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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第27 讲脾虚证

2015-12-11 21:13| 发布者: 莎拉酱| 查看: 33| 评论: 0

大家好,我们上课。
我们上次课主要讲到的是水气病,由于水气病,我们还有一个方证没有讲完,所以我们水气病的最后小结,我们等谈到肾阳虚,阳虚水泛证的真武汤证的时候,我们再给大家做归纳、作总结。
下面我们就谈一组脾虚的证侯。
先看第66 条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”这条讲的是什么证侯呢?讲的是脾虚气滞腹满证。这个证侯,它本身最初的时候,是由于脾气脾阳不足,那当然它就运化失司,运化失司以后导致水湿内留,湿聚为痰,已经产生了有形的痰湿之邪,所以痰湿阻滞,气机不畅,这样就导致了腹满。
大家想一想这个腹满是属于虚证哪还是实证?有说虚证,哎!虚实夹杂!因为病本以虚,脾气虚、脾阳虚,可是当它运化失司,水湿内留,湿聚为痰以后,有形的痰湿之邪阻滞,导致了腹满,所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。对于虚证的腹满,腹满这个证侯,从临床表现、临床特征上来看,虚证的是喜温喜按,得温得按则缓解,喜温喜按,时满时减,有时候胀,有时候不胀。在什么时候可以缓解呢?得温得按后缓解,得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人,拿热水带捂一捂,很快缓解了,趴在床上肚子下垫一个枕头,压一压很快缓解了,这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满,用什么方子来治疗哪?用理中汤一类的方子,温中补虚。实证的腹满它是什么特点?
是“腹满不减,减不足言”,就是腹胀满24 小时持续存在,医生一定要问他,难道你24 小时就没有减轻的时候吗?他说即使偶尔有一点减轻,这种减轻也是微不足道的,那可能是我在看电视的时候,电视的故事情节太吸引人了,我暂时没有留意我的腹满,似乎有点减轻,但是这种减轻也是微不足道的,还有个特点就是按之痛,这就象《金贵要略》里所说的,“腹满按之痛为实,按之不痛为虚”,虚中夹实的腹满,也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满,它的特征是什么?它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢?这符合时满时减的虚证的特征,它和腹满不减,减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候,到了下午肚子胀的时候,不喜温按,拿热水袋捂一捂不管用,趴在枕头上趴一会,更胀了,甚至往枕头上一趴,他感到肚子痛,所以这又符合实证的特征,因此我们就把这种证侯,叫做虚中夹实的腹胀满。
对于腹满这个症状来说,有虚有实,虚和实就是对偶统一的,在这里又提出来一种中间状态,虚中夹实,所以可见临床上的疾病是复杂的,实证的腹满,在《伤寒论》中“腹满不减,减不足言,当下之,宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自立益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满,它具备有上午比较轻,下午重,尤其是傍晚前后比较重,到了傍晚前后,肚子胀满,叩之如鼓,甚至晚饭都吃不下去,第二天睡一宿觉,早晨起来肚子又瘪瘪的,这就是虚中夹实的腹满,那么为什么这种证侯,大都是上午轻,下午重,因为脾虚运化机能低下,起码夜间人们都不吃饭,脾阳、脾气得到了一点修复,而且早晨吃得一般比较少,对脾的负担不重,而且自然界上午的阳气开始逐渐生发,所以脾阳得到自然界阳气的这种支持,所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭,到了下午随着自然界阳气的衰退,脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助,尤其是到了傍晚前后,阴气逐渐转盛,而人又