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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第26 讲水气病

2015-12-11 21:13| 发布者: 白色叹号| 查看: 34| 评论: 0

大家好,我们上课。
我们上次课,在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候,心阳虚,心脏失养,动力不足,如果出现“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按……”的,那么治疗用桂枝甘草汤,急煎,顿服来急救心阳;如果心阳虚,是心神不能够潜敛,精神浮越而见到烦躁的,治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,温补心阳兼以潜镇安神;如果心阳虚,又有痰浊内扰,出现惊狂卧起不安的,那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,温补心阳,潜镇安神,兼以化痰浊,宁神志;如果心阳虚,下焦寒气上冲而出现奔豚的,治疗用桂枝加桂汤温补心阳,降逆平冲。
这是我们上次课谈到的,关于心阳虚的一组证候。那么这组证候,从心阳虚的角度来说,桂枝甘草汤证应当是最重的,为什么呢?因为它讲的是心主血脉功能的失调,出现了心慌心跳的急性发作,“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按……”。后面这三个方证,从我们今天的角度来看,尤其是心阳虚出现烦躁的,心阳虚出现惊狂卧起不安的,都是心主神志功能的失常,所以在用桂枝甘草的用量的时候,远远要比桂枝甘草汤那个急温心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证,它是治疗奔豚的,奔豚证呢,从现代医学角度来说,把它归属于神经官能证一类的证候,因此从这个角度来看,那么也是心主神志功能的失常。
我们在上次课的最后,谈到了水气病的问题,水气也罢,水邪也罢,它们都属于阴邪,凡是人体阳气虚的时候就容易产生水气病或者水邪内生,哪一脏的阳气不足,容易导致水气病的发生呢?我们曾经谈到,下焦是水液代谢的重要场所,当肾阳虚,温煦失司的时候,就会产生水邪;脾阳对水液有运化作用,所以当脾阳虚,运化失司的时候,下焦的水邪就容易乘虚上冲;心阳对水液有镇摄作用,所以当心阳虚,镇摄无力的时候,下焦的水气,下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲到的内容就涉及到或者是心阳虚,或者是心脾阳虚,或者是脾阳虚,或者是肾阳虚而导致的水邪内生,水邪上泛的一组证候,我们统称为水气病。
我们现在打开讲义第55 页,看原文的第65 条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”①我们以方测证,他用到了茯苓桂枝甘草大枣汤,这张方子,桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药,有强心、利水、淡渗去湿的作用,因此我们以方测证,这个证候应当是心阳不足,下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上冲,他的临床表现只是脐下悸动不宁,这是水气初动,水气刚开始发动,阳气和水邪相搏的一种表现。
我过去很好奇,我想我遇到这种病人的话,我到底想看看他这种悸动是什么问题。在城里这种病人不多,在几十年前,我们做医生的经常下乡,在乡下偶尔能够遇到这种病人,当我在第一次遇到一个病人他在主诉脐下悸动不宁的时候,他说;“大夫,我这个肚脐这个地方跳动”,我说你是自己感觉到跳动啊,还是能摸到跳动啊?他说我自己能感觉到跳动也能摸到跳动,跳得我心烦意乱。那么我就摸一摸,这个人比较瘦,我一摸呢,摸到的是腹主动脉的搏动。我说,这个腹主动脉都在搏动啊,只不过你比较瘦,一摸就摸到了,他说,“大夫,不是,我有时候会跳有时候不跳。”因为他有脐下悸动,再加上舌淡,苔水滑,所以我就给他用了苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后,他告诉我,“大夫,吃了你的药效果很好,我这不跳了”。他自己已经没有跳动的感觉了,他说吃了药以后,小便也多,身上也不那么疲劳了,他也觉得肚脐儿不跳啦,可是我一摸呢,仍然能够摸到腹主动脉的搏动,我说这不是你的腹主动脉还能摸到跳动吗?他说可是我感觉不到跳动了啊,他自己也摸了,也能摸到跳动,但他已经感觉不到脐下悸动了。所以,我遇到这个病例以后,我就认为,这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后,它对腹主动脉传导增强的一种表现。你看,我一开始得出这么一个结论。可是又过了一段时间,我又遇到了一个病人,他说:“大夫,我肚脐下跳动”,我说你这个跳动有节律吗?我摸了摸看,他说我这个跳动有时候快有时候慢,有时候发作有时候不发作,而且也没有什么节律,这个人比较胖,我也摸不到腹主动脉的搏动,有一次他在跳动的时候就找我,说我这个肚脐正在跳动,结果我一摸我发现我也能摸到跳动,这个跳动只是腹直肌的不自主的跳动,可是他也是舌胖,苔水滑,小便也少,有时候下肢还肿,我也用了苓桂枣甘汤,用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后,对腹主动脉搏动的这种传导敏感的一种表现呢,还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种跳动不宁的现象,所以我现在反而得不出结论来了,所以我们就仍然按照《伤寒论》原文里边说的:“其人脐下悸”,它是个自觉症状。《伤寒论》原文所说这是一个什么证候呢?这是“欲作奔豚”,这是奔豚发作的前兆症状,治疗用苓桂枣甘汤,温通心阳,化气行水。
我们在这里,需要说明的是,奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成,也可以由心阳虚或者心脾阳虚,下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应证,如果这个证候,奔豚已经发作的话,他应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚,治疗这种奔豚,大家琢磨琢磨,能用桂枝加桂汤吗?不能用桂枝加桂汤,因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳虚下焦寒气上冲,而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚,如果他已经发作过,那么这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看病的时候,如果他从来没有发作过奔豚,只是脐下悸动,那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚,在奔豚发作之前有脐下悸动不宁,随后气从少腹上冲咽喉,发作欲死复还止,典型的奔豚症状有表现,那么这个时候,你给他用什么方子治疗呢,仍然用苓桂枣甘汤。
