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温热经纬-卷二-仲景伏气温病篇

2015-12-5 00:50| 发布者: 逆之羽| 查看: 22| 评论: 0

《伤寒论》师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病患云:实咽中痛,虽尔今复欲下利。
张路玉曰:冬月感寒,伏藏于经,至春当发,故曰以意候之。今月之内言春分候也。若脉微弱者,其人真元素亏,必不发于阳而发于阴,以少阴之脉循喉咙,伏邪始发,热必上升,故必喉中痛似伤。肾司开阖,经之热邪不能外发,势必内攻,其后下利也。
章虚谷曰:此条仲景教人辨冬伏寒邪,春发之温病,当以心意测候之也。如今月之内,欲有发伏气之病者,必无其气而有其病,病与时气不合,即知其病因旧有伏气而发。假令旧有伏气者,须审其脉,知其邪从何处而出也。若脉微弱,知其邪虽化热,未离少阴,循经脉而上灼,当喉中痛似伤者,却非外邪入内之喉痹,是内热欲出之喉痛也。何也?若春时外感风邪,脉浮而弦数,先见发热恶寒之外证,今脉微弱,则非外感,而反喉痛,则确知为内发之伏热,是无其气而有其病也。伏热上行,不得外散,势必又从下走,故曰实咽中痛。虽尔,今复欲下利也。然亦有兼外感者,即审其脉证,皆可照此辨之也。观仲景标中风、伤寒、暑热等病之脉,与《难经》同。惟《难经》言温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。各随其经所在而取之。是言温病初由伏邪,随气血流行在诸经中,及其邪之发也。不知从何经而动,既发之后,各随其邪所在之经而治之。其发无定处,故无一定之脉象可示也。今仲景又教人审脉以辨邪发之经,如脉微弱,即知其邪未离少阴,必当有咽痛、下利等证,正与《难经》互相发明者也。故如下文云邪出三阳,热势大盛,其脉浮大上关上,则是脉随证变,证随脉见。其发也,既无定处,则无定证,既无定证,则无定脉,故《难经》不标脉象也。由是观之,其与外感之邪,而有定证、定脉者,迥不同矣,故仲景与《难经》无异也。
少阴病,脉微细,但欲寐也。二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。
张路玉曰:阴邪为病,其发必暴,所以伏气发于少阴,必咽痛,仲景遂以缓法治之。甘草味甘,其性最缓,因取以治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾,脾缓则阴火之势亦缓,且生用力能泻火,故不兼别味,独用以取专功也。设不瘥,必是伏邪所发势盛,缓不足以济急,更加桔梗升载其邪,使发于阳分之阴邪,尽从阳分而散,不致仍复下陷入于阴分也。倘治稍失宜,阴津为热邪所耗,即用祛热救阴之药,恐无及也。
叶香岩曰:春夏温热之病,必自内而及外。汪按:此专指伏气之病。
尤拙吾曰:少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发。是以伤寒之邪,自太阳递入三阴;温病之邪,自少阴传出三阳。
章虚谷曰:风寒外闭少阴而咽痛者,仲景用半夏散辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发,循经上灼而咽痛,虽不合用辛温开泄,亦不可用凉药以遏其外出之势。故用甘草甘平和中,导邪外达。如不瘥,更加桔梗上通其气。杨云:据此则桔梗分两宜轻。盖火郁不得外出故痛,通其气使火外达,则痛自止矣。伤寒之邪,自表入里,故先太阳,而后至少阴;
温病之邪,自里出表,故先少阴,而后出太阳。历来不辨源流,故各条次序亦紊,而伤寒、温病,搀混不清也。
淦按:伏气为病,皆自内而之外,不止春温一病。盖四时之气,皆有伏久而发者,不可不知也。
少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。
张路玉曰:下利咽痛,胸满心烦,少阴之伏邪,虽发阴经,实为热证,邪热充斥,上下中间,无所不到,寒下之药,不可用矣。又立猪肤汤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意颇同。阳微者,用附子温经;阴竭者,用猪肤润燥。同具散邪之意,比而观之,思过半矣。
少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。
周禹载曰:伏邪未发,津液先已暗耗。今得之二三日以上,虽阴火不升,未见咽痛等证,而心烦不得卧,已知阴液消耗,故以芩、连祛热,胶、芍滋阴,两得之矣。
少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。杨云:此当兼有停饮,故方治如此。
章虚谷曰:此不咽痛,其邪由肺直走肠胃而下利,六七日不止,因而热从下陷,不得外透,故逆于肺则咳而呕,乘心则烦、渴、不得眠,以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤,利小便而滋阴,滋其阴则热随利去,利其小便,则泻止而烦渴亦解矣。
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
张路玉曰:伏气之发于少阴,其势最急,与伤寒之传经热证不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下,必枯槁难为矣。故宜急下以救肾水之燔灼也。○按少阴急下三证:一属传经热邪亢极;一属热邪转入胃腑;一属温热发自少阴。皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。
章虚谷曰:上五条皆邪不离少阴,其病之轻重变化,证之虚实不同,有如此者。况又传于他经,而其变证殆无穷尽,观仲景随证设方,辨别施治,其义理精微,有难言喻矣。
