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伤寒发微

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伤寒发微-厥阴篇

2015-12-7 21:11| 发布者: 科技| 查看: 25| 评论: 0

《厥阴之为病。消渴气上撞心。心中疼热。饥而不足厥阴肝脏。居胃之右。而复冒其半体。若醉人侧弁相出入。肝叶中为脆所寄。胆汁由胆管渗于十二指。液肝液馏涎合并。为 消融水谷之助。惟胃中热,则胆兼之胆汗苦燥故尔。金匮论消渴。首列厥阴为病。次燥之胆汁用事。然后见消渴之证也。更即金匮男子亦一斗。肾气丸主之。盖手少阳三焦。通行水道。中含为汗。夜则随行阴之卫气下走注于宗筋。天之将明。慎重。缘是精液日削。胆炎之超于下游者。反成捷径。胆于是引水以自救。故小便愈多。口中愈渴。胃中消化之有在胃中者。最能消食故也。上厥阴之病消渴。由于(病痰饮)俗工强分上消中消下消。抑末也。肝为藏血之充足得以。涵养胆汁而柔其刚。燥之性也。老年 夜少人心有所怫郁。一时含怒未发。心中猝然刺痛。俗谓于心。故心中热疼。此与七情郁怒伤肝之病。似异》此篇原稿不对。
特暴。不似消渴之由于积渐也。若夫水盛血寒。胃中凝积湿痰而胆火不炀。乃生尤虫。湿痰充实于胃。食入则上泛。用语饥不能食。胃中胆汁无消谷之力。因而纳减。尤以久饥难忍。上出于膈。故闻食臭而出于口。此厥阴证之病饥不能食即吐尤。实由胃中寒湿。胆火不能消谷。腐秽积而虫生也。语云流水不腐。动气存焉耳。污池积秽鳅鳟生焉有积秽为之窿宅也。故乌梅丸一方。干姜细辛以去痰而和胃。乌打梅以止吐。川椒以杀虫。黄连柏以降逆而去湿。当归以补血。人参以益气。附子桂枝以散寒而温里。故服后尤虫从大便挟湿痰而俱去。方中杀虫之药。仅有咱椒一味。余多除痰去湿温中散寒之药。可以识立方之旨矣(须知湿痰之生、由于胆汁不能消水、而胃中先寒、胃中即寒、尤虫乃得滋生、湿痰即尤虫之巢穴。)以上三证。大要厥阴从中见少阳之盛衰。致成燥热寒湿诸变。惟下之利遂不止。则承上饥不能食言之。盖此证水盛大血寒。饥不能食。原系胃中湿痰阻塞。若有宿食。便不当饥。倘凝为宿食而误之。利必不止。所以然者。以其人血分热度低弱。不能化水为气。泄出肌表。加以胃底胆汁为湿痰所遏。不能不消水。而肠胃中淋巴管。因亦被湿痰淤塞。失其排泄水液之权。故一经误下。水热乃直越小肠而不可止也。本条自消渴下。为胆炎太甚之证。饥不欲食下。为胆火不足之证。嗣人恐学者惑于俗工寒热错杂之谬论。故特分晰言之。
厥阴中风。脉微浮。为欲愈。不浮。为未愈。
凡藏之主血者。皆谓之阴。肝为之藏。故称厥阴。人之一身。水以寒而主泄。水之所以能泄者。血热为之蒸化也。血以温而主藏。血之所以常温者。水借血热而散为气。阴寒不加陵逼之病。与太阴少阴同。阳回则生。寒极则死。(血寒则死、故死后有口及遍身青黑者。)向者医家固称阴为风木。以肝主筋。当如木之条达而不当郁结也。此喻亦为近理。借如春风始生。草木萌芽。山谷启秀。郊野凡花。当是。时天气温和。厥阴之藏宜必无病。若夫寒风萧条。旷野寂寞素雪。晨飞率霜久飘。木始病矣。吾意厥阴之病中风。手足脉必沉弦。风入腠理。营血暴阴。脾阳阴曷。故脉沉而手足当寒。脉微浮为欲愈者。以血分之热度渐高。营气有外达之机。风将从肌腠解也。(此证宜桂枝加附子汤)张隐庵乃日。风为阳邪。脉主阴血。得阴血之微浮。而热病当愈岂知厥阴中风。原不为热病乎。若夫脉不脉不浮而见沉弦。在里而不能出表。风将何自而解。故曰不浮为未愈也。
厥阴病欲解时。从丑于卵上。
厥阴为病。不从标本。而从中见之少阳。故有胆火合胃中燥热而病消渴及心中热痛者。亦有湿痰在胃遏其相火水盛血寒而病吐尤者。然则厥阴之欲解。其为热证乎。其为寒证乎。舍此而不辨。何以知丑至卵上之欲解也。吾即据本篇通例释之。仲师言厥少热多。其病当愈。寒多热少。其病为进。热不除便脓血者不必死。不下利厥不止者必死。则本条所谓欲解。其为寒尽阳回之证。要无可疑。考镦上属黎明。为天光初发之候。每岁之中。惟夏至节令属卵正。冬至节令属末卵初。余则自杀谷雨至处暑。皆在卵之上半时。自白露至来岁清明。皆在卵之下半时。然则卵上固阴尽阳回之定候。而不可更变者也。然必日自丑至卵在夜半。当阳回半子之后。属阴中之阳。嗣是由寅而卵。虽日未见光。而阳气已动。设厥阴寒证。当此微阳渐转之时。手足之厥者渐和。脉之沉弦者渐浮。或有微热而渴其脉反弱。神色清湛。即去愈期不远。若独语如见鬼状。则犹为厥阴血热。而非正气之复。为其脑气昏也。惟神色渐清。乃真为向愈。若必待日中阳盛。阴寒略减。不愈时而厥逆恶寒如故矣。岂可恃为欲解乎。(按条大旨、与少阴略同。)
厥阴病。渴欲饮水者。少少与之。愈。
厥阴之病。最忌寒湿。寒湿太盛。则少阳阳热为水邪所遏。故常有下利不渴之证。惟其寒尽阳回胃中阳气。合胆汁而化燥。然后渴欲冷饮。但微阳初复。不能多饮。故曰少少与之。所以不用人参白虎汤者。则以厥阴之渴。若死灰复然。涓滴可减。不似阳明之渴。势燎原非一勺所能奏功。故厥阴之渴。无人参白虎证。又按此证必出于下利之后与太阳证汗后之渴略同。皆为胃中液虚生燥。故欲饮水者。皆当少少与之以和胃气。但使胃气一和。已无余病。惟厥阴一证。下利止后。三焦水邪尽泄。不似太阳汗后。尚有寒水留阻膈上。使津液不得上行。故厥阴之渴。亦必无五苓散证也。
诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。
