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仲景为何以杏仁代麻黄(学术与临床)

2015-11-29 22:47| 发布者: 亦夕醉知己| 查看: 78| 评论: 0

●仲景明言“见病知源”,“源”即是病本,“见病知源”即辨证求本之意。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”是非常不可取的。

●药,指药物本身固有的功能;用,指药物临证的具体运用。研究中药功效应分清药与用的问题。

●在有下焦阳气不足的潜在危险时,仲景本着“既病防变”的原则,需用麻黄时,将着眼点更多地放在“治本求本”的高度而不是“症状”层次上,因此舍麻黄不用而以杏仁代替,仍是“用其利必先避其弊”之意。

●对于病症和方药功效都应该“求于本”,只有方药的核心机理与病症的核心机理丝丝入扣,才可能“既有近效,更求长效”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之,其证应内麻黄……”是说从饮逆形肿一证而论,用麻黄最好。但仲景不用麻黄却用杏仁代替。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云:“伤寒表不解,心下有水气……小青龙汤主之……若喘,去麻黄,加杏仁半升……麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。”在这里,现存的《伤寒论》原文出现了矛盾:一说若出现喘要去麻黄加杏仁;一说仲景的用药思路是麻黄主喘,这里若出现喘要去麻黄,怕不是仲景原意。那么,到底仲景原意是什么,临床该如何应用呢?

应“知犯何逆”论治

“观其脉症知犯何逆”之“逆”,有学者撰文称“逆”就是病机,是病本,笔者甚为赞同。“观其脉症”是医者都会做的,而能不能探究到真正的“逆”,与医者水平有关。《伤寒论》序中仲景明言“见病知源”,“源”即是病本,“见病知源”即辨证求本之意。仲景一再告诫不可“忽弃其本,华其外而悴其内”,不可“头痛医头脚痛医脚”,然而当今还是有很多学者机械地按着仲景书中举出的有限例子来“方症对应”,这是非常不可取的。

分清中药的“药”和“用”

山东中医药大学姜建国教授认为,古今研究中药功效的著述有一个通病,即“不分药与用,不分主与次,面面俱到,未及本质。”研究中药功效应分清药与用的问题,“药,指药物本身固有的功能;用,指药物临证的具体运用。中医临证用药,用的学问远远大于药的学问。这是因为药是有定规的,用却是圆活的……”中药的用与药物的核心功效相混淆,只能让人学到“麻黄主喘”,“麻黄治肿”。却学不到“麻黄为什么治肿、治喘”;“麻黄治什么样的肿、什么样的喘”;“什么时候不能用麻黄治肿、治喘”。

对以杏仁代麻黄的解释

笔者认为,麻黄的核心功效是“发其阳”(语出《金匮要略》),通过“发其阳”实现其“发汗解表”、“宣肺平喘”、“利水消肿”、“宣通闭阻”等诸多功用。李心机教授以“用麻黄者,以麻黄发其阳故也,不用麻黄者,亦因麻黄发其阳故也”来总结小青龙汤治喘时麻黄的去留问题。“外寒内饮,下焦阳气不虚,则留用麻黄;若外寒内饮,下焦阳气不足,则去麻黄”,这就解释了小青龙汤治喘去麻黄的机理。小青龙汤证本有潜在的下焦阳虚为基础,这个可以“水气”的成因和小青龙汤“若噎”去麻黄加附子的变化作为佐证。刘渡舟反复强调用小青龙汤需中病即止,止后及时使用苓桂术甘剂善后也是注意到下焦阳虚,要防止发越下焦虚阳之意。《金匮要略》文中的“形肿”也在使用小青龙汤后出现,想用麻黄却没有用的原因与上同,不再赘述。

不用麻黄就一定要用杏仁吗?这就涉及到了杏仁的核心功效问题。姜建国教授认为:“一言以蔽之,杏仁主降肺气。即《神农本草经》‘下气’之谓也。”《古今药方纵横》将杏仁的核心功效定位在“润降”,与《神农本草经》所述大同小异。以“下气”的杏仁代替“发其阳”的麻黄的原因,《本草便读》讲得很好:“杏仁之性似无辛味。似乎只有润降之功,而无解散之力,但风寒外来,肺气壅逆,不得不用此苦降之品,使气顺而表方得解……”杏仁“润降”、“下气”,作用的靶点在气,气顺则表解,气顺则喘解,气顺则肿解。不可用“发”之麻黄,则用“下”之杏仁,都可以达到“气顺”的目标。

前文讲到的喘、肿的核心机理皆在于肺气不调,如果没有下焦阳气不足,则麻黄宣肺顺气较速;如果有明显的、或者潜在的下焦阳气不足,则“发其阳”不可用,退而求其次使用杏仁替代。仲景方中麻黄、杏仁同用的方子也有很多,其治疗的核心机理不外肺气的宣降。

临证当于“治本求本”处着眼

综上所述,笔者认为在有下焦阳气不足的潜在危险时,仲景本着“既病防变”的原则,需用麻黄时,将着眼点更多地放在“治本求本”的高度而不是“症状”层次上,因此舍麻黄不用而以杏仁代替,仍是“用其利必先避其弊”之意。这也告诉当今医者对于病症应该“求于本”,对于方药的功效应该“求于本”,只有方药的核心机理与病症的核心机理丝丝入扣,非常吻合,治疗才可能取得好的效果。这里讲的效果不仅是当下有效,更指患者身体长久的健康,即“既有近效,更求长效”。(张英栋 山西省晋中市第三人民医院)

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