就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤,奔豚已经发作过,但是他找你看病的时候,不一定是正在发作,他已经发作过,只要病机是心阳虚水气上冲的,仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作的前兆症状,也可以治奔豚已经发作,但是有一个条件,这个已经发作的奔豚,在他的发作前,一定应当有脐下悸动的这种前兆症状,这就可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢?实际上,心阳虚,心脾阳虚,下焦的水邪上冲的这种奔豚,可以用苓桂术甘汤来治疗,苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子,苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳,有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲,治疗心阳虚,心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚,有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯,就是凡是见到脐下悸动的,或者脐上悸动的,他都不用白术。
我们现在这条,第65 条,因为有脐下悸,所以他不用苓桂术甘汤,而把苓桂术甘汤中的白术去掉,换成了大枣,用苓桂枣甘汤。他就是因为有脐下悸动,他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》,讲义的216 页,理中丸②这张方子的方后,理中丸方后的注文,第三行,“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。”脐上筑,就是肚脐上跳动,好像有东西在捣一样,“筑”就是捶、捣,所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的,一见到脐上悸动,仲景说“肾气动也”,肾气在这里是指水,这是水气将要发动,水气将要上冲的表现,去术,所以要把白术去掉,加桂,要加桂枝,温补心阳,利水降冲。
通过这两个例子,我们可以说明,张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的,都不用白术,这和我们前面所提到的,张仲景凡是见到胸满的都不用芍药,是同一类的问题。见到胸满的不用芍药,是因为芍药酸敛阴柔,不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术,注家认为,白术有补气的作用,补气呢容易导致腹满,也容易壅滞气机,而且白术还有升提的作用,甚至可以引发奔豚的发生,所以凡是脐上悸的和脐下悸的,仲景都不用白术。但是我觉得,这两种解释,说补气可以壅滞气机而引发腹满,说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作,这两种解释,我自己感觉都不太理想,可是我自己又没有找到更理想的解释方法,但是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律,我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求,“上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服”。所以上述开的茯苓半斤,桂枝四两,甘草二两,大枣十五枚,他是三次治疗量,那么实际治疗量折合成今天的克的话,茯苓用了40g,桂枝用了20g,甘草用了10g,大枣用了五枚,这就是苓桂枣甘汤,张仲景当时所用的一次治疗量。“上四味,以甘澜水一斗”,那个作甘澜水法,往下看,作甘澜水法:“取水二斗”你们的讲义上是什么?把那个“升”字改成斗,这是排版的时候误排,“取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之”,所以甘澜水也叫“劳水”,就是把水打来放到大盆里,拿勺舀起来倒下去,舀起来倒下去,经过搅拌以后,使水面上有许多小气泡,所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药,古人是这样解释的,说:这是一个水气病,你在煮药的过程中用了水,水是阴性物质啊,他怕水来助水邪,助阴邪,所以要把这个水搅拌搅拌,让他多得一点天阳之气,然后再用这个水来煮这个药,所以今天就有人来试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说,通过搅拌以后,可以把聚成团状的水的分子给打开,打开以后呢,利于有效成分的提取。实际上我认为这是一种无用的功,因为什么?因为水在煮沸的过程中,它那个聚成团的水分子团都给自然离散,所以你搅拌半天还不如加一加温,因为煮药毕竟要加温吧,所以水一开,那个水分子团全就打开了,你何必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释,他说这样搅拌以后可以多溶解一些空气,多溶解一些氧气,这样的话可能有利于药物中某些药物成分的提取,其实这也是无用功,一加热一煮,所有溶解到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼,你搅拌搅拌还可以,问题是你要加热,你要煮药。所以到目前为止,用这种水来煮药到底有什么样的科学根据,我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话,大家可以去研究研究,但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药,就用普通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证,《伤寒论》原文是说,它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证,主证见到脐下悸动,我们在临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚,也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚,但是这个奔豚在发作前有脐下悸动,我们就用苓桂枣甘汤,我们应当特别注意的是,并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤,奔豚已经发作,那就用桂枝加桂汤,不是这个意思。桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲,病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。