张隐庵日。四逆而厥。温之犹难。岂有下之之理。今日不可下。所以申上交下之利不止之意。此说良是。然所以为是说者。正为后文当下者致辨。盖不可下者其常。可下者其变也。按后文云。厥深者热亦深。厥微者热亦微,厥应下之而反发汗。必口伤烂赤。盖四肢兼气于胃。胃中寒而见厥。固当用四逆以温之。若胃中有湿痰遏其中阳。不得达于四肢。或胃中有宿食。热邪内郁。则阳气亦不达于四肢而手足厥。此与太阳初病不发热数日后始见表热者正同。故先厥而后热。此厥之所以当下也。惟厥但手足冷。逆则冷过肘膝。冷过肘三合板者必无热证。故不第日厥。而日诸四逆厥。此即不可下之确证。但手足无措冷者。则固有热证也。设非手足见厥之证。实有当下者。何待促师之赘说乎。至如虚家之不可下。特连烦及之耳。
伤寒。先厥后发热而利者。必自止。见厥得利。
厥逆炽阳不达四肢。以为风起四末者。妄也。中阳不运。则淋巴斡中水液不得外泄(淋巴斡在胸中、为水液入胃气水外泄之总区。)脾湿内亭。因而下利。此本四逆汤证。不待再计者也。本节云先厥后发热而利者。必自止。此寒尽阳回之候。不烦顾虑者也。日见厥复利。此寒湿未尽。由阳入阴之候。所当急温者也。是故大汗大下。利而厥冷者。四逆汤主之。大汗而热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆恶寒者。四逆汤主之。何常寒热错杂耳。若夫不可下条所云虚家亦然。则以亡血而厥。为血分热度愈低。故身热减而脉道虚也。
伤寒。始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。食以素饼。发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。后发热三日。并前六日亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发疤脓也。(此条订证)
厥阴之证。先厥后热者。其病当愈。厥不还者。其病必死。究其所以发热者。则与太阳伤寒略同。太阳伤寒。其始水液在皮毛。为表寒所遏。故无热。其继血热抗于肌理。水液由寒化温。故发热。厥阴之手足冷。亦由寒湿太甚。血中温度不得外达之故。惟其病由寒湿。故必兼下利。惟其血中热度与寒湿战胜。故先厥后热。盖先厥者。病也。后热者正气复也。明乎此。然后可以辨厥阴之生死。而本条传写变误。亦可藉以订证。不至为张隐庵注文所误。盖本条举病证。为先热后厥。厥为病气胜。始发热六日。六日之后。旋得见厥。延至九日未已。而加之以下利。此正属寒湿过重。急当回阳之证。但得发热即可不死。厥而利者。其脾阳本虚。当不能食。若反欲食。恐系寒湿下越太急。自胃以上。直达肛门。而绝然不守。故有久利之人。醒时思食。食已。稍稍思睡。即已遗矢。每食皆然。俗名肝肠直。凡下利见此证者。十不活一。名曰除中。(张隐庵注云、中土之气外除也、不可通、盖幽门无所阻也。)所以然者。为其胃气先绝也。惟食之以麦饼。食已发热。因知其胃气尚在。(金匮云、病人素不喜食者、忽暴思之、必发热也。)试观饥者身常恶寒。至饱食之后。手足忽然转热。此即胃气尚存之明证。故厥者食后发热。真可决其必愈。然犹恐浮阳之暴出旋减。夜间 俟三日之后。诊其脉而见浮数。乃可决为寒尽阳回。而向愈之期。即在旦夜半。旦日为平旦。夜半者。天阳微动之时。正上所言丑至卵上也。惟血分热度。亦不可以太过。以六日之发热。九日之厥。续行三日之热。两两相较。为日适相当也。若更后三日。热仍未解。则为血热太过。血热太过者。必涠脓。非谓发生外证及一切内壅也。然则食以素饼下不发热之不字。实为衍文。否则下文恐暴热来出而复去云云。俱不可通矣。
伤寒脉迟。六七日。而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒。今与黄芩汤复其热。腹中应冷。当不能食。今反能食。此名除中。必死。
伤寒脉迟。为寒湿太甚血分虚耗之证。胃为生血之原。胃气虚寒。则谷气不能生血。脉道因迟。前于阳明篇食难用饱条已略见一班。盖脉迟者。胃必虚冷也。设遇此虚冷之脉证。不用理中以温之。反用黄芩汤以消其仅存之阳气。则向之食难用饱饱则微烦者。至此并不能食。常见有寒湿下利之证。服苓芍汤后。腹中痛而利益甚者。按太阳伤寒于栀子汤条内。尚有病人旧微溏者。不可与之之戒。而况黄芩之寒。甚于栀子。虚实寒者误服之。有不腹痛下利者乎。若下利之后。反能纳谷。说必上纳下泄。自胃中下十二指肠小肠直抵肛门者。中间绝无阻凝。一如关门之不守。故曰除中。盖不待完谷不化之变。而已知其必死矣。
伤寒。先厥后发热。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止。必便脓血。便脓血者。其喉不痹。
肺与太阳为表里。先厥后热。下利当止。原系厥阴顺证。盖寒湿将尽而阳气复也。惟血分热度太高。上迫胸中淋巴斡。水液外泄为汗。肺胃燥热。因致咽痹。所谓大移热于肺也。若先先厥后发热而无汗。利以当止而不止。血分之热直与肠中湿邪混杂而使脓血。大肠之热不移于肺。故其喉不痹予按咽痛为燥气上淫肺胃。厥阴之证。与少阴略同。要其便脓血。则大相远异。少阴之便脓血。为水寒血败。故方治宜桃花汤。厥阴之便脓血。为阳回血热。故独宜白头翁汤。不惟脉之微细滑数。大胆迳庭。而少阴之昏昏欲睡。厥阴之多言善怒。情形正自不同也。
伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者。热亦微者。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。
