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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第23 讲表里先后治则、虚烦证

2015-12-11 21:14| 发布者: 亮黑亮黑| 查看: 33| 评论: 0

大家好,我们上课。
我们上一节课的最后谈到了辩证的概念,那么谈到了辩证的治疗原则,也谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢,我们接着往下谈,就是对一些病证来说,它有表证和里证,表、里、先、后,把握什么样的原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的,就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。
第一种情况是表证兼里时,那么表证兼里时,在一般情况下,应当先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢,因为表证兼里时,如果你去先攻里的话,那么人体的正气趋向于体内,那么邪气呢,虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外,但在表的这种表邪随后乘机内陷,就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话,把表邪解除了,在解表的过程中,在里的湿邪它会原地不动,你不能说在解表的过程中,里邪往外走,这不可能的,在里的湿邪,它是原地不动的,在把表邪解除的时候,你再去攻里的时候,就没有后顾之忧,一攻里,这个病证就全好了。对在表证兼里时,在原则上是应该先解表后攻里。
当然后世医家,也有表里同治的这些方子,那是后世的发展,解表和攻里同用的那是后世的做法,但《伤寒论》中,表证和里证是分开的。
只有在特别特殊的情况下,表里同病,里证重而且是比较急的时候,这就本着“急则先治,缓则后治”的原则,可以考虑先攻里,但是有一个先决条件:里证重而且比较急,表证较轻。这个时候可以考虑先攻里,这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的,那么这个原则叫什么呢,叫“湿人伤寒发其汗”。
我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗,“其表不解,尚未可攻,外解矣,但少腹肌结者,乃可攻之,宜桃核承气汤也”。
我们上上次课学的,大家还记不记得,那就是表证兼里时,应当先解表后攻里,那就是“实人伤寒发其汗”的原则,只有里证重而且急,表证轻的时候才可以先下后汗,有没有这样的例子呢?我们现在翻到讲义的第69 页,看124 条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,抵当汤主之。”这一条,就是里有蓄血的重证,瘀热互结,病情比较急比较重,所以虽然有表证仍在,他也没有在意,先用抵当汤来治疗,所以这个就是后世医家所认为的,只有这一条,可以是一个表里同病,里证重而且急,先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻,所以以后再来考虑表证,只有这一条,以后诸家认为是先攻里的一个例子,当然也有的诸家认为现在脉微而沉,脉已经沉了,表证也就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》中是比较少见的。
第二种情况是表证兼里虚,要先补里后解表,因为中药发汗,是通过人体的正气才能够运药,才能够驱邪外出,所以如果里气虚,它不能够运药,它不能够振奋力量,在药力的作用的帮助下来袪邪的话,你就是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”里才说“不可令如水流离,病必不除”,所以对表证兼里虚的,张仲景要求是先扶里后解表,这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。
“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”,这是对“表里同病,先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下,表证兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了,有时候呢,津液自和便“自汗出而解”,如果说里气充实以后,里气恢复以后,那么表邪还没有解除,那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题:表证兼里实,要先解表用什么方子呢?这个表证可能是有汗的,也可能是无汗的,解表通通用桂枝汤,即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子,发力能力比较强,容易伤津液,容易助里热,容易增里实。
我们接着要提的第二个问题是:“虚人伤寒建其中”,里气补了之后,里气充实了之后,如果表邪仍然存在,这个时候解表要用什么方子呢?