经过了白天的一天的操劳,所以这个时候,运化失司,痰湿内阻,气机壅滞的症状就更加突出,到了傍晚前后,腹部胀满,叩之如鼓,饮食不下,这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说,舌比较胖,边有齿痕,这是脾阳虚、脾气虚的一种特征,舌也比较淡,苔比较厚腻,在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说,这种病人苔比较厚腻,这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现,治疗的方子是:厚朴生姜半夏甘草人参汤,我们简称是厚姜半甘参汤,看它的药物组成:厚朴半斤,生姜半斤,半夏半升,甘草二两,人参一两,以水一斗,就是2000 毫升,煮取三升,留下600 毫升,每次服一升就是每次喝200 毫升,日三服。因此上述的量是三次治疗量,这样的话,我们折算一下,张仲景的每味药的一次治疗量是多少?厚朴是40 克(半斤不是125 克吗)
分三次一次是40 克,厚朴一次量是40g,生姜一次量是40 克。半夏,我们拿100 毫升(它是半升嘛)100 毫升的半夏称完了,然后除以三,我在这里写的是20 克,甘草一次量是10 克,人参一次量只有5 克。
以前我在我们附属医院做住院医生的时候,我管的一个病人,这个病本身是比较少见的病,它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿,这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷,到了一定年龄发病的时候,这个细胞膜在血液内酸度增高的时候,它就自然破坏,红细胞的细胞膜破坏以后,这个红细胞中的血红蛋白,就释放入血液中,所以第二天早晨起来一看,这个病人她自己看到眼睛怎么黄了,脸也黄了,撒出的尿象酱油汤子一样,所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看,我们急诊室的医生一看说;“老太太,你是肝炎,你不用在我们这看,你赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院,她就到地坛医院去了,地坛医院的急诊科也是年轻医生,一看她是黄疸,说你先住院吧,住完院以后咱们再化验,没想到住了院,第二天化验结果出来了,她不是黄疸性肝炎,肝功能正常,而是个溶血性黄疸,就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了,这种人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷,在血液内酸度增高的时候,到了一定的年龄就会发病,在血液内酸度增高的时候,红细胞的细胞膜破坏,血红素释放入血液,就出现这种溶血性黄疸的表现,什么情况下血液内的酸度会高呢?特别在睡眠状态下,血液的二氧化碳增高,当然她的酸度就会增高,所以她睡觉以后第二天早晨起来,发现全身黄染,尿象酱油汤子一样。等化验结果出来了,这个人当时有四十多岁,不到50 岁,一个女同志,她特别热心,因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐,或者恶心,或者乏力,躺在床上就好像没有精神动,她觉得她还有精神,又是给这个病人端水,又是给那个病人倒茶,又是给这个病人送饭,这都是同病相怜,都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她,说你不是黄疸肝炎,你这个病没有传染性,她一听觉得原来我不传染别人,那别人传染我怎么办?