冬令暴寒。四五日必渐回阳。厥阴证一二日至四五日。厥者后必发热。寒尽阳回之理。宜亦与之相等。或始病发热者。后必见厥。但血热被寒湿郁伏者。久必反抗。夫所谓厥深热亦深厥微热亦微者。譬如冬令雨连绵坚冰凝互。阳气伏藏。天气转阳。其发益烈。此天时之可证者也。又如以手入冰雪中。冻僵之后。至于指不能屈。久而血热内发炽炭不敌其热。此人体之可证者也。须知厥阴之证。重寒则死。阳回则生。虽血热反抗太甚。有时便血及拥脓。以视一厥不还。则大有闲矣。夫厥阴寒湿之证。原不当下。上文下之利不止。诸四逆厥者。不可下之。言之已详。此又何烦赘说。惟寒郁于外。热伏于里。则其证当俟阳热渐回而下之。俾热邪从下部宣泄。而病已愈矣。若发其汗。则胃中液涸。胆火生燥。乃一转为阳明热证。为口伤烂赤所由来。此正与反汗出而咽痛痹者同例。由其发之太过而阳气上盛大也。此证向予在四明医院新亲见。及予往诊。已满口烂赤。检其前方。则为最轻分量之桂枝汤。案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝。虽不能定其确当与否。然犹相去不远。既而病转阳明。连服白虎汤五剂。前医以为不治。老友周肖彭属予同诊。问其状。昼明了。暮则壮热。彻夜不得眠。夫营气夜行于阳。日暮发热属血分。昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气。则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻药下大便一次。则中夜略能安睡。诊其脉。沉滑有力。予因大承气汤。日一剂。五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后。七日而愈。
伤寒病。厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥者。手足逆冷者是也。
冬令暴寒。五日之后。天气必转温和。若转阳之后。严寒复作。必较前为甚。所以然者。以地中郁伏之阳气。不复能反抗故也。伤寒厥阴证之手足见厥。殆与冬令天时相等。仲师云伤寒病厥五日热亦五日。近世医家多以未经寓目。不能深信。然其理要可恁也。盖伤寒水分太多。血热不能相抗。则手足见厥。厥尽阳回。则血分热度渐高。水被蒸化为气。阴阳乃相顺接。而不复见独阴无阳之变。然犹恐浮阳之出而复去也。故必五日热后不见厥。乃可决为向愈。否则 血分热度愈低。必将复厥。向愈之期。犹未可恃也。夫所谓阴阳气相顺者。血为阴。气为阳。血分热度。合华氏暑表九十五度。(今则病表九十八度半)太阳寒水被蒸成热。然后化气外泄。或含于皮毛之里而不大泄。阳之所以卫外为固者。实由营阴热度与之俱化。所谓相顺接也。若营热不及九十五度。则水分不受蒸化。譬之斧底薪火微细。斧中满贮寒水。焉能成沸汤而气上出哉。是不为水火既济而为火水之未济也。所谓不相顺接也。若营热以渐而减。则里阳不达四肢。而肘足逆矣。凡但手足冷者为厥。冷过肘膝者为逆。厥实赅冷过肘膝者言之。仲师恐人误会。故特举逆冷而申明之。而全篇言准此矣。
伤寒脉细而厥。至七八日。谑冷。其人燥。无暂安时者。此为藏厥。非尤厥也。尤厥者。其人吐尤。今病者静而复时烦者。此为藏寒。尤上入其膈。故故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者。尤闻食臭出。其人自吐尤。尤厥者。乌梅丸主之。又主久利。乌梅汤方
乌梅(三百枚)细辛(六两)干姜(十两)黄连(一角)蜀椒(去汗)当归(各四两)桂枝、附子(炮)人参、黄药(各六两)
右十味。异捻。节合治之。以苦酒浸乌莓一宿。去核。蒸之五升米下。饭熟。捻成泥。和药令相得。内臼中。与密杵二千下。圆如梧桐子大。先食后服十圆。日二服。稍加至二十圆。禁生冷滑物臭食等。
及寒为病。血热盛则与表寒相拒而脉紧。更盛则表里皆热而脉大。脉微而厥。则血分热度低弱。不言可知。至七八日虐冷。则已愈一候而不见回阳。是为独阴无阳之的证。且其人燥急。坐卧不安。并无暂时之休息。则阴寒内据。孤阳外越。一出而不还矣。谓之藏厥。所谓藏厥者。别于尤厥言之也。然既名之日藏厥。其病究在何藏。此不可辨也。若第以肝脏言之。而脉固心所主也。四肢及虐。固脾所主也。燥又肾寒阳越之证也。既以厥阴证名之可乎。大抵藏厥一证。由于水胜血寒。血中热度太弱。则主血之心脏寒而脉道微。统血之脾藏寒。而四肢及虐冷。则一身阳热脱根外出。而燥无暂安之时。是宜白通猪胆汁汤。盖合三阴而俱病。不当专以厥阴论治。藏厥者。因寒而厥。不同尤厥之因痛而厥也。尤厥为病虫不动则安。静若无病之人。虫动则痛。则号叫反侧而见烦。此证因寒湿内拥。积为痰涎。尤即从此滋生。譬之。庇秽蕴湿。则生。鼠妇蜀水成淖乃生。孑孓藏寒而尤生。其情形适相等也。病尤之人。胃中为湿痰所据。纳谷常少。尤饥而上窜于膈则痛。痛即号叫。少定得食而呕。即又号叫不已。所以然者。尤争食而吐涎。(尤中多痰涎、其质略蜗牛。)咽中不能受。随时泛出。甚则尤随方呕之时。倾吐而出。因其病为寒湿痰涎。故特用温中散寒除痰去湿之乌梅丸。以破尤虫巢穴。尤乃无所容身。不得不从大便出矣。(多则五十余条、少亦二三十条)亦主久利者。正以能去寒湿故也。
伤寒。热少厥微。指头寒。默默不欲食。烦燥数日。小便利色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕胸胁燥满面者。其后必便脓血。