太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。
郭白云曰:冬伤于寒,至春发为温病;冬不伤寒,而春自感风温之气而病者,亦谓之温。
雄按:自感温病,仲圣未论,详于叶氏列第三卷。
王安道曰:温病如此,则知热病亦如此,是则不渴而恶寒者,非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者,重有风寒新中也。
周禹载曰:温病由伏邪自内发出,一达于外,表里俱热,热势既壮,郁邪耗液,故发而即渴。其表本无邪郁,内方喜寒,故不恶寒。延至三五日间,或腹满、或下利者,即此证也,与伤寒之先表后里者大异,然犹系太阳,以未显他经之证,明自少阴发出为表里也。
叶香岩曰:发热而渴者,温病热邪自内达外。若误汗之,祸不可言。
沈尧封曰:此条虽不言脉,以后条参之,其尺部必浮也。
章虚谷曰:温病之发而无定处,少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热头痛之太阳病也。不恶寒,其非外感之邪可知;渴者,热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒,故特标是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者,因伏气条内已申明咽痛、下利为少阴初发之温病也。
雄按:汪谢城孝廉云:吴氏《温病条辨·上焦篇》首引《伤寒论》云:太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。今检《伤寒论》却未见此数语,使此语真出仲景耶?亦当辨其简误,若系吴氏误记,尤不可不为之辨正,余谓非误记也。因喻氏尝云:仲景治温证,凡用表药,皆以桂枝汤,以示微发于不发之意。尤在泾《读书记》云:此喻氏之臆说,非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子,而不觉已入嘉言套中,又不甘为人下,遂肆改原文,捏为圣训,以窃附于宫墙,而不自知其诬圣误世之罪,亦可慨已。
汪按:鞠通发愤着书,力辟升散温燥之弊,功已不细。然可议处尚多,梦隐此书,去其瑕而存其瑜,乃鞠通之诤友也。
若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
张隐庵曰:名曰温者,积寒成热而发也,宜辛凉发散,杨云:此语误矣,非治此证之法。条内无“太阳病”三字,是无表邪也,何必辛凉发散。微汗出而解。若误用辛温之药,发汗已,身反灼然热发者,名曰风温。盖发汗则阴液外泄,风热之邪更甚,而身如烧灼也。脉阴阳俱浮者,风热之邪,自里出表,故浮也。风热伤气,故汗出而身重多眠也。杨云:此证最易出汗,故条中有自汗之文,不必以辛温误散而然也。肺气通于鼻而主皮毛,风热在表,而睡息必鼾也。夫心主言,肺主声,肺热受伤,故语言难出,此因风热过甚,而阴气消沮,故为病如是焉。若被妄下,则愈亡阴液于后,而小便不利于前矣,津液伤则州都之官失守,不能约束而失溲矣。足太阳之脉,入目系而出项,津液内亡,则目系不能转而直视矣。若加以火攻,风火交炽,脾土转病,身必发黄。火攻之甚剧,则神志散越,如惊如痫,时 时 矣。是以一逆尚可苟延时日,如再以火熏之,是再逆促命期矣。杨云:注家皆以此条承上文而来,故所注如此。其实,上条乃温病提纲,此条并不与上条连贯也。汪按:杨评极精,然病名风温而脉浮,参以辛凉,未为过也。自汗固不必由于误表,然误表致成此候者亦有之,后文白虎加人参汤,石膏亦辛甘之味。
沈尧封曰:温热二病,古人往往互称,医者只须认定脉证,拟何方治,不必拘于名式。《难经》云:热病之脉,阴阳俱浮。本条云:风温为病,脉阴阳俱浮。两证脉相同也。三阳合病,但欲眠睡,身重难以转侧。本条身重多眠,两证病相似也。热病合病,俱主以白虎汤,则此条虽无主治,似可从白虎汤拟法。
章虚谷曰:太阳外感之邪,若发汗已,必热退身凉矣。今热邪从少阴而发,既经外发,当清其热,乃误发其汗,反伤津气,助其邪势,故身更灼热,因而勾起其肝风,鼓荡其温邪,故名曰风温。其为病也,虚阳外浮,热邪漫溢,故脉阴阳俱浮。津液外泄,自汗不止,气乏神昏,则身重多眠睡。内风上鼓,而机窍窒塞,故鼻息必鼾,语言难出,其非外受风邪之证可见矣。若被下者,谓未经误汗,非谓汗后又下也。盖邪伏少阴,热灼水枯,咽干口燥,法当急下,此热已发出太阳,而少阴空虚,若下之伤阴,则小便不利,而直视失溲,则气亦脱矣。如被汗下而被火攻者,外火助内热,熏蒸而发黄,剧则火邪扰心如惊痫,肝风炽盛而 ,皆败坏之象也。若止火熏之,一逆尚可引日苟延,若既汗又下而再逆之,更促其命期也。
雄按:彼冬温春温之先犯手太阴者,皆曰风温,乃吸受之温风也。此伏邪内发,误汗致逆者,亦曰风温,乃内动之虚风也。然风温在肺,只宜清解。若误以辛热之药汗之,亦有自汗多眠,鼻鼾难语之变。
淦按:鼻鼾是肺肾相关,子母同病,自汗出,乃阴不内守,心液外越也。未必尽是少阴一经之证。
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
张路玉曰:此本温热病,误认风伤卫,服桂枝汤也。若风伤卫,服汤后必微汗而解矣。不知此本温热,误服桂枝汤,遂至脉洪大,大汗,烦渴不解。若误用麻黄,必变如上条之危殆。盖桂枝治自外入之风邪,石膏治自内发之热邪,故白虎汤为热邪中 之的方,专解内蒸之热,非治在经之热也。大汗伤津,故加人参以救液,则烦渴自解矣。
尤拙吾曰:温邪非发散可愈,即有表证,亦岂辛温可发,桂枝汤为伤寒表病而里和者设,温证邪从里发,而表且未病,误用桂枝,适足以助邪而耗液。盖伏寒化热,少阴之精,已被劫夺,更用辛热,是绝其本而资之脱也。若曰少阴本寒标热,邪入其界,非温不散,然温病之发,寒已变热,其欲出之势,有不待引之而自出者,其不能出者,必皆阴精已涸者也,不然宁有不出者耶?