下面我们看67 条,67 条是苓桂术甘汤证,这条原文很重要,因为苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂,它包括了苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,苓桂姜甘汤等等,这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤,所以67 条讲的就是苓桂术甘汤的适应证。看原文:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”中间加的那句话“发汗则动经,身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的本证,而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚,同样,和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样,我们还是用以方测证,因为他用了桂枝和甘草,所以他有心阳虚的因素,他用了茯苓和白术,这两个药是健脾的,是燥湿的,是利湿的,所以我们说他有脾阳虚,脾气虚的因素,因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆,水邪上逆的第一站是中焦,所以他第一个症状是心下逆满,心下就是胃脘部,总有一种胀满的感觉,并且有气上逆的感觉,我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话,心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉,这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第二个症状,气上冲胸,气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语,气上冲胸它应当见到什么症状呢?应当见到胸闷、心悸,水气继续向上冲于胸部,病人感到有胸闷,有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩”,起则头眩病机是双重的,一方面是水邪上冒清阳,另一方面是因为水邪内盛,心脾阳虚。水邪内盛,心脾阳虚,清阳不升,头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的,既有水邪上蒙清窍,上冒清阳的因素在内,也有清阳不升,头目失养的因素在内。
头晕的病人,他总是躺在那里,连眼睛都不敢睁,连动都不敢动,因为他一活动头晕更严重,所以他说“起则头眩”,“起”就是起床,就是活动,一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”,沉主病在里,这里的“紧”就是弦,弦脉,紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的,血管紧张度都是比较高,弦在这里主什么呢?主水饮。所以这样一个证候,是心脾阳虚,下焦水邪上逆所造成的,在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾,利水降逆,温补心脾,利水降逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚?
这是因为这个证候是持续存在的,胃脘部胀满,有气上逆的感觉,胸闷,心慌心跳,头晕目眩,这个症状是持续存在的,它不具备奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”的那种发作性的特征,既然不具有发作性的特征的话,那么我们当然就不把它叫做奔豚,而把它叫做水邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可,我们讲义就把它叫做水邪上冲,但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚,水邪上逆造成的,所以不能用辛温发汗,“发汗则动经”,“动”是什么意思?动者,伤也。两个小孩吵架,说你敢动我一下?什么意思啊?这个动就是你敢伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害,发汗就容易伤害经络中的阳气,再加上水邪侵渍经络,于是呢,人体就出现了肢体震颤,行路摇摆不稳的临床表现,肢体震颤,行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为,主持人体准确、有力、灵活的运动的,是依靠经络气机的畅达,现在经络阳气被伤,经络又被水邪所侵渍,它就不能够主持准确的、灵活的、稳定的运动,所以就出现了肢体震颤,行路摇摆不稳的临床表现,这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应证的本证,而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证,这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题,是K 型题啦,啊,是A 型题啦,说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现,我们列了心下逆满一个,气上冲胸一个,起则头眩一个,脉沉紧一个,身为振振摇一个。考试的时候,我在监考,一个同学就说:“老师,这个题有问题”,我说有什么问题啊?“你看,这里头所列的这五个症状都见于苓桂术甘汤适应证的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题,他问的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证,这都属于苓桂术甘汤的适应证,所以没有正确答案,我说你再好好把那个原文念一遍,他真的写出来,他念了一遍,他还告诉我,他说都是苓桂术甘汤的适应证啊,我说你再念一遍,他还是不明白,他就没有注意到“发汗则动经,身为振振摇”,后来他不知道怎么回事突然开窍了,噢,说发汗则动经。所以我们在断标点的时候,“脉沉紧”后面画个句号,“身为振振摇者”后面画个句号,如果这样断句的话,它就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方,代表方,是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者,当以温药和之”,这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适应证的时候,曾经谈到小青龙汤这张方子,麻黄,桂枝,干姜,细辛这些辛温燥烈的药并用,尽管有芍药,五味子养阴敛肺,护人体的阴液,但是这张方子毕竟辛温燥烈有余,在治疗水寒射肺,咳喘急性发作的时候,我们也就是用三副五副,不要超过七副,等急性发作咳喘停息了,人体内的水饮邪气不可能都化掉,这个时候怎么办呢?我们就用苓桂剂来善后,大家还记得吧,我们在讲小青龙汤的时候,曾经提到这个问题。