阴寒与阳热相等。则其病当愈。所谓阴阳和者。必自愈也。此证热少厥微。指头尚见微寒。盖即上热微厥亦微之证。默默不欲食。则中气犹为未复。烦燥数日。则为浮阳上冒。若小便利而色白。则外有浮阳。里无余热。按少阴篇小便色白。为下焦虚寒。厥阴之小便色白。则为病后热除。厥阴所以贵热除者。盖阳回之后。太过恐有脓血之变证也。但必里热除而欲得食者。方是中气已复。为病愈之确证。能食则中气达于四肢。而手足当温。胃气和而不呕。所谓有胃则生也。若厥而呕。则胃气不和而中阳不达。胸中淋巴斡及腰下输尿管。重为湿邪所阻。阳气不通而见烦满。烦满面者。所机否塞。郁而不纾之象也。夫浮阳无所依附。则不伤血分惟湿与血热化合。乃致蕴蒸阴络。久久腐败。故其后必便脓血。此证与少阴便脓血者。寒热悬殊。治法异。一或差误。皆足杀人。说详先厥后发热条。兹不赘
病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满面。按之痛者。此冷结有膀胱关也。
此承上节胸胁满言之。凡见厥者。中阳不能外达。胸中必见抑郁。若病者自言胸中舒泰如常。则手足之。不起于腹胃虚寒可知。但手足之厥冷。究属何因。此正不可以无辨。厥逆之原有二。不在中脘。即在下焦。但验其少腹满痛拒按。即可决为冷结膀胱关元。(关元在脐下一寸)而为寒伤血海。按少阴篇云。少阴开门见山八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱必便血也。盖血得热则行。故知其必便血。得寒则凝。故可断为血结。正不难此例而得之也。
伤寒发热四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。厥阴之名义。原以阴寒过甚手足冷为标准。为其水寒血败。胆胃之阳热。有时而来续也。病愈之期。当以寒尽阳回为验。是故厥少热多。则为将愈。寒多热少。则为病进。师言伤寒发热四日厥反三日。复热四日。又言厥四日。热反三日。复厥五日。皆假设之辞耳。其实厥一日。复热二日。亦为当愈。厥反三日。亦为病进。原不必拘于日数也。惟七日热不余者。则为阳热太过。故必便脓血。说详热少厥微第。不赘。
伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者。死。
厥阴为病。常例厥不过五日。至过一候之期。而脉微手足厥冷。血分热度之弱。已不可支。然使里阳伏而不出。尚有回阳之望。若夫心烦冤而不舒。手足燥动而不息。则为阴血寒于里。而微阳脱于外。法当灸足厥阴穴。若大敦太冲膝关五里等。引上出之浮阳。使之下行。则其厥当还。若其不还。则如夕阳欲没草际。微曛香炭成灰。炉余星火。虽日一息尚存。固已不可久恃矣。
伤寒发热。下利。厥逆。燥不得卧者。死。
伤寒厥阴证。以先厥后发热下利者为顺。以发热下利而并见厥逆者为逆。厥逆为水盛血寒。中阳不达于四肢。阴尽阳回乃见发热。虽下利未止。一见阳回发热。后必自愈。若发热下利。一时并见厥逆。固已阴寒内据。而孤阳不归其根。设其人暂得安静。夜中卧寝。尚有酣适之时。元气犹未散也。至于燥不得卧。则阴极似阳。柔和之气矣。少阴篇云。自利复烦躁。不得卧寝者死。脉不至。不烦而者死。厥阴之病。亦正同此例也。
伤寒发热。下利至甚。厥不止者。死。
此亦先见发热后见厥利之恶候也。此证如火著孟中汾酒。上火而下水。遇风即灭。虽标阳暂存一不能持久。又如灯盏之中膏油垂尽。火离其根。飘烟反出于烟气之末。盖阴阳离决之象也。耦意此证虽云必死。急用理中加生附以收外散之阳。加赤石脂禹余粮以因下脱之阴。尚能十活一二。或亦仁人之用心也。
伤寒六七日。下利便发热。其人汗出不止者。死。有阴列阳故也。(此条订证)
厥阴一证。虽日阳回则生。而阳气暴出者。亦在必死之例。六七日下利。在后节本系不治之证。盖本节不利之不为下字之误。而利两字。实为衍文。当云六七日下利。便发热。其人汗出不止者。死。以六七日之厥。七日后忽然下利。正在下利。便见发热汗出不止之阳脱证。故云必死。如此则便字方有著落。谓其与下利一时并见也。如此则与末句有阴无阳。亦为密合无间。发热在六七日后。则六七日之厥。不待言而可知。下利在六七日后。则六七日之不利。反为赘说。故知不字当为下字也。按少阴篇。下利厥逆无脉。服白通加猪胆汁汤。脉暴出者死。微续者生。汗出不止。与脉暴出同。正如。烟气上离薪之飘火。立见减熄。欲其复燃。岂可得乎。故曰有阴无阳也。
伤寒五六日。正厥阴证寒尽阳回之候。所谓厥终不过五日也。结胸乃胸膈不宽舒之谓。非如太阳之证。有误下成结胸之证也。所谓不结胸者。盖胸中淋巴斡。中医谓之主焦。寒尽阳回。其中水液。当随阳外散。故上膈无痞闷之变。水湿不流入回肠。无下利腹胀之变。故腹濡。惟血分不充。动脉管中。不能不十分流动。故脉虚。血分热度愈低。势当复厥。此与上厥应下之条。适得其反。此证或因水寒血败。或因阳热太甚。伤及血分。致下利而便脓血。要之为亡血则一。此时血之温度。急用四逆汤以助之。尚恐不及。若经误下。焉有不死者乎。愚按此节正申明诸四逆不可下条虚家亦然之义。上条未明言虚家之为气与血。此更指血以实之。
发热而厥。七日。下利者。为难治。
厥阴之证。以先厥后发热者为顺。为其阴寒去而真阳复也。若外有表热。依然四肢逆冷。则表热已属虚阳。若已经一候而不厥不还。更加之以下利。则寒湿太甚。将恐下利不止。不免虚阳上脱。此其所以难治也。
伤寒脉促。手足。厥者。可灸之。