所有的东西一概不收拾,就又跑到我们医院去了,那天晚上就是到我们医院以后,到我们急诊室,我们又是一个年轻的大夫,但不是头两天那个了,一看她这么黄染,说你别来我们这儿,我们这是普通的医院,你应该到传染病医院。她说小伙子,别害怕。我不是传染性肝炎,就往我们的大夫跟前凑,大夫就直往后退,那个大夫给我讲得很有意思,说你看看我这是什么病?我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿,能不能在你们这里住院?这个大夫一看,第一传染病医院的诊断,正好我那天晚上在病房值班,所以给我打电话,说:郝老师,你看你们那里能不能收这个病人?我下急诊室里一看,我说:好,这个病很少见,我们就收,就把她收近来了,其实叫人家老太太--人家那时还不到50 岁,就把她收到医院了。这个病,因为她有溶血,她就有贫血,但是我们给她输血,又不能够一次大量的输,你想想给她输血之后,用了别人的血液,用了别人的血清,更容易引发溶血,所以每次少量的输一点儿,过几天再输一点,这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗,也用了西药的一些治疗,试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后,溶血控制了,血色素也上去了,精神也不错了,我早晨查房的时候,她说都挺好,我说那你是不是准备出院?每天我到了下午下班的时候,总要到病房巡视一遍,等我下午下班,再巡视的时候,走到她床跟前,她又把衣服掀起来,拍这个肚子,鼓的圆圆的,说:“郝大夫,一敲梆梆的响,你什么时候把我这个肚子胀再给我治治,然后我肚子不胀了,我就出院了。”我说行呀,我给你治治,她说我这个肚子胀是怎么回事?我说我早晨查房你怎么不说呢?我的医嘱都开出去了,她说我早晨不胀,上午也不胀,就到了傍晚的前后会胀,我说那我知道了,你是脾虚,你看她有贫血吧,伸出来的舌头胖胖的,淡淡的,舌苔厚厚的,我说你是脾虚,运化机能低下,所以那痰湿内生,湿邪阻滞,气机不畅,因此就出现了这种肚子胀,我说你是个虚中夹实,我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我开方子吧,治好了我的肚子胀,我就出院了,那个时候我们要求病房有周转率,所以我盼着她快一点出院,我回去之后就开厚姜半甘参汤,可是那个时候的厚朴这个药特别缺,如果向我们年轻大夫,你要开上10 克,再开上7 付药,药房的老师傅就说,别让年轻大夫把厚朴给浪费掉,咱有钢用在刀刃上,老大夫开厚朴,你开多少我都有,年轻大夫要开每付药10g 的话,他就觉地你要吃7 付药,你就浪费了70 克厚朴,药房里的老师傅特别心痛,那他就会说没有,所以我只能开6 克,开6 克每回都有,开10 克他就把方子给打回来说没有,6 克厚朴,生姜我不是不爱吃姜嘛,怪辣的,所以我也考虑到这个药的口感,生姜3 片半夏大概是写了10 克,这是个常用量,因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸,脾虚是明显存在的,党参用了20 克,甘草大概用了6-10 克,我现在记不清楚。这个方子开出去以后,一两天没什么反应,到了第三天上午,早晨我去查房去,(她)说郝大夫,你开的那个药,我已经吃上了,你开的那个药真厉害!我心里很高兴,以为疗效很好,可原来每天晚上还能吃一小碗粥,自从吃了你那个药以后,我昨天晚上连这一碗粥也给节约了,我说你再说一遍,她说“我昨天晚上胀得更厉害了,吃了你的药,原来我还能吃一碗粥,结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了,你说的挺好,说我是什么虚中夹实,怎么用起方来不是这么一回事?我说我用方没有问题,怎么会症状更加重呢?我说我去问问我的老师吧?那个时候刚毕业很年轻,也不怕别人笑话,她说你快请教请教老大夫,看这是怎么回事?我就拿着这个病历,拿着我开的方子,去请教胡希恕老师。胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈,我想在坐的有好多人都知道他,胡希恕老师,我去问他的时候,他一看我这个病历介绍,他呵呵笑了,他说你的辨证很对,可你的药方子,药也很对,但药量没有把握好,我说:老师,我怎么药量没有把握好呀?他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗?我说老师我不记得了,能记住药物的组成,我自己觉得很满足了,老师说:厚朴半斤姜半斤,一参二草也须分,半夏半升善除满,脾虚腹胀此方真,”其实在这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点,我记下来,从那儿我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤,姜半斤,量很重,一参二草也须分,人参只有一份,而厚朴、生姜却是8 份,剂量比例不是显而易见吗?
