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抓住本质 认识证候(学术与临床)

2015-11-30 00:00| 发布者: 科技| 查看: 67| 评论: 0

证候研究是中医研究的重要问题,但在研究不断深入后,人们发现证候研究的难度也很大,于是怀疑证候确实存在吗,证候研究的方法到底是什么等等。导致人们有这些认识的原因大凡有几个:一是对证候是什么并未完全理解或有些模糊。二是对证候具有的性质是什么不完全清楚。三是找不到合适的研究方法。

研究证候,除了给它一个明确的定义外,也应该研究它的性质,规范它的内涵属性和演变逻辑,这样证候的进一步深入研究才会变得简单、方便,合适的研究方法也才能在研究工作中找到。尽管证候有不同层次的含义,但它是对疾病在某一时点机体所反映的病理状态的客观描述,这才是证候概念的核心。所以,证候的组成形式、定位定性的依据和变化趋向等都是围绕本质核心改变的,这些变化的组群确实很难研究,但万变不离其宗,抓住本质才能正确认识证候,指导临床治疗、预防。

同质性 从《内经》开始,中医治病所针对的证候就备受重视,只是对证候的称谓不同,如所谓“求其属”,就是要抓住疾病的证候本质,“治病必求其本”也是同样要求。既然有“本”和“属”可寻、可求,当然是因为证候是具有同质性的。所以,同质性就是指在不同患者,甚至疾病的某些表象不同的情况下,可能存在着主导疾病趋势的某种病理联系。这种病理联系具有不会因个体不同,疾病影响因素不同(包括病因、环境、病程、治疗等),而保持恒定的特点。同质性应是证候研究的重点,是证候研究的基本方向和主线。

变动性 很多证候确实很难识别,甚至无法把握,即无论求本或求其属,在临床实际并不那么容易,这又是由于证候的另一性质——变动性决定的。变动性如果用物理学的术语也可以叫做波动性,即证候的临床表现形式其实是在一个轨道里波动运行的,当然它也有运动的方向,这个方向也是由证候的本质属性决定的,只是有的个体或某些情况下波动的幅度可能很大,有的则很小;有的很明显,有的可能是隐匿的;有的有明显的规律,而有的又可能不循常规。变动往往受很多因素影响,如个体、环境、治疗等,所以研究起来当然很困难。

因袭性 既然变动是证候性质的趋势和影响因素决定的,那么,如何捕捉变动的规律呢?当然要抓住各种因素,通过析因来澄清证候波动变化和趋势走向的联系。这不是理论假说,事实上我们的古人、前辈在临床辨证中使用的就是这样的方法,他们的辨证思维就是遵循这样的逻辑,这也是证候变动本身所具有属性特点。这就是因袭性,即因果相袭是证候发展变动,变幻莫测的推动力,因袭性决定证候在时间、空间轴上留下连续的痕迹,这是我们研究证候变动规律的指纹图谱。

象限性 证候可以认识,又难把握,这是因为它呈现象限性特点,即证候呈现的性质(作用)只在固定的时间区间和特定的变动空间里保持不变,超出了这个范围,证候就进入下一个象限运行。这个性质决定了我们经常看到的只是证候的瞬间,即只能得到管中窥豹的点认识,而每一个证候变动的象限其实又是不一样的,有的持续时间长,波动幅度小;有的持续时间极短,而波动幅度大;有的持续时间也长,波动也大;有的持续时间短,波动也很小等,所以很难有完全一致的研究方法和步骤。

多因错杂性 证候在临床为研究方便常分为单纯证候和复合证候,复合证候多数是两个或三个单纯证候的组合。但实际上并不都如此,有些疾病情况可能只有一个单纯证候或两个可以拆分的单纯证候,但有的可能有多个,而且不可拆分,或有的有显证和隐含证候等,这就是说证候研究是一个复杂性问题的原因之一。证候不但在呈现形式上有多种错杂的特点,而且在对应的病机本质方面也可能存在多种病机交织发展,相互影响的客观情况。多证候组合是导致证候表现形式错综复杂的重要原因,即表形的复杂性可能有影响原因的不对等存在,而病机交织则肯定会出现纷繁复杂的证候表现形式,这种性质我们把它叫做多因错杂性。即要求我们在研究复杂证候问题时,应重视证候表形的归因研究,或降维升阶的研究。

干预应答性 证候还有一个性质是干预应答性,即证候当受到干预因素影响后都会发生相应的改变,如中医生在临床诊疗中,当对证候判断不完全确定时,会运用试错诊疗法,这就是应用了干预应答性的典型例子。试错诊疗是通过干预应答诊治疾病的方法之一,但不一定是医生自己试错,临床更多的情况是运用别的医生诊治不效的应答来作出正确判断,或通过对显性影响因素(药物、饮食、气候环境等)作用下的证候变化,或根据症状鉴别来甄别应答。这个过程在临床应用很自然,但研究起来并不容易。

针对以上证候性质,我们应该明确证候是可以研究的,是可知、可测的,但研究需要采用多种不同的方法,往往不是一种单一方法可以解决所有的证候问题,如目前常用的临床流行病学方法是一种很好的研究方法,但不能拘泥,还应该结合数据的综合分析与集成处理,采用多因回归、知识单位的提取、关系元及关系的分析等,才能获得更多对临床有重要指导意义的数据,这里面需要创新研究方法,拓展研究思路,通过具体案例研究应该可以发现有价值的规律。(黎敬波 广州中医药大学)

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