伤寒厥阴证。最忌血热消亡。脉促与太阳篇之脉紧同。在藏之血热。与寒湿相抗。脉因见促。血热为寒温阻隔。不能外达四肢。手足因厥。故必灸厥阴之穴以助阳气。但令血热战胜。阳气外达。而手足自温矣。
伤寒。脉滑而厥者。时有热也。白虎汤主之。
脉滑属阳明。金匮腹满寒疝宿食篇云。脉数而滑者。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。呕吐秽下利篇云。下利脉迟而滑者。实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。下利反滑者。当有所去。下乃愈。宜大承汤。此可证脉滑之属阳明矣。厥阴证之脉滑而厥。胃底胆汁合胃中燥火生热。异于宿食不化。而手足之厥。实为阳盛格阴。故宜阳明证之白虎汤以清里热。但使中阳外达四肢。而厥逆自和矣。
手中厥。寒脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归四汤汤方
当归。桂枝。芍药。细辛。(各三两)大枣(二十五枚)甘草。通草(各二两)
右七味。以水八升。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。
当归四逆加吴茱萸汤方
即前方加生姜(半角)吴茱萸(二升)
右以水六升。清酒六升。煮取五升。温分五服。
脾主四肢 。亦主肌肉。心主血。亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢。故手足逆冷。血热不充分肉。故身寒。水气留结心下。寒伤动脉之血。脉管中营分不充。故脉细欲绝。要知此证为水分太过。血分不足。故方用当归以补血。细辛通草以散寒而行水。所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣。所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒。心下水气。不免渗入于胃。胃底胆汁不能相容。又必抗拒而见呕逆。故于本方中加吴茱萸以止呕。生姜以和胃。仲师虽未明言。要可于无字处求之。诸家解说。泥于本文。失之未核。
大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。
大汗出而热不去。病情似转阳明。然何以内拘急而四肢疼。此不可不辨也。凡筋脉拘急之痉证。则四肢及项背拘急。但拘急在表面不在内。盖人之内脏。遇温则舒。遇寒则缩。故常有病痰饮而腰腹部分如带紧缚者。此即拘急之明证也。疼与痛微有不同。疼即欲名竣痛。湿流关节之病。往往有之。即此二证。已可决为寒湿在里之病。而不去之表热浮阳。而非转属阳明矣。于是寒湿下陷回肠。则病下利。寒湿伤及血分。血热不能外达四肢肌肉。则兼见厥逆而恶寒。此其所以宜四逆汤也。
大汗若大下利而厥冷嘲热讽者四逆汤主之。
大汗泄于肌表。则胸中淋巴斡发泄太甚。而膈上当病干燥。若大下利。则十二指肠以下淋巴微管乳糜。亦当以宣泄太过而病干燥。若其人血热尚存。当必以水液既尽而一身手足肌肉。但有。死阴而无生阳。危在旦夕。矣常见下利之人。日数十次。一身手足。俱冷如冰。按之粘腻。似有汗液。所异于死人者。仅有一丝鼻息耳。非急用大济生附子干姜以温之。甘草以和之。病必不愈。盖视前证为尤危。所当急温者也。
病人手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心中满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。
病人手足厥冷。阳气不达于四肢。此正无可疑者。然阳气何以不达。此不可以不辨也。夫阳气之不达。大致阻于水湿。但有水分过多。充溢内脏。阳气消亡而手足厥冷者。亦有水分不多。湿痰阻于上膈。阳气内伏而手足厥冷者。阳气消亡。则独存不化之寒水。故其脉沉弦。或微细。阳气内伏者。阳气与湿痰相持不下。故其脉乍紧。故其为病。属邪结胸中。阳气郁于上膈。故心中满而烦。湿痰渗入胃中。故肌不能食。此与太阳篇气上冲咽喉不得息。似异而实同。惟其湿痰阻于胸中。故吸气不得入。亦惟湿痰阻于胸中。故阳气不得出。此其所以并宜二之。且并瓜蒂散也。
伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服桂枝甘草汤。却治其厥。不尔。水渍入胃。必作利也。(此条订证。)
凡水气在膈上者。宜散之。此即金匮水在腰以上当发其汗之义也。厥阴证厥而心下降职。此时水在膈间。阻塞中脘。阳气不得外达四肢。水气在上焦者。不当参用下焦药。故太阳篇心下有水气已成留饮者。则为小青龙汤证。此即散之之义也。其有发汗过多。阳气上盛。吸水气上冲而心下悸者。则为桂枝甘草汤证。桂枝以助阳气。使之散入肌理而泄。甘草和中而健脾。能助桂枝外散之力。此即桂枝汤发肌理之汗用甘草之义也。又能止上凌之水气以定心悸。此即脉结代心动悸用灸甘草汤之义也。然则厥阴篇之厥而心下悸者。与太阳发汗过多水气凌心者。同为上焦之证。水在上焦。不当用利水之伏苓。然则恐其水渍入胃作利。而先治其水。亦汉用桂枝甘草汤。此云当服茯苓甘草汤。则传写之误也。师云却治其厥。不出方治。盖即白通四逆诸方可知。使学者于言外领取之。
伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥冷。下部脉不至。咽喉不利。吐脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄升麻汤方
