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中医应随证“更方”(学术与临床)

2015-11-30 00:17| 发布者: 喀喀喀2| 查看: 52| 评论: 0

贵报2010年7月23日“中医临床研究面临的五大难题”一文认为中医“更方”,即处方的更换和调整原则是“效不更方”,并提出“在总结古今大量临床经验的基础上,制定出某些病证的调方指征、药物加减范围及剂量增减幅度等”。对此,笔者认为,中医“更方”原则应是“随证治之”;“效不更方”是在保证治法与证候病机对应的前提下注重处方用药的连续性,和“药随证转”都是“随证治之”原则规定下的治疗措施,二者没有截然划分的界线,也没有一成不变的对应指征。

“效不更方”是以证候病机性质的相对稳定性为依据,但其稳定性不是一成不变,包括了证候病机病势的两种情况,一是在性质稳定的前提下不断减轻,即通过病机量的减少趋向痊愈;二是证候病机性质稳定,但没有减轻也没有加重,其处方往往需要在一定的时间内保持不变,效果才能逐渐显现,但处方多久变,怎样变,要看就诊病人的证候病机的病势趋向。

一般而言,外感疾病相对于内伤杂病证候病机的病势变化更大,因此,“在卫汗之可也,到气才宜清气。乍入营,犹可透热,仍转气分而解……至入于血……直须凉血散血”(《温热论》)等“药随证转”的情况十分普遍。内伤杂病是现代临床主流疾病,证候病机较外感疾病的稳定性大,虽然做出“效不更方”决策的情况比外感疾病普遍,但很多时候是和“药随证转”相辅相成,即基本治法方药不变,但随着辨症求机思维对证候病机把握的进一步深入准确,常常会对某些药物进行随机性调整,以提高“随证治之”的准确性。

另一方面,从医者的角度讲,随着临床资料的完善丰富和对过去治疗效果的分析,对证候病机的判断会有所修正,“随证治之”的决策也会有所变化。所以在整个的处方用药过程,既有方药稳定的一方面,又有随机加减变化的一方面。例如《伤寒论》209条根据少服小承气汤后是否出现“矢气”的反应,做出是否守方、更方的决策。在没有服小承气汤之前,只是“恐有燥屎”,是可能性的判断,不能孟浪从事,仅仅依据可能性判断就用大承气汤攻下是不妥的,因此先试探性地用小承气汤,如果有“矢气”,则肯定腹中有燥屎,“可攻之”,就应该用大承气汤;没有“转矢气者”,就不是可攻之证,论治的法、方、药都根据病人的实际反应来决定。

由此看来,“效不更方”和“药随证转”没有截然划分的界线,也没有一成不变的对应指征。《伤寒论》创立辨证论治,强调的是“观其脉证”的实事求是,突出的是“知犯何逆”的病机分析求证,规范的是“随证治之”的临床确定性。这个“证”就是通过“辨”之后形成的病机性质的判断,具有随机性和个体确定性,“效不更方”或“药随证转”,离开就诊病人实际的证候病机,想凭着什么统一的指征,是无法做出决策的。(黄开泰 四川省科学城医院中医科)

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