然,非内寒也。末句之义,似有脱简。
太阳病未解,脉阴阳俱停,先必振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
此疫邪之越于太阳者,太阳病不解,系疫邪浮越,非太阳经病也。停,匀也。脉阴阳俱停,是尺寸、浮、沉、迟、速、大、小同等也。其正气有权,足以化邪,故从汗解。振栗者,战汗也。脉微,谓邪气衰也。阳邪先退,先从汗解。
阴邪先退,先从下解。汗法不一,而下法宜调胃承气,以疫邪虽热,不必尽实也。
太阳病,下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后下之。
此言疫邪传表,先下后汗之误。疫邪达表,当从汗解,乃拘于疏里而先下之,徒虚其里,故不愈。因复发汗,是又虚其表,故汗出而作冒也。必俟表气已和,再和里气。疫证汗后,往往有宜下者,有下后必汗出而始解者,总由邪气分传,而无一定之治法也。
太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。
此言疫邪误下之变。治疫虽宜疏里,但既越于太阳,自当从表,一误下之,其变有不可胜言者。促,为阳盛,下之必致结胸;不结者,阳邪外散也,为欲解。浮为在表,下之则内陷为结胸;紧,为邪实,下之则邪上浮为咽痛;弦者,挟风,下之则引风入肝,故两胁拘急;细数者,热郁于内也,下之则邪火上冲,故头痛未止;沉紧,多饮,下之必动其饮,故欲呕;沉滑者,热为湿滞也,下之则湿热下流,故协热利;浮滑者,热盛于表也,下之则热邪内攻,故下血。
阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。
阳毒者,疫邪犯于阳分也。阳邪上壅,故面赤。热极伤血,故遍体斑斑如锦纹也。咽喉痛,唾脓血,皆邪热烁津,有立时腐败之势。五日经气未周,毒犹未遍,故可治。七日则邪气遍而正气消矣,故曰不可治。方用升麻鳖甲者,所以解阳分之毒,即所以救阴分之血也。
阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。
阴毒者,疫邪入于阴分也。阴中于邪,故面目青。邪闭经络,故身痛如被杖。咽喉痛者,阴分热毒上壅也。故其日数与阳经同,而治法原方去雄黄、蜀椒者,阴分已受热邪,不堪再用热药也。
雄按:王安道云:阴者,非阴寒之病,乃感天地恶毒异气,入于阴经,故曰阴毒耳!后人谓阴寒极盛,称为阴毒。
引仲景所叙“面目青,身痛如被杖,咽喉痛”数语,却用附子散、正阳散等药。窃谓阴寒极盛之证,固可名为阴毒,然终非仲景所以立名之本意。后人所叙阴毒,与仲景所叙阴毒,自是两般,岂可混论?盖后人所叙阴毒,是内伤生冷,或暴寒所中,或过服寒凉药,或内外俱伤于寒而成,非天地恶毒异气所中也。又赵养葵云:此阴阳二毒,是感天地疫疠非常之气,沿家传染,所谓时疫也。
又按:雄黄、蜀椒二物,用治阳毒,解者谓毒邪在阳分,以阳从阳,欲其速散也。余谓雄黄尚属解毒之品,用之治毒,理或有之。至蜀椒岂面赤发斑,咽痛、唾血所可试乎?必有错简,未可曲为之说也。杨云:通人之论,《伤寒论》中,此类甚多,俱不必强作解事也。
又按:倪冲之《伤寒汇言》附载袁云龙云:仲景之书,前叙六经诸条,其中文义,前后起止,多有缺失,历代医哲,并未深勘。至于阳毒、阴毒二条,更可诧异,俱用升麻鳖甲汤,阴毒但无雄黄、蜀椒,此坊刻之伪本也。宋·庞安常阴毒、阳毒概用全方,阴毒不去椒、黄,于理稍近。余于万历乙亥,得南阳旧本,其阴毒条,于去雄黄下,作倍蜀椒加半主之,于理为是。盖阳毒、阴毒二证,良由平素将息失宜,耗疲精髓,逆乱气血,所以卒受山林、水泽、瘴厉恶气所中,感而成疾。余当壮年北游燕邸以及辽阳之外,南游闽、广、黔、甸,以及交 之区。大抵南方多阳毒,北方多阴毒。时医按法施治,曾无一验。中州等处,有人患此,亦罕能救。细按二证,俱有“咽喉痛”三字,以余窃论疡科书,有锁喉风、缠喉风、铁蛾缠三证,其状相似,有面色赤如斑者,有面色青而凄惨者,有吐脓血者,有身痛如被杖者,有气喘急促者,有发谵语烦乱者。虽有兼证如此,总以咽喉闭痛为苦,卒发之间,三五日可治,至七日不减,即无生理,岂非阳毒、阴毒二证之类乎?再察其脉,缓大者生,细数紧促者死。余见此二证,不论阳毒阴毒,概用喉科方,以蓬砂二钱,火硝六分,米醋一盏,姜汁小半盏,用鹅翎探入喉中,吐痰碗许,活者百数。据袁公之论,则阳毒为阳邪,阴毒为阴邪矣。阴邪固宜倍蜀椒之半,而以蜀椒施之阳邪,终嫌未妥,改从喉科法引吐却稳当。以余度之,阳毒即后世之烂喉痧耳!
