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温热逢源-卷上-详注仲景伏气化温证治各条

2015-12-7 19:36| 发布者: 开飞机的穷人| 查看: 31| 评论: 0

伤寒论平脉法篇:师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病患云:实咽中痛。虽尔,今复欲下利。
诒按:温邪化热内动,脉当数大,乃见微弱,是气弱不能托邪,邪郁不达之象。热不外达而循经上浮,则为喉痛,以少阴之脉循喉咙也。伤寒少阴病,本有下利、咽痛之条,亦即此义。盖以热郁既久,则阴液腐败,故不但咽痛,而复欲下利也。
又按:此条可为温邪内伏少阴之证。
章虚谷曰:观仲景标中风、伤寒、暑热等病脉,与难经同。惟难经言温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。是言温病初由伏邪随气血流行在诸经中,及其发也,不知从何经而动,其发无定处,故无一定之脉可指也。今仲景又教人审脉,以辨邪发之经:如脉微弱,即知其邪未离少阴,随经上下,必当有咽痛、下利等证,正与难经互相发明也。下文邪出三阳,热势大盛,其脉浮大,上关上;则是脉随证变,证随脉见。在初起本无定脉,故难经不标脉象也。由是观之,其与外感之邪,有定证定脉者,固迥不同矣。
少阴病(脉微细但欲寐也),二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。
章虚谷曰:风寒外闭少阴而咽痛者,仲景用半夏散,辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发,循经上灼而咽痛,虽不合用辛温开泄,亦不可用凉药,以遏其外出之势;故专用甘草甘缓之品,导邪外达,且生用亦能泻火。如不瘥,则火郁而不出也;加桔梗上通其气,则痛自止矣。伤寒自表入里,故先太阳而后至少阴;温病自里而出表,故先少阴而后出太阳也。
沈宗淦曰:伏气为病,皆自内而之外,不止春温一证也。盖四时之气,皆有伏久而发者,不可不知也。
少阴病,下利咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。
张路玉曰:病虽发于阴经,实为热证。下利咽痛,胸满心烦,其邪热之充斥,上下中间,已无处不到,而又非寒下之法所宜,故立猪肤汤,以润少阴之燥,与用黑驴皮之意颇同。阳微者用附子温经,阴竭者用猪肤润燥,同具散邪之意。比而观之,思过半矣。
少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。
周禹载曰:伏邪未发,津液先已暗耗。今得之二三日以上,虽阴火不升,未见咽痛等证,而心烦不得卧,已知阴液消耗;故以芩、连清热,以胶、芍滋阴,虚实两治也。
诒按:以上少阴病三条,均与传经热邪不合,其为伏邪所致无疑也。
少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。
章虚谷曰:下利六七日,热从下陷,不得外透,故逆于肺则咳而呕,乘心则烦渴不得眠,以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤,利水而滋阴;盖滋阴则热随利去,利水则泻止。而烦渴亦解矣。
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
张路玉曰:伏气之发于少阴,其势最急,与伤寒之传经热证不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下,必枯槁难为矣。故宜急下,以救肾水之燔灼也。按少阴急下三证:一属传经热邪亢极,一属热邪转属胃府,一属温热发于少阴,皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。
诒按:此亦伏邪无疑。如系传经热邪,则从始病数起,决不止二三日;如从传至少阴数起,则不应二三日始见口燥咽干也。
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。
王安道曰:温病如此,则知热病亦如此。是则不渴而恶寒者,非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者,重有风寒新中也。
沈尧封曰:此条虽不言脉,以后条参之,其尺部必浮也。
章虚谷曰:温病之发无定处。少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热头痛之太阳病也。不恶寒,则非新感之邪可知。热从内发故渴,仲景恐人错认为太阳伤寒伤风之证,故特标明,谓此是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者,因伏气条内,已申明咽痛下利,为少阴初发之温病矣。
王梦隐曰:汪谢城云,吴氏温病条辨上焦篇,首引伤寒论云:太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。
今检伤寒论,却未见此数语。使此语真出仲景耶,亦当辨其简误。若系吴氏误记,尤不可不为之辨正。余谓非误记也。因喻氏尝云,仲景治温证,凡表药皆用桂枝汤,以示微发于不发之意。尤在泾读书记云,此喻氏之臆说,非仲景之旧章。鞠通自谓跳出伤寒圈子,而不知已入嘉言套中,又不甘为人下,遂肆改原文,HT 为圣训,而不自觉其诬圣误世也。
若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。
若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