我把剂量比例给颠倒过来了,补气的药党参用了20 克,甘草用了6 克,而厚朴、生姜只用了6 克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴?我说,老师呀,我如果开厚朴10 克,开上10 克药,药房的老师傅特心疼这个厚朴,怕我不会用,所以他说没有,不给我拿药。他说,来,我给你签字,咱们厚朴用到20 克,胡老签字药房的师傅就给。那真是这样,那个时候我可知道,药房的师傅怕年轻人不会用这个药,给浪费掉,当然也可以说他有点势利眼。我说生姜用多少?胡老说生姜用15 克,我说会不会太辣?胡老也是这么说,你是给她做饭,你是给她配药?所以生姜用15 克,党参改成6 克,把甘草改成6 克,半夏用了15 克,就这么一个方子。我说我现在请教了胡老师了,给这个病人说,还是我这5 个药,剂量调了调,这个病人将信将疑,那就吃吧,第一天没有明显的效果,第二天、第三天肚子越来越不胀,肚子胀的程度越来越来轻,吃了7 付药,晚上肚子就不胀了,她特别高兴,她说我肚子不胀了,那我要出院了。她那个时候是四五十岁,我那个时候二十来岁,她把我当成小孩儿,她说郝大夫,还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的印象,而这个病人也给我极深的印象,我现在还记得她的名字,记的她的样子,所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞,虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候,要特别注意它的剂量比例,因此后世医家说:这张方子是补三消七之法,而用于治疗什么呢?治疗虚三实七之证。有一天一个同学说,“郝老师,我听了你这个讲课之后,我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀,结果用了好常时间多没有效,你说是怎么回事?
我说这个人是谁?这个人是我(学生),我说你是什么地方胀?他说这胀,我说这是肚子吗?这是胃呀!他把胃当肚子胀,我说治胃不应用厚姜半甘参汤,应当用《金贵要略》的橘枳姜汤,我说你现在没有用治胃胀的药,你用的是治肚子胀的药,当然没有效了,所以我们要区别清楚,胃脘胀满,厚姜半甘参汤效果不好,厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满,大腹胀满,因为脾主大腹吗,所以他治疗的是脾虚腹胀,而不是胃虚腹胀,这个我们要区别清楚。
脾虚证的第二个证侯是气血两虚,心脏失养证,也就是我们下面将要谈到的,第102 条小建中汤的适应证,“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。一个外感病,病程已经两三天,在这里没有提到用过什么误治,没有误治,结果就出现了心中悸而烦,这是怎么回事?这是这个病人平素气血两虚,在平常情况下,没有明显的表现出,突出的不舒服的症状。我们经常有这种情况,平素气血不足,就是说体力、精力和正常的别的人相比有点不足,但是没有什么特别的症状,可是一旦得了外感病以后,得了伤寒病以后,由于正气抗邪于表,里气就更加虚衰,所以心脏失养的这个症状,就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。
心脏失养就心悸,心神失养就心烦,气血两虚,心脏失养则心悸,心神失养则心烦,所以就出现了心中悸而烦,这就是一个典型的虚人外感,是气血阴阳两虚,气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎么样的原则呢?前几次课我们曾经提到,“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”这种虚人外感只能用小建中汤,温中补虚、益气养血,温中补虚、益气养血。小建中汤这张方子,是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成,桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成,“上六味,以水七升,煮取三升去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服”所以他所开的这个量是三次治疗量,我们有折合成今天的量的话,一次治疗量应当怎么开?桂枝15 克甘草10 克大枣4 枚芍药30 克生姜15 克饴糖(50)65 克,方后还有一句话说,“呕家不可用建中汤,以甜故也”。