叔和谓之温毒是已。治法忌用温散,宜用清化。陈继宣《疫痧草》专论此证。
论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用,得药则剧吐利,如有神灵者。身形如和,其脉微数。每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛淅淅然者,四十日愈;若溺快然,但头眩者,二十日愈。其证或未病而预见,或病四五日而出,或二十日、或一月微见者,各随证治之。杨云:《金匮》中论此证,最为明显完善。
百合病者,皆缘时疫新愈,其三焦腠理荣卫之交,余热未清,正气困乏,不能流畅。如人在云雾之中,倏清倏浑。
如日月被蚀之后,或明或暗,故有种种不可名言之状。而其口苦、小便赤、脉微数,乃余热的证也。病不在经络脏腑,
杨云:此句欠酌。
治不能补泻温凉,惟以清气为主。气归于肺,而肺朝百脉,一宗者,统宗于一,即悉致其病之谓也。溺时头痛者,小便由于气化,水去则火上冲也。其病为重,六十日愈,月再周而阴必复也。溺时淅淅然者,膀胱腑气一空,表气亦因之失护也。但头眩者,阳气不能上达也。热渐衰,病渐轻,故愈日渐速也。曰其证,指溺时头痛诸证而言。曰未病预见,谓未成百合病,先见头痛等证也。百合清热养阴,专润肺气,治以百合,即以百合名病也。
雄按:此病仲景以百合主治,即以百合名其病。其实余热逗留肺经之证,凡温暑湿热诸病后皆有之,不必疫也。肺主魄,魄不安则如有神灵,肺失整肃,则小便赤,百合功专清肺,故以为君也。杨云:前注已平正通达,读此更亲切不易,觉前注尚隔一层。余尝谓孟英学识,前无古人,试取其所注,与古人所注较论之,当知余言之,非阿所好也。忆辛丑暮春,于役兰溪,在严州舟次,见一女子患此证,其父母以为祟也。余询其起于时证之后,察其脉数,第百合无觅处,遂以苇茎、麦冬、丝瓜子、冬瓜皮、知母为方。汪按:百合本治肺之品,从此悟入,可谓在人意中,出人意外矣。服之,一剂知,二剂已。
百合病,见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。
此推究致百合病之源。见于阴者,即阴中于邪也,阴既受邪,不即与阳气通调,则阴邪愈闭,法当攻阳以救其阴也;
见于阳者,即阳中于邪也,阳既受邪,不即与阴气通调,则阳邪不化,法当攻阴以救其阳也。若不攻阴救阳,复发其汗,是为见阳攻阳;不知攻阳救阴,复下之,是为见阴攻阴。二者均之为逆,皆因治不如法,阴阳未能透解,所以致有百合之病。若于百合病中并无汗下之证,毋用汗下之法也。下之,汗、吐、下皆此意。此处“阴阳”二字,但就营卫讲,不说到气血脏腑上。
百合病,发汗后者,百合知母汤主之。
得之汗后者,其阳分之津液必伤,余热留连而不去,和阳必以阴,百协议知母、泉水,以清其余热,而阳邪自化也。
○按:初病邪重,故上节言救、言攻,此病后余邪,当用和法。
百合病,吐之后者,百合鸡子黄汤主之。
其得之吐后者,吐从上逆,较发汗更伤元气,阴火得以上乘,清窍为之蒙蔽矣。故以鸡子黄之纯阴养血者,佐百合以调和心肺,是亦用阴和阳矣。
百合病,下之后者,百合滑石代赭汤主之。
其得之于下后者,下多伤阴,阴虚则阳往乘之,所以有下焦之热象,百合汤内加滑石、代赭,取其镇逆利窍以通阳也。是谓用阳和阴法。
百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。