章虚谷曰:太阳外感之邪,若发汗已,当热退身凉矣。今热邪从少阴而发,当清其热,而误发其汗,反伤津气而助邪势,故身更灼热,因而勾起其肝风。鼓荡其温邪,故曰风温。其为病也,虚阳外浮,热邪漫溢,故脉阴阳俱浮;津液外泄,自汗不止;气乏神昏,则身重多眠睡;内风动而机窍窒,故鼻鼾而语言难出;其非外感风邪可见矣。若被下者,谓未经误汗,非为汗后又下也。若误被火劫者,微则热伤营气,而血瘀发黄;剧则热甚风生,而惊痫螈 也。盖邪伏少阴,热灼水枯,咽干口燥,法当急下;此热已发出太阳,则少阴空虚,若下之伤阴,则小便不利,而直视失溲,则气亦脱矣。若未汗下而被火攻者,外火助内热,熏蒸而发黄;剧则火邪扰心如惊痫,肝风炽甚而螈 ,皆坏象也。若只火熏之,一逆尚可引日苟延;若既汗又下而再逆之,更促其命期矣。
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
诒按:桂枝汤治风邪伤卫,表病而里和者,用之得当,则微汗而解。此则温邪自内而发,误用桂枝,适以助邪而耗液,故大汗大渴,热势转甚。主以白虎,所以泄热解烦;因阴液被劫,故加人参以救之也。
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
张路玉曰:黄芩汤,温病之主方,即桂枝汤以黄芩易桂枝去生姜也。盖桂枝主在表风寒,黄芩主在里风热;其生姜辛散,非温热所宜,故去之。
周禹载曰:明言太少二阳,何不用二经药,则以非伤寒故也。何以知其非伤寒,以不恶寒而即热,不得谓之伤寒也。何以云太少二阳,以或胁满,或头痛,或口苦引饮,皆二经证也。果系伤寒合病,应见表证;今不但无表,且有下利里证。如云伤寒协热下利,必自传经来,不若此之即利也。盖温邪内郁已久,中气不足者,岂能一时尽泄于外,其下走而作利,亦自然之势也。
王梦隐曰:少阳胆木,挟火被猖;呕是上冲,利由下迫;何必中虚始利,饮聚而呕乎。半夏、生姜,专开饮结;如其热炽,宜易连、茹。
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
周禹载曰:温病至三阳合病,其邪热溷实可知,故脉浮大也。意邪在少阴,尺脉已大,今由内达外,而浮大见于关上,故曰上关上也。然脉虽见于阳位,而少阴之源未清,故欲眠仍见少阴证,而盗汗又少阳证也。太阳脉浮,阳明脉大,而关上是少阳部位,故三阳合病。
诒按:春温所以异于热病者,以目合则汗,不似热病之大汗不止也。
杨素园曰:此条与发汗已身灼热之风温,初是一串,初起为此病,误汗则为风温。
按:此条治法,缪仲淳拟用百合一两,麦冬五钱,知母、花粉、白芍各二钱,鳖甲三钱,炙甘草一钱,竹叶五十片。
金匮曰:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
尤拙吾曰:此与内经论疟文不同。内经论其因,此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒但热,俱呕,而其因不同。瘅疟者,肺素有热,而外加感冒,为表寒里热之证;缘阴气内虚,不能与阳相争,故不作寒也。温疟者,邪气内伏少阴,至春夏而发,为伏气外出之证;寒蓄久而变热,故亦不作寒也。脉如平者,病非外感,故脉如平时也。骨节疼烦、时呕者,热从少阴而出,舍于肾之所合,而上并于阳明也。白虎甘寒除热,桂枝则因势而利导之耳。
王梦隐曰:喻氏谓仲景论疟,既云弦数者多热,而复申一义曰,弦数者风发;可见多热不已,必至耗液生风,木来侮土,传其热于胃。此非可徒求之药,须以饮食消息,止其炽热,如梨汁、蔗浆之类,以止渴生津,正内经风淫于内,治以甘寒之旨也。
伤寒论曰:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗,则躁,心愦愦,反谵语。若加烧针,必怵惕烦躁,不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心下懊 。舌上苔者,栀子豉汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
周禹载曰:浮紧,伤寒脉也,何以为热病?以其发于夏,不恶寒反恶热也。又何以独言阳明?以夏时湿热上蒸,邪从胃发,且腹满而喘,种种皆阳明证也。然咽燥口苦,非少阴证耶?不知阳明为从出之途,少阴其伏藏之地,故证或兼见也。夫既阳明热病,曷又为脉反浮紧?正因浮甚有力,热邪盛而致也。若不知者,以辛热汗之,耗其津液,必至躁妄昏昧;火劫温针,燥其阴血,必至惊扰无寐;下之而伤其阴,必至胃虚邪陷,心中懊;此皆误治所致,将何以救之乎?观舌苔滑者,则外邪尚在,以栀子解热,香豉去邪,是为合法。若渴欲饮水,口干舌燥,知热邪大伤津液,故以白虎汤解热;加人参者,以益元气也。若紧脉去而浮在,发热饮水,小便不利,则其热已入膀胱,故以猪苓消热除渴也。伤寒之小便不利,结于气分;热病之小便不利,由于血分。邪郁既深,耗液日久,故必以阿胶补血,滑石祛热:无取于白术也。
沈尧封曰:未经误治之时,本是白虎汤主治。
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。
周禹载曰:渴而小便不利,本当用猪苓汤,然汗多在所禁也。此与伤寒入腑,不令溲数同意。盖邪出阳明,已劫其津,汗出复多,更耗其液,津液几何,更可下夺耶?当以白虎加人参去其热,则小便之不利者,津回而自利矣。
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗溺。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(王士雄按:发汗则谵语,下似脱一甚字。)
章虚谷曰:此条邪热更重,弥漫三阳,而致腹满身重,难以转侧。口不仁者,不知味也。由胃中浊壅熏蒸,故又面垢也。热甚神昏:则谵语遗溺。若未经误治,而自汗出者,主以白虎汤(王士雄按:仲淳云,宜加百合)。此倒装文法,谓非误发其汗之汗,故名自汗出(王士雄按:尤在泾云,若自汗出句,顶腹满身重四句来)。若误发其汗,而致谵语(王士雄按:白虎加人参汤或可救也);或下之,额上生汗者,是绝汗也。手足逆冷,阳气将亡,即所谓再逆促命期,非白虎所可治也。

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