我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到,酒客病,不可与桂枝汤,因为酒客病不喜欢甜,大家还记的那句话吧?“得之则呕,以酒客不喜甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人,内有湿热的人常常会有呕吐,所以这里所说的呕家,经常有呕吐的人,也常常是湿热内盛,胃气上逆的一种表现,湿热内盛,你用甜味的药,甜可以增湿,所以湿热内盛,经常有呕吐的那不能够用小建中汤,因为小建中汤这张方子里头,有大量的饴糖。饴糖是什么?饴糖就是麦芽糖,不见有不少饭馆做早点,有那种糖油饼,糖油饼上面那层甜甜的,黄黄的东西,那就是用饴糖做的。
饴糖这个东西,有补气养血的作用,有甘缓止痛的作用,这里我们应当注意的是,饴糖不能够随便用其他东西代,用蔗糖代是不行的,用蜂蜜代也是不行的。
小建中汤温中补虚,和里缓急,补益气血,除了治疗心中悸而烦之外,后面我们讲少阳篇的时候会提到,它特别能够治疗气血不足,腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛,治疗虚证的这种疼痛,是有很好的效果的。
这一方面是因为它重用芍药,有养血柔筋的作用,而且它又重用饴糖,它有甘缓解痉的作用。所以后世医家把这个方子,广泛用于治疗什么胃痛、腹痛等等。有一个空军的干部,因为他有肥大性脊柱炎,脊柱的疼痛,关节的疼痛,还有慢性溃疡病,有胃脘的疼痛,他就是全身都是难受,我在东直门医院的时候,他来找我看病,我一看完全是气血两虚的一种表现,我就给他开了小建中汤,我们东直门医院的药房是有饴糖的。
在我们东直门医院拿药以后,吃了一个星期,效果很好,不仅胃痛缓解了,而且后背(脊柱的)的疼痛,其他关节的疼痛也缓解了,他特别高兴,他就给我打电话“郝大夫,吃了你这个药之后,还真是所有的疼痛都缓解了。”我当时说,肥大性脊柱炎,我没有什么办法,我只能给你治疗胃痛,没想到对脊柱的这种疼痛,和关节的疼痛也起到了一定的效果。
可是又过了两周之后,他又来找我来了,我一看脸也肿了,皮肤面色和我第一次看病的时候,也不大对头了,我说你怎么回事呀?他说你看,我在东直门医院拿的药是有饴糖,我在空军医院拿的要没有饴糖,没有饴糖我就自作主张用了蜂蜜,没想到这个蜂蜜,可能是特殊的地方生产的,我对这种蜂蜜还过敏,现在你看我,还能够看出个人样来,我当初过敏严重的时候,整个脸全肿了,全身全是起风疹瘙痒,我是在医院住了一段医院之后,现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的,蜂蜜也是甜的,为什么不能够代替?我说这两种东西的性质是完全不同的,我讲这个病例是告诉大家,饴糖就是饴糖,不能够用蜂蜜或者其他的东西来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果,有时候可能还有不良反应。
下面我们谈谈163 条,163 条是协热下利证。“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。”一个太阳病,外证未除,就是表证没有解除,医生多次的用了泻下的方法,结果导致了脾阳虚、脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,于是就出现了下利,利下不止。为什么仲景把他“叫做协热而利”,其实这个下利本身是虚寒性的,为什么把它叫做“协热而利”呢?这个“热”指的是什么呢?协是协同的意思,这个热是指的表证的发热,就是下利而伴随着、协同着表证的发热,就把它叫做协热利,也就是外有表证的发热,里有虚寒的下利,这就是我们这一条,桂枝人参汤适应证的基本病机。下利又伴随着表证发热,就叫协热利,而不是指的下利的寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚,运化失司,寒湿凝滞所造成的,心下痞鞕,升降紊乱,寒湿下注,就会导致下利不止,所以这两个在里的主证,病机是相同的,都是脾阳虚、脾气虚,运化失司,如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕,如果升降紊乱,寒湿下注,就会导致下利不止。这是一个表里同病,里虚是脾阳虚、脾气虚,而没有涉及到肾阳虚。
脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的,所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻,温中健脾止泻,加上一味桂枝兼以解表,在温中补虚止泻的基础上,加一味桂枝兼以解表,这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是,记住这个桂枝人参汤的药物组成,是理中汤加桂枝,而不是桂枝汤加人参,我们多次考试,考这个桂枝人参汤的药物组成,有许多同学就答成了桂枝汤加人参,理中汤的别名叫人参汤,也就是说人参汤是理中汤的别名,所以所谓桂枝人参汤,就是理中汤加人参,这个一定要记住,以温中补虚、止泻为主,加一个桂枝兼以解表。看它的药量,桂枝四两,甘草四两,白术三两,人参三两,干姜三两,“上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂”“内(纳)桂”就是桂枝是后下的,为了解表,“更煮起三升,去滓,温服一升,日再夜一服”白天吃两次,夜间吃一次,所以这是三次治疗量。那么桂枝一次量是20 克,甘草一次量是20 克,白术一次量15 克,人参15 克,干姜是15 克。我们今天在用这张方子的时候,可以参考它的一次治疗量。
