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《伤寒论》中“证”的含义及其特性(学术交流)

2015-11-30 00:01| 发布者: 語葵| 查看: 81| 评论: 0

《伤寒论》中的证和脉对举,与现行中医证的含义不同,是一个症候群的类概念。要把四诊得所得脉证,通过分析综合给予准确诊断治疗,做到“知犯何逆”是一个十分艰苦复杂的思维过程,这就要求从各种不同的症候群中找出它们的个性和共性,搞清其特性,才能从感性上升到理性。

证的多样性

《伤寒论》六病的提纲是对疾病证候不同阶段的共性概括。如“阳明之为病,胃家实是也。”胃家实是阳明病共有特性。共性存在于个性之中,只有深入到个性之中,掌握证的多样性,才能对疾病作为准确诊断。第97条“渴者属阳明”,第384条“欲似大便,而反失气,仍不利者,此属阳明也”,第185条“伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈然者,是转属阳明也”,第207条“阳明病,不吐不下,心烦者,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”,第240条“病人烦热,汗出则解,又如症状,日晡所发热者,属阳明也”。上述渴、大便不利、呕不能食、汗出濈濈然、心烦、谵语、发潮热等等都是“胃家实”、“不更衣”、“不大便”的类证。一个本质有多种表现形式,即证的多样性。

证的多样性在方证的变异上表现更为突出,如桂枝汤证,第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”第13条“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”第53、54条“自汗出”,“时发热”,第91、387条“身疼痛”,第45条“脉浮”等等,脉证表现各异,但皆桂枝汤证。深入研究证的多样性,对扩大方剂的临床使用范畴,探讨中医证的本质是十分重要的途径。

证的多义性

同一脉证可代表不同的本质,或寒或热或虚或实或表或里,这种脉证的非特异性表现,即证的多义性。如黄疸,它可在六病各个阶段出现,因而对黄疸的辨证论治决不是一证一方。第236、260条茵陈蒿汤证,为阳明黄疸,治以通里攻下,清热退黄。第199、261条栀子

皮汤证为少阳黄疸,治以清热退黄。第231条小柴胡汤为半表半里部证黄疸,治以协调表里,调和阴阳。第262条麻黄连轺赤小豆汤证为太阳黄疸,治以发汗解表,清热退黄。第259、195条为太阴黄疸,治以温阳利水退黄,方用茵陈五苓散。153条为少阴厥阴黄疸,治以救阳回逆,利水退黄,方用茵陈茯苓四逆汤类。由《伤寒论》我们可以清楚地看到,一个黄疸证可出现许多方证,这就是证的多义性。

证的多义性中有一种特殊类型,即证的反义性。第11条:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”对寒热反义的现象与本质作了概括。具体方证如桂枝汤证之“阳浮者热自发。”通脉四逆汤证之“戴阳”,白虎汤证之“热厥”。第332、333条之“今反能食,此名除中,必死。”等等。反义证实际上是真假证,即现象与本质不一致,临床上如果不能见微察著,往往差之毫厘,谬以千里。

证的复合性

机体是有机整体,各部之间相互联系、协调统一,疾病的发生则相互影响、错综复杂。

1.合病:第356条麻黄升麻汤证为厥阴病之“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至。”少阳病之“咽喉不利,唾脓血。”太阴病之“泄利不止。”三病复合而成。本条揭示了六病的相合规律,异部复合,合病合方是其治疗原则,各病保持独立性。

2.部证:第31条葛根汤证,第96条小柴胡汤证,第157条生姜泻心汤证分别代表了表部、半表半里部、里部三部之中寒热错杂,虚实并见,矛盾双方共存同一部中的同一性表现,称为部证。提示了证的又一复合规律,阴阳两种病证共存同一部中,形成疾病同一性,表现出非阴非阳的证的复合型式。

3.兼证:第352条当归四逆加吴茱萸生姜汤证为厥阴病兼里寒证,治疗原则以方加药。《伤寒论》中桂枝加大黄汤证、葛根加半夏汤证、柴胡加芒硝汤证、桂枝加葛根汤证等等,共同提示了兼证复合规律,一病兼见一单证,相互保持独立性。

4.合证:第155条附子泻心汤证,为半表半里热证与寒证相复合,称为合证。如麻黄汤证为表寒实合证、麻黄附子甘草汤证为表寒、半表半里寒合证。这些合证揭示了单证的复合规律,不同部位的单证或同一部位不同阴阳属性的单证相互复合,治疗原则为合证合药,各单证保持独立性。

证的传变性

任何疾病都有其发生、发展和转归的演变过程,作为反映疾病的证,也不断变化。六经病是疾病不同阶段的划分,六病之间可以相互过渡和转化。

1.六经病的单一传变:有阳转阳,阴转阴,阳转阴,阴转阳四种情况。第220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足

汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”此为阳转阳。第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”此为阳转阴。第296条“少阴病,吐利燥烦,四逆者,死”。此为阴转阴,第187条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴……至七八日大便硬者,为阳明病也。”此为阴转阳。

2.复合传变:一部一病在一定条件下转为多部多病,即六病的复合传变。如357条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”本条为伤寒大下后,出现少阳、太阴、厥阴的复合传变。

3.证的量变:证在没有发生六病传变之前的变化都为量的变化即证的轻重变化。如第301条麻黄细辛附子汤证到第302条麻黄附子甘草汤证,就是证的量的变化。

证的传变一般受诸多因素影响,如邪气强弱,正气盛衰,治疗正误,病程长短等。第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡汤证在者,复与柴胡汤,此虽下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”同一柴胡证,误下后出现三种转归,有证不变者,有转为结胸者,有转为痞证者。(马文辉 山西中医学院第二中医院)

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