麻黄(二两半)升麻(一两一分)当归(一两一分)知母、黄芩、芍药、萎 (各十八铢)石膏、白术、干姜、桂枝、茯苓、甘草、天门冬(去心各六铢)
右十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。分温三服。相去如饮三斗米顷。令尽。汗出出愈。
厥阴伤寒。原有表寒里热当下之证。所谓厥应下之者是也。若大下之后。热除脉和。则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证。其病犹易治也。乃按其病情。亦既水寒血败。又因肝脏阴虚而胆火逆。胃底胆汁生燥。上冲肺部。以至咽喉不利而吐脓血。加以在下寒湿为病而泄利不止。是为上热下寒。此时欲清上热。则增下寒。欲温下寒,则增上热。故曰难治。麻黄升麻汤。君麻麻黄升麻。以升提下陷湿而外散之。所以止下利也。当归补血。黄芩以清胆火。知母石膏以清胃热。所以止吐脓血也。萎(生)天冬以润肺。所以利咽喉不利也。白术干姜芍药桂枝茯苓甘草。所以解水分之寒湿。增营分之热度。而通利血脉也。但令水寒去而营热增。手足之厥冷自解矣。
伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者。此欲自利也。
此一节见寒湿下利之证。同于太阴少阴者也。厥阴病厥不过五彩缤纷日。则当四五日间。正寒尽阳回之候。若寒湿趋于足太阴部分而见腹中痛。此时不剧下利。或将水寒血败而见下脓血之桃花汤证。设或腹中否塞之气。忽然冲动。漉漉有声。直下而痛及少腹。必将转为寒湿自利之四逆汤证。试观病悬饮内痛者。服十枣汤后。始而痛在中脘。继而痛及腹部。迨后痛至少腹。乃不逾时而大下之矣。又如病阳明证者服大承气汤后。亦必气走少腹而后下。此大使欲行。气必下趋少腹之明证也。非用下药而转气趋少腹。用语知其欲自利也。
伤寒本自寒下。医复下之。寒格更逆吐。若食入口即吐。干姜黄连黄芩人参汤主之(此条订证)
干姜黄连黄芩人参汤方
干姜、黄连、黄芩、人参(各三两)
右四味。以水六升。煮取二升。去渣打。温再服。
伤寒本自寒下。此厥阴证之寒湿下利。同于太阴少阴之证也。于法当温。乃医以为协热利。循经通因通用之例。而更以承气汤下之。于是肠胃虚寒。阻格上之阳气。夫胃气寒者。多病吐逆。伏寒在内。格阳于上。谓之一寒格。寒结于肠胃。则十二指肠不能容胆汁之灌输。少阳上逆。必病呕吐。故有食入口中即吐之变。则其证为胸中有热。肠胃有寒邪。然则医复吐下之。当云医复下之。寒格更逆吐下。当云寒格更逆吐。前句吐字。后句下字皆衍文耳。盖此证与太阳篇呕而腹痛之黄连汤证略同。故干姜黄连黄芩人参汤方治。亦与黄连汤相似。所不同者。惟彼方多甘草桂枝半夏大枣而无黄芩耳。按金匮下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。是知热利原有当用下法者。医乃误寒利为热利而复下之耳。治法无下利而使之吐者。故知吐字当衍也。太阳篇而腹痛。为上热下寒。其为格逆吐之。证。与此正同。而方治之并用黄连干姜亦与此同。故知当云寒格逆吐。而下字当衍也。
下利。有微热而渴。脉弱者。令自愈。
下利。脉缓有微热。汗出令自愈。设复紧。为未解(此条订证)
厥阴下利。证属寒湿陷大肠。其脉当见沉紧。而其外证。必兼逆恶寒而口不渴。无表汗又不待言矣。夫下利一证。寒极则死。阳回则生。阳气之回又必能微热为候。所以然者。正恐亢热暴出。反有便脓血之变也。但微热为寒尽阳回之第一步。又当参验其表里。或里湿尽见渴。或利下后上膈未尽之水气。从肌表外泄为汗。其证皆当自愈。故仲师并云令自愈也。予按上节言脉弱与微热相合。是也。下节言脉数与微热不合。则传写之误也。(脉数当见壮热)然则数字当为何字之误。日观于下文得紧为未解。即可知为缓字之误矣。盖寒湿利脉必沉紧。故必转为中风有汗之浮缓脉。然后汗出而利止。故脉复见沉紧。即可断为利未欲止也。
下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者。死。
此寒极则死之证也。下利而手足厥冷。则中阳不达于四肢。水寒伤血。至血分中热度消歇。而脉伏不鼓。是当通灸三阴诸葛亮穴。使阳气四达还而手足当温。若既灸之后。手足依然逆冷。脉之伏者。依然不还。而上膈反见微喘。则是血寒于里。脱胎换骨于外。有卢篇。无能为力矣。按此第之末。少阴负趺阳为顺句。当是少阴篇脱简。与上文义不相连属。另条附释于后。
小阴负趺阳者。为顺也。
少阳之证。重阴则死。回阳则生。虽厥阴之病。大略与少避孕药相似。但此语明指少阴。故黄坤载悬解移置少阴篇中。以为虽三急下证。治之得法。皆可不死。故少阴见阳明证者无死法。此即手足温者可治。欲望去衣被可治之例也。
下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必圃脓知。
下利。则寒水陷于回肠。其脉必见沉迟。而反见浮数者。即为寒尽阳回之验。若浮数之脉。但见于寸口而尺中自涩。尺中涩为血少阴竭。前于少阴尺脉弱涩不可下之条下。已略申其绵旨。但涩为凝定不流之脉。故在太阳能为汗液凝涩不彻。则当重发其汗而流通之。少阴阳虚而尺脉弱涩。为阳虚之后。阴液不能作汗。则当温药以助之。独至厥阴之尺中脉涩。为胞中血海上连冲任。凝涩不通。其证必兼腹痛。上有热。下有瘀。故必圃脓血也。此非桃花汤证。亦非白头翁汤证。脓血尽则脉涩自愈。此即呕拥脓尽自愈之例也。