我们学习这一条,应当注意两个问题,一个问题“协热利”协热下利,我们在前面讲过一个葛根芩连汤,葛根芩连汤证,后世医家把它也叫做“协热利”,但是葛根芩连汤证协热下利证,是里热下利,兼有表证的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证,张仲景把它叫做协热下利,实际上协热下利这个名词,就源于张仲景,桂枝人参汤证,也属于协热下利,但是它是里虚寒下利,兼有表证之发热,这样的话我们对“协热下利”这个概念中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质,而是指的它伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热,兼有里热的下利,桂枝人参汤治疗表证的发热,兼有里虚寒的下利,因此这又是一个对偶统一的一组方剂,这是我们需要注意的问题。
《在伤寒论》中,有十个方证出现心下痞鞕,或者心中痞鞕,或者心下痞这样的症状,这10 个方证,我们现在遇到的桂枝人参汤证,这是第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕,是由于脾阳虚、脾气虚,运化失司,寒湿凝滞中焦所造成的,所以用桂枝人参汤,理中汤加桂枝,只要脾阳、脾气得以恢复,寒湿得以温化,心下痞鞕的这个症状就会缓解,以后我们再遇到其他心下痞鞕,心中痞鞕,或者心下痞方证的时候,还会提到桂枝人参汤,这是我们要注意的第二个问题。
以上我们讲了脾虚的证侯,实际上只涉及到三个,一个是厚姜半甘参汤,他的适应证是脾阳虚、脾气虚,运化失司,痰湿内生,痰湿阻滞气机导致了腹胀满,这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上午轻,下午重。等它胀满严重的时候,不喜温按,甚至有按之痛的类似于实证的特征,所以治疗用厚姜半甘参汤,以行气化痰、燥湿为主,祛邪气为主,用小剂量的人参和甘草,健脾补中来治本,所以它是一个补三消七的方剂,这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二个方子,是小建中汤,小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量,增强了它的养血效果,然后再加饴糖,有益气的作用,所以小建中汤是一张补气养血,和里缓急,温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减,它和解肌祛风,调和营卫的作用似乎没有什么关系。小建中汤在这里是温中补虚,和里缓急,气血双补的,它可以治疗一个病人平素气血两虚,在平常情况下,没有什么临床表现,一旦得外感病以后,正气抗邪于表,里气就更加不足,这个时候心脏失养的症状,就表现出来了。心脏失养、气血两虚就出现了心悸,气血两虚,心神失养就出现了心烦,所以原文说“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,这是我们讲的脾虚的第二个方证。脾虚的第三个方证,那就是我们刚刚谈到的,桂枝人参汤证,桂枝人参汤是治疗外有表证的发热,里有脾虚寒的下利,由于脾阳虚、脾气虚,运化失司,寒湿内盛,寒湿下注,升降紊乱,就会出现下利不止,寒湿内盛阻滞中焦气机,就会出现心下痞鞕,这个证侯虽然是虚人外感,里虚兼表,但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚,它没有涉及到肾阳虚那么重的证侯,所以我们仍然可以采取表里同治,温中解表的方法,用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名,桂枝人参汤就是桂枝这个药和里中汤合起来,也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协热下利”,后世医家把葛根芩连汤的适应证,也叫做“协热下利’可见协热利的这个协热,是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况,一种情况是里热的下利兼表证,用葛根芩连汤;一种情况是里虚寒下利兼有表证,用桂枝人参汤。
关于脾虚的证侯我们就讲这么多,下次我们将要讲肾阳虚的证侯。
今天的课就到这里,下课!谢谢大家。

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