也仍然只能选择桂枝汤,不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复,如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够支持的,所以也是用桂枝汤,所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。
好,第三种情况表里同病,但是一种病情况是表里证的病机关系密切,还有一种情况这个里证不是大虚大实证,这两个条件都具备了,那么我们就可以表里同治。
大家想一想,我们讲过的方证中,哪些方证符合这两个条件,而且又是是表里同治的?大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒,寒气被表,阳郁化热,郁热扰心,那当然也是里证了,出现了不汗出而烦躁,不汗出而寒邪被表的表现,烦躁是里热扰心的表现,是不是表里同病呀?但是这个表里证的病机关系非常密切,因为寒邪闭表才导致了阳郁化热,符合第一个条件,这个里证呢,是大实大虚证吗?它不需要用承气汤、用大黄这个的药来泻下,所以里证只是一个里热,不是一个大实证,所以这个大青龙汤外散表寒,内清郁热,是表里同冶的。
紧接着我们又想到了第二个方子:小青龙汤证。是外有表寒,内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮,导致了水寒涉肺,所以表里证病机关系密切,而且呢这个里证也不是大实大虚证,所以用小青龙汤外散表寒,内化水饮,表里同治。
五苓散证表邪循经入里,影响了膀胱的气化机能,表里证的病机关系密切,那么这个里证呢,它不是虚证,水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证,所以符合这两个条件,五苓散,外疏内利,表里同解,所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证呢,但是我们在这里可能做一个提示,当然教学呢,应该忌讳讲前面的联系后面的,但是对我们在座的同学来说,实际上在上《伤寒论》之前,大家对后面的内容都做过预习,所以不妨呢,我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示,这也是可以的。比方说我们后面会讲到“葛根岑连汤”证,实际上“葛根岑连汤”我们在《方剂学》里已经讲过,也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表邪,里有里热的下利,而用“葛根岑连汤”呢,外散表邪,内清里热来治疗下利,它是表里同病,里证不是大实大虚证。
还有“桂枝人参汤”证,是外有表证,里面呢,有里虚寒的下利,但是这个里虚寒呢,仅仅是里阳的不足,痞家的虚寒,没有涉及到少阴肾阳的虚衰,所以这个里证不是很重的,所以它也是表里同治的。
我们再举个方子,这个方子我们在《方剂学》中学过,那就是“麻黄细辛附子汤”。“麻黄细辛附子汤”从方子组成上看,麻黄是散表寒的,附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的,而细辛呢,这个药既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒,所以它是一个太阳和少阴同治的方子,是从药物上来分析。它的临床适应证呢,实际上是有轻度的少阴里阳虚,仅仅是轻度的,又兼有太阳表证,这是太少两感,太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病,少阴兼有阳虚的程度呢,仅仅是见到了一点脉沉,没有出现“下利清谷,四肢厥逆、脉微细,但欲寐”这些严重的里阳虚衰的证候,所以它也符合表里证病机关系密切的条件,为什么表里病机密切呢?
太阳和少阳脏腑相相连,经脉相络属,它们是相表里的。所以同时感受到了邪气,这等于表里两经同时感受到了邪气,所以它们的病机关系还是很密切的,里证呢,又不是大虚证,没有“下利清谷,畏寒蜷卧,四肢厥逆、脉微细,但欲寐”,仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下,可以用“麻黄附子细辛汤”温经发汗,这是表里同治的例子。
在《伤寒论》中提示的“表里同病,先后缓急”之则大体不外这三大方面,那么前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”这样的一个原则,这是需要大家记住的。不过这个“建其中”的“中”,不是局限于指体阳体气,它是泛指里的,比方肾阳虚的,又兼有表证的,下利清谷,微寒厥,四肢厥逆,又兼有太阳表证的,也要先补里用四逆汤,所以这个“中”不是局限于中焦,不是指的体阳,而是指整个体内。
我们现在看看《伤寒论》原文,是不是我们归纳的内容能够概括进去。打开讲义第44 页,看原文第九十条:“本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆。”这条讲的是表证兼里实,在治疗上有两种情况:“本”就是原应当发汗,而复下之,复就是反的意思,复反,反复,是同意词,那么这个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲啊?这个条文里头,后面“本先下之而反汗之”“用了“反”,在这个条文里头“复”和“反”同用,在同一个位置,那么这个“复”就是“反”的意思,表里同病,表证兼里实,本应当先发汗的,你反而用了下法,这就是错的。所以文字非常通顺非常明白,“若先发汗,治不为逆”,如果你先去发汗,这就不算错。
下面这一条讲的是表证兼里实,里证重而且急,表证比较和缓,那么就应该先泻下,“本先下之”就是原本应该先泻下,“而反汗之”,你反而用了汗法,这个逆,就是算是错,“若先下之,治不为逆”,如果你先玫下的话那就不会错。所以第90 条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第91 条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法,“续得下利,清谷不止”,下是个动词,利是指的稀,‘下利’就是拉的是稀,清是个名词,厕清的清,活用为动词,当拉的来讲,谷是指的是不消化的食物,所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾词组,拉的是稀,排泻的是不消化的食物,这个“清”不是一个形容词,不要把它当成是“清晰的谷子”,什么是“清晰的谷子”?它是个动词,拉的是不消化的食物。所以后世医家,怕大家不明白,所以才补充上一句话说“下利清谷,完谷不化”。为什么会出现这种情况呢?