那么苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂,它有温化水饮的很好的效果。
有许多年龄大的人,年龄一大,心阳也虚,脾阳也不足,所以一到了秋末冬初的时候,季节变换的时候,就容易发生气管炎,发生咳喘,发生心功能的不全,心功能不好的话,肺通气功能也差,也会导致咳喘多痰,对于这种情况,我们在入秋以后,接近冬季的时候,给他提早吃一些苓桂术甘汤,那就有很好的预防作用。
我们刘渡舟老师体重很多,身体很胖,心脏负担很重,所以几乎在他去世前十几年开始,几乎每年的秋冬,都要有心功能轻度的不全,或者都会有气管炎的发作,所以每年到入秋的时候,他就开始吃苓桂术甘汤,如果今年是吃得比较好的,吃得比较及时的,他到了入冬的时候,这些心功能不全的症状,这个肺部的气管炎的症状,多痰的这些症状,他就很轻,如果说没有注意到,那么这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老年人从秋入冬的,心功能差的,或者气管炎的一个很好的方子。
下面我们看第28 条,桂枝去桂加茯苓白术汤,讲义的57 页,“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这条讲的是一个什么问题呢?它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气,太阳经腑被水邪所遏,讲的是这样一个证候。啊,脾虚水停、水邪停聚以后,太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候。服桂枝汤,为什么要服桂枝汤呢?因为他有“头项强痛,翕翕发热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现,可是服了桂枝汤以后,这个症状缓解了没有呢?没有。“仍头项强痛,翕翕发热”,说明这个证候不是表证,不是桂枝汤证,“或下之”,为什么要下之呢?因为它有“心下满微痛”这样类似里实证的表现,可是泻下以后,“心下满微痛”的症状缓解了没有呢?没有缓解,心下满微痛仍然存在,所以这个症状不是由于里实所造成的,这个时候就要进一步寻求它的病机,寻求它真正的病因,“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利,我们就可以推测,他体内有了水液的内停,有了水邪的内留,水邪内停、水液内留是留在什么部位,张仲景并没有提出更多的症状,在这种情况下,我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤,关键是茯苓白术这两个药是健脾的,燥湿的,淡渗利水的,因此推测这是脾虚水停,脾虚水停以后,阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,水邪阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”,所以就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”,这样类似于太阳中风表证,实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁,所以才导致无汗,无汗也是太阳经气被郁的一种表现,至于这个“小便不利”,那显然是水邪内留,阻遏太阳腑气,使膀胱腑气化不利,所以才表现了小便不利,小便少,尿少,当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散证的尿少是一个意思。“心下满微痛”,显然是水邪阻滞中焦气机所造成的,“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道,这个证候是由于脾虚水停,水邪阻遏了太阳经气,水邪阻遏了膀胱腑气,水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证,类似太阳里证,类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在,所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤,他认为,桂枝与茯苓相配,有通阳化气,畅利三焦的作用,为什么要去掉桂枝呢,认为白芍在治疗水气病的时候,没有更多的意义和价值,所以这是《医宗金鉴》的更改。可是,我们认为,还有许多医家认为,这是一个脾虚水停,水停在内部,水停在内里,去掉桂枝是为了不使这个药走表,而专门使这个药走里,来健脾,来利水,来去湿;而保留芍药呢,《神农本草经》说,芍药有利膀胱利小便的作用,正是用它来利尿利小便,我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢?芍药是养肝血的,具有柔肝养血的功效,养肝血就可以助疏泄,助疏泄就可以畅三焦,畅三焦就可以利小便,所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便,这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便,利膀胱,而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候,那个时候我是做学生,有一次我问到陈老,我说,过去的注家,像《医宗金鉴》,对桂枝去桂加茯苓白术汤,认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤,你怎么看?陈老也同样认为,这个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人,这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了,所以用养阴清热的方法,用益气,就是用治疗这个气虚发热的方法,几乎治疗低烧的方法都用到了,就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少,下肢有点轻度的水肿,所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤,用了三副之后这个低热就退了,所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象,后来我在写《伤寒论诠解》的时候,就把这个病例写了进去,再后来我发现好多人,你看,我们的讲义上,“参考资料”医案就引用这句话:“陈慎吾先生曾治一发低热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈辨为蓄水之发热,用本方仅两剂,便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个,引用这个话。所以这张方子,我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子,谈到了苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,桂枝去桂加茯苓白术汤,苓桂剂的方子,我们想一想,我们学过几个呢?