不经吐、下、发汗,正虽未伤,而邪热之袭于阴阳者,未必透解,所以致有百合病之变也。病形如初,指百合病首节而言,地黄取汁,下血分之瘀热,故云:大盒饭如漆,非取其补也。百合以清气分之余热,为阴阳和解法。
百合病,一月不解,变成渴者,百合洗方主之。
百合病,至一月不解,缠绵日久,变成渴者,津液消耗,求水以自滋也。渴而不致下消,病犹在肺,肺主皮毛,故以百合汤洗之,使毛脉合行,精气于腑也。食煮饼,假麦气以助津液。勿以盐豉,恐夺津增渴也。
百合病,渴不瘥者,栝蒌牡蛎散主之。
杨云:此条证比上条较重。
雄按:尤在泾曰:病变成渴,与百合洗方而不瘥者,热盛而津液伤也。栝蒌根苦寒,生津止渴。牡蛎,咸寒,引热下行,不使上铄也。此注已极该括,陈注较逊,故从尤本。
百合病,变发热者,百合滑石散主之。
变发热者,余邪郁久,淫于肌表,热归阳分也。百合,清金退热,加滑石,以利窍通阳,日当微利,指小便利言,谓热从小便去也。
狐蜮之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不得安,蚀于喉为蜮,蚀于阴为狐。不欲饮食,恶闻食臭也。
其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。蚀于肛者,雄黄熏之。
百合病是余热留连于气机者,狐蜮病是余毒停积于幽阴者。狐蜮,水虫也。原疫邪不外湿热,久留不散,积而生虫。
顾听泉云:疫邪久留,人不活矣。久留上宜加“余邪”二字。喉与二阴为津液湿润之处,故虫生于此也。声嗄因知其蚀于喉,咽干而知其蚀于阴者,因其热郁于下,津液不能上升也。余热内郁,故状似伤寒。内热,故默默欲眠。内烦,故目不得闭,卧起不安。面目乍赤、乍黑、乍白,以热邪隐见不常,非虫动也。苦参、雄黄,皆燥湿杀虫之品,甘草泻心,不特使中气运而湿热自化,抑亦苦辛杂用,足胜杀虫之任也。略参尤氏。
病者脉数,无热微烦,默默但欲卧,汗出。初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日,目四 黑。若能食,脓已成。赤豆当归散主之。
此疫邪热毒蕴伏于内也。故有脉数、身不热、微烦、欲卧之证。初得之汗出,表气尚通也。至三四日目赤如鸠眼,热伤血分也。七八日,目四 黑,血已腐败也。能食者,病不在胸腹,脓成于下也。赤小豆,清热去湿,兼以解毒。当归,和血化脓,使毒从下解也。
先辈喻嘉言将《辨脉篇》中“清邪中上焦,浊邪中下焦”一节,为仲景论疫根据,可谓独具只眼者矣。其治法以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。此论识超千古。
雄按:林北海亦云:喻氏论疫,高出千古,直发前人所未发。盖仲景于吐利、霍乱等,不过感一时冷热之气者,犹且论及,而谓疫病之为流行大毒者,反不之及耶!然则《伤寒论》中之必有疫证,是非臆说,坤学识浅陋,不敢妄自搜罗,扰乱经旨,但将《伤寒》《金匮》中证治,与风寒等法不合,寓有毒意者,均归之疫!
雄按:守真论温,风逵论暑,又可论疫,立言虽似创辟,皆在仲景范围内也。
杨按:此篇搜辑甚佳,俱古人所未及,然原论不可解处甚多,其用方与病不相登对处亦有之,读者师其意,而于其不可解者,勿强事穿凿则善矣。汪按:此评大妙,如此方不为昔人所愚,所谓尽信书不如无书也。

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