下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。
下利清谷之证。前于阳明少阴篇中两见。而皆为四逆汤证。温之尚恐不及。岂有攻表之理。按此条当为太阴篇错简。盖太阳寒水不能不作汗。下并太阴寒湿。冲激肠胃。始有下利清谷之变。少阴为寒水之藏。寒水泛滥。进入肠胃。故不惟病情与太阳同。即治法亦同。此证表热里寒。前于阳明少阴二篇。已举其例。则此证亦当为表热里寒。本太阳证而内陷太阴。表证仍在。故有不可攻表之诫。编慕者误列厥阴耳。胀满原属太阴寒证。下利清谷中阳已不可支。更误发其汗。致一线微阳外散。阴寒乃独据中宫。譬犹瓷中贮水遇寒成冰。瓷且因之暴裂。若经误治而成此变证。要惟有大剂回阳。尚当于会百之中。救一二。独怪近世庸工。遇此恶候。谬称肝郁。日服金铃子散。以至于下救。是真不知死活者也。
下利脉沉弦者。下重也。脉大者。为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。
脉之沉弦为水。下利而见沉弦。则寒水直趋回肠而见下重。此本四逆汤证。必俟阳气恢复。其病方愈。然脉之沉弦。一转而为滑大。则寒去而水未去。一变而为热利下重之白头翁汤证。此所以诊其脉大。不待问而决其为未止也。惟按其脉于微弱之中。略见数脉。乃为阳气渐回。而利当止。内经云。肠癖身热则死。寒则生。为其湿与热并居肠胃。欲清其热。转滋其湿。欲燥其湿。转增其热。古未有白头翁方治。故曰死。其实非死证也。惟阳气渐回。脉不见滑大者。虽当发热。要为寒尽阳回之验。此其所以不死也。
下利。脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。必郁冒。汗出而解。
下利清谷者。病人必微厥。所以然者。下虚故也。(此条订证)
此节文义。下利清谷。当在汗出而解下。其面戴阳为衍文。盖下利脉而迟。证情原属寒湿。其其人面少赤。身有微热。即血分热度犹存。可断为阳回之渐。阳热蕴蒸。乃见郁冒。郁冒不已。外达皮毛肌腠。乃能汗出而解。此寒去阳回。所以为向愈之微也。若夫下利清谷。水盛大血寒。其人必脉微而肢厥。所以然者。为其阴寒下注。肠胃中阳气垂绝。急温之尚恐不用及。岂复能郁冒而解。此可知下利清谷者为另一证。当病人必微厥上。今本列必郁冒上。实为传写倒误。然则仲师所谓下虚。正以久利虚寒言之。盖以见阳热不回者未欲愈也。其面戴阳。似系赤注文。传写者误列正文耳。(此条金匮亦焉误)
下利。脉数而渴者。今自愈。设不差。心圊脓血。以有热故也。
下利一证。最忌寒湿内蕴。血分中热度低弱。寒湿内蕴则不渴。血热则脉虚微。此本四逆汤证。今见脉数而渴。则湿邪将尽而血热渐复。此不治自愈之证也。问亦有即愈者。则一变而圊脓血。盖即白头翁汤证。所谓热利下重也。此又阳气回复失之太过者。然究为不死之证。慎毋嫌前后违异。而狃于四逆之方治也。
下利后。脉绝。手足厥冷。啐时脉还。手足温者。生。脉不还者。死。
下利脉绝。则心房血寒。欲强心房。莫如附子。手足厥次序则脾藏血寒。欲望温脾藏。莫如干姜灸草。服药后啐时。心房得温而脉还。脾藏得温而手足之厥冷转热。则其病可以不死。盖此证不惟手足之厥冷。而肢体常有冷汗。粘腻如膏汕。按之冷如井底石。病者魂营营飞越帐顶。身摇摇如堕万丈之深坑。直待阳回之后。膏汗始剑。神魂方定。盖去死不远矣。若服药后脉绝不还。则一身精血俱寒。殚祝融全力不能即死之灰。罄橐驼平生。未便活已枯之树。有惜其施治之太晚而已。
伤寒下利。日十余行。脉反实者。死。
伤寒下利日十余行。似犹未为甚至也。据病情论。则脉当浮弱。而反实者。盖腹中有物下行。太急则血气冲于上。故妇人之将产,则其脉洪大而搏指。大便时用力太猛。则其脉亦搏。指搏者。气下坠而脉上实也。下利日十余行。脉不应实。今反实者。则是血气胶固成痞。壅阻回肠之内。虽下而不得通也。此证攻之不行。温之则生燥。故多有致死者。耦意当借用大黄牡丹汤以下之。兼通血分瘀。倘挽救一二。此亦仁人之用心也。张隐庵乃以日二余行为三阴三阳皆虚。故主死。世固有日夜八九十行。服大黄附子汤而愈者。岂三阴三阳反不虚耶。
下利清谷。时寒外热。脉微欲绝。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。(此条订证)
处利清谷为完谷不化。胃中无火可知。胃底无胆汁。则不能消水。水挟谷食未消者。下走十二指肠。则回肠直趋而下。是为里寒。寒据中宫。阳浮于外。。乃病外热,外热则汗出。里寒则手足见厥。按汗出而厥上。当脱脉微欲绝四字。故用通脉四逆汤以强心阳而助血热。但使阳热渐回。其脉当出。手足当温。且温里则水化为气。在表之浮阳。亦以无所底拒而归其根。而诸恙除矣。
热利下重者。白头翁汤主之。
白头翁汤方
白头翁(二两)黄连、黄药、秦皮(各三两)
右四味。以水七升。煮取二升。去渣。温服一升。
何以知为热利。手足不寒而脉数。秽气逼人者是。下重者。湿与热并而下气不通也。气不通。则秽物不得宣泄。白头翁汤方治。于气阻,气阻之由。根于湿热。不更用疏气药者。所谓伏其主也。
下利腹胀满。身体疼痛者。先温其晨。乃攻其气。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。
此节原文。当列太阳能篇医下之条上。编慕者误列厥阴也。盖太阳失表。则内陷太阴而病下利胀满。医者误与阳明吐后胀满同治。下以调胃承气。遂至下利清谷不止。此病情之次第。可以意会者也。故未经误下。因下利而胀满。与因胀满而误下。至于下利清谷。均为四逆汤证。利止而表未解。至于身体疼痛。均之为麻黄汤证。若夫桂枝为误。已详论太阳篇中。兹不赘。(又按前后两条皆白头翁汤证、中间此条、亦夹杂不论。)