雄按:先曾祖云:风寒为病,可以桂枝汤发汗而愈。若发汗而热反灼者,乃风温病,温即热之谓也。后人不为详玩,谓风温为汗后坏病,抑何固耶?夫病本热也,加以桂枝之辛热,故液为热迫而汗大出,液去则热愈灼,故大烦渴而脉洪大,连上条似论一证,主以白虎加人参,正《内经》风淫热淫,治以甘寒之旨也。又《医林改错》谓:发热有汗之证,从未见桂枝汤治愈一人,是亦温病也。
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
张路玉曰:黄芩汤乃温病之主方,即桂枝汤以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒,黄芩主在里风热,不易之定法也。其生姜辛散,非温热所宜,故去之。温病始发,即当用黄芩汤去热为主,伤寒传至少阳,热邪渐次入里,方可用黄芩佐柴胡解之,此表里寒热之次第也。
周禹载曰:明言太少二阳,何不用二经药?非伤寒也。伤寒由表入里,此则自内发外,无表何以知太少二阳?或胁满,或头痛,或口苦引饮,或不恶寒而即热,故不得谓之表也。如伤寒合病,皆表病也,今不但无表,且有下利里证,伤寒协热利,必自传经而入,不若此之即利也。温何以即利?外发未久,内郁已深,其人中气本虚,岂能一时尽泄于外,势必下走作利矣。
雄按:少阳胆木挟火披猖,呕是上冲,利由下迫,何必中虚始利,饮聚而呕乎?半夏、生姜专开饮结,如其热炽,宜易连、茹。杨云:此注精当,非前注所及。
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
周禹载曰:温气发出,乃至三阳皆病,其邪热溷实,不言可知,故其脉浮大也。意邪伏少阴时,则尺脉亦已大矣。
今因由内发外,由下达上,而浮大见于关以上,故曰“上关上”也。邪虽上见阳位,少阴之源未靖则欲眠,尚显本证。
而目合则汗,即为盗汗,又显少阳本证。何以独见少阳?因母虚子亦虚,而少阴邪火与少阳相火同升燔灼也。所以稍异热病者,但目合则汗,不似热病之大汗不止也。然何以不言太阳、阳明二经证?以浮为太阳经脉,大为阳明经脉也。
雄按:御纂《医宗金鉴·正误篇》云:浮大上之“上”字,当是“弦”字,始合三阳合病之脉。至治法,缪仲淳拟用:百合一两,麦冬五钱,知母、栝蒌根、白芍药各二钱,鳖甲三钱,炙甘草一钱,竹叶五十片。
杨云:此条与发汗已,身灼热之风温,正是一串。初起为此病,汗后则为风温证。徐亚枝云:杨侯尝语余曰:《伤寒论》当逐条分读,不必固求连缀次序,其意以洄溪《伤寒类方》,但当因证以论方,不必循经而论证,为直截了当。盖逐条分读,则其间脉络贯通处自见,若泥次序求连缀,不免凿矣。及读此评,益服其读书另具只眼。
《金匮》曰:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
尤拙吾曰:此与《内经》论疟文不同,《内经》言其因,此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒,但热,俱呕,而其因不同。瘅疟者,肺素有热,而加外感,为表寒里热之证,缘阴气内虚,不能与阳相争,故不作寒也;温疟者,邪气内藏少阴,至春夏而始发,为伏气外出之证,寒蓄久而变热,故亦不作寒也。脉如平者,病非外感,故脉如其平时也。骨节疼烦、时呕者,热从少阴出外,舍于肾之所合,而上并于阳明也。白虎甘寒除热,桂枝则因势而达之耳!
雄按:喻氏谓仲景论疟,既云:弦数者,多热矣。而复申一义曰:弦数者风发。见多热不已,必至于极热,极热则生风,风生则肝木侮土,而传其热于胃,坐耗津液,此非可徒求之药,须以饮食消息,止其炽热,即梨汁、蔗浆,生津止渴之属,正《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。

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