以苓桂术甘汤为代表,又涉及到了苓桂枣甘汤,还有个方子叫茯苓甘草汤,这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚,下焦水邪上逆,它的适应证是心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,这是苓桂术甘汤证;苓桂枣甘汤证呢,它所治疗的是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,下焦水邪欲乘虚上冲,出现了脐下悸,欲作奔豚,这是《伤寒论》原文所说的。但是,无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤,在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,阳虚水气上冲的奔豚,在什么情况下用苓桂枣甘汤,在发作之前,有脐下悸动的,用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚,在发作之前没有脐下悸动的,我们用苓桂术甘汤,也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中,它不是奔豚,但是我们临床可以用它来治疗奔豚,治疗阳虚,水气上冲的奔豚,只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现,一发就是“气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”,我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤,《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候,作为一个鉴别的方证曾经提到过,它是胃虚水停中焦,水停中焦,所以它的第一个表现的症状,就是心下悸,是胃阳和水邪相搏的表现,第二个症状是由于水邪阻遏中阳,使阳气不能外达,它可以见到四肢厥冷,手足厥冷,它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状,说这种病人,由于水停胃脘,在上腹部可以有振水声,他就感到他的胃里始终有水,排不空,走路一颠颠,就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声,医生推一下他的上腹部的话,也可以听到这种振水的声音,所以这是胃虚水停中焦的证候,治疗用茯苓甘草汤,也就是苓桂姜甘汤。
这样的话,我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子,苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,苓桂姜甘汤,也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在证候上还是用方上,都有一种对偶统一的这种思维规律,对偶统一。比方说,太阳中风和太阳伤寒这两个证候,一个有汗,一个无汗,就是对偶统一,都是表证,所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子;大青龙汤和小青龙汤,一个是外有表寒里有火,一个是外有表寒里有水,水火相对,这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤,就是苓桂剂,桂枝和芍药是对偶统一的,那有没有苓芍术甘汤呢?应当说,在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字,可是我们仔细看一看,我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤,你看它的药物是什么组成的,茯苓,芍药,白术,再加甘草,再加生姜和大枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,苓芍术甘加姜枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,桂和芍是一个对偶统一的药,一个是散的,一个是收的,一个是助卫阳的,一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤,就应当有苓芍术甘汤,所以按照这个道理来推测,桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药,而不是去芍药而留桂。还有一个去水的方子,我们在方剂里学过,我们在《伤寒论》后面会提到,那就是真武汤,真武汤是什么药物组成的呢?它也是苓芍术,只不过它没有用甘草,它用了生姜,还用了附子,芍姜苓术附,把甘草去掉了,所以真武汤是温阳利水,治疗肾阳虚,水邪泛滥的,它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了,这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤,实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子,什么地方对偶呢?
桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字,但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头,都含有苓芍术甘的药物组成。
关于水气病,还有一个方子是真武汤的适应证,但是真武汤的适应证呢,我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了,如果我要把它归类的话,我也就把它归类为水气病,因为我们在讲水气病开始的时候,说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力,可以是脾阳虚运化无力,也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤,心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤,只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤,我们还没有讲真武汤,那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲,所以,等于说我们的水气病还没有讲完。
好,这节课就讲到这里,下课休息一会。

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