中医把中焦比作锅,把下焦比作火,那么当下焦火衰的时候,这就是“肾阳虚衰,腐熟无权”,就像你把锅放在火上,放上米放上水,你底上没有开火,你中午回家你以为已经把饭温好了,打开锅一看,米还是生的。那么下焦肾阳虚衰,火不暖土,我们把这句话加在中间,“肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权”,饭又做不熟,所以吃的是粮食,拉出来的还是粮食。吃的是小米粥,拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米,这就是“完谷不化”的表现。只见到下利清谷,这就不是单纯的脾阳虚了,脾阳虚就是大便稀溏,只有肾阳虚才能够见到“下利清谷,完谷不化。”这里的“下利清谷不止”,里虚的程度已经很重了,“身疼痛”就是有表证,这就是我们所说的第二种情况:表证兼里虚。“急当救里”,“救”就是治的意思,这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则,积极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”,等里阳恢复以后,还留下“身疼痛”这种表证,“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清,活用作动词,当便、排、拉来讲,这个便就是大便,拉了大便,自调,就是正常了。拉了大便正常了,这说明里阳已经恢复了。“急当救表”,这个时候赶快救表,为什么不能等待观望,因为里阳刚刚恢复,如果你不去积极地去救表的话,表邪可能流连不解,没准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个清字,一个是“清谷”,一个是“清便”。有的书上把这个清便当成小便,这是错误的,这个清就是澈清的清,名词活用为动词,当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物,清便就是排的大便,清便自调指的是排的大便正常了,不是指的是大小便正常,因为这一条里讲的就是“下利清谷”,讲的就是肾阳虚,火不暖土,腐熟无权的这种表现,所以讲排的大便正常了,就是里阳恢复了,这个时候再去治表,救里宜四逆汤,治表宜桂枝汤,救里呢用用四逆汤回阳救逆,解表呢用桂枝汤,为什么不用麻黄汤?我们刚刚说了,因为里阳刚刚恢复,这种表证即使是无汗的,你也不能贸然用纯辛温的,发汗力量比较强的麻黄汤,以免发汗太多,再伤阳气。
92 条“并发热头疼”,这是表证,“脉反沉”,为什么用个“反”字呀,发热头疼,太阳表证,脉应当浮,这个病人见到了沉,当然就是异常现象,反常现象,所以他说“脉反沉”,“若不瘥”,这个加病头的瘥实际是多余的,《伤寒论》原书是没有这个病字旁,不加病字旁的,所以我们把它改回来。“差”是什么意思呢,我们引《方言》的话,《方言》说,“差,间,知,愈也”,这三个字都是病愈的意思。“若不差”,就是病没有好,在《伤寒论》里有一句“若不间”,那就是说如果病没有好,实际上非常简单,结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候,他把这个“间”翻译成间断,说“如果这个病不间断的话”,那就是说没有明白这个“间”就是可以当病愈来讲,实际上你直接翻译成“如果病不愈”,那就对了。这个知,你看吃完麻子仁丸以后,开始吃多