下利欲饮水者。阳回之后。其利当止。阳回而利不止。即有便脓血之变。以阳热太重故也。但未便脓血之时。早有见端。当以欲饮水为之验。盖胃中生燥则渴。欲饮水而下利未止。则肠中湿热未尽。而络脉受其蕴蒸。故方治亦以清凉养血之白头翁为主。而佐之以秦皮。清热之黄连为辅。济之以燥湿之黄柏。此又将见下重未用语便脓血之期。而先发制病之治法也。
下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。
不大便之谵语。下利色纯青。皆当用大承气汤尽人而知之矣。但有燥屎而下利。既无肠胃枯燥之变。亦无胆汁下泄之危。所以谵语者。燥屎不能随水液下行。秽浊之气上薰于脑。而脑气昏也。里热不甚至。故不需针寒之芒硝。且以肠中恶物胶固而坚。利用浸润而下后。若一过之水所能去。下利时宜早去矣。何待药乎(按此条为阳明病、非厥阴本证、缘下利腹胀满及欲饮水条、比例及之)
下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。
下利耗其津液。则在表浮阳不收。而在里余热不去。因病虚烦。此在太阳篇中。原属栀豉汤证。厥阴篇中何庸更列此条。盖亦为下利腹胀满及欲饮水条比例言之也。下利后更烦。当以心下为验。若按之石硬。或痛。则有痰涎与宿食胶结胃中。而为大小陷胸汤证。惟按之而濡。乃可决为虚烦。但清其余邪足矣。又按太阳篇心下痞按之濡为大黄黄连泻心汤证。此但云按之心下濡。其为无痞可知。有痞则为实。无痞则为虚。实则里有实热。虚则里为虚热。此泻心栀豉之辨也。
呕家有瘫脓者。不可治呕。脓尽自愈。
厥阴一证。常以中见之少阳为病。少阳之证善呕。故呕亦为厥阴之正病。厥阴寒尽阳回之后。阳热太甚。伤及血分。不行则便脓血。上出则呕拥脓。所以病延血分者。以胆火伤及血络故也。予按厥阴篇中便脓血与呕壅脓皆无方治。以鄙测之。便脓血者。当用排脓散以攻而去之。呕壅脓者。当用排脓汤。以开而泄之。按此证蓄血而成脓。病出于肝脏之热。而表证当见于目。以肝开穹于目故也。百合狐惑阴阳毒篇云。病者脉数无热。微烦。默默但欲卧。汗出初得三四日。目赤如鸠眼。七八日目四皆黑。若能食者。脓已成也。赤小豆当归散主之。凝即此证也。但此证不当止呕。当令毒从口出。脓尽而血自和。否则强欲止呕。母留于中。有内溃而死耳。
呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。
胃中虚寒。则呕而脉弱。下焦虚寒。故小便自利。阳气浮于外。故身有微热。阴寒据于里。故手足见厥。外阳而内阴。其象为否。为阴长阳消。故曰难治。张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调。殊不可通。四逆汤温肾而暖胃。故以为主治之方也。
干呕,吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。
寒湿留于上膈。脾胃因虚寒而不和。则干呕而吐涎沫。清阳不升。浊阴上逆。则为头痛。俗以为肝阳上升者。谬也。吴茱萸汤。吴茱萸以祛寒而降逆。人参姜枣以补虚而和胃。即其病当愈。盖其所以头痛者。起于干呕气逆而上冲也。其所以吐涎沫者。起于脾胃虚寒则生湿。胃寒则易泛也。考吴茱萸辛温主中下气。最能散肝脏风寒。故于厥阴寒证宜也。
呕而发热者。小柴胡汤主之。
肝脏阴虚。则胆胃上逆。因有呕而发热之证。盖太阳水气不能作汗。因成湿痰。留积上膈。至少阳胆火郁而不达。则上泛而为呕。寒湿在皮毛之里。正气与之相抗。是生表热。此证必先形寒。或兼头痛。发有定候。即当为疟。且其脉必弦。为其内有湿痰也。其口必苦。为其胆汁上浮也。小柴胡汤。柴胡以疏表。黄芩以清里。半夏以降逆。人参灸草姜枣以和中。则呕止而热清矣。按此方治疟。最为神效。今人废启不用。是不惜也。予谓此证。若但热不寒。当从桂枝白虎汤例。于本方中加石膏知母。若寒重热轻。当从太阳能伤寒例。加桂枝干姜。明者辨辽宁。
伤寒。大吐下之。极虚复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。(此条订证)
伤寒大吐大下之。则津液内损。极虚而复极汗。则津液外损。外气怫郁者。阳气因极汗外浮。而表热不彻也。津液内损则渴。若以发热而渴之故。而误为实热。复以冷水与之。即病寒呃。此无他。汗吐下之后。胃本处虚实寒。复与之水。以益胃中之寒。要其所以发汗者。在五苓散而不在水。况按之本文。初未常言暖水乎。向来注家。含糊读过。可笑亦可钤也。
伤寒。秽而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。
伤寒呃逆之证。有宜橘皮生姜汤者。有橘皮生姜竹茹汤者。此其常也。然予曾见昆陵蒋姓伤寒发黄证。不大便而呃。四日矣。予以大承气加茵陈蒿下之。黄去而呃亦止。然后知仲师所谓视其前后知何部不利利之即愈信而有微也。至小溲不利之呃逆。予未之见。但以里测之。当与不大便同。盖必下部无所阻碍凝。然后吸入之气。与呼出之气。流动而冲和。虽间有噫嗳。而其气自顺。一有阻凝。则入既不顺。出乃愈激。故前部不利则用五苓。后部不利则用承气。不烦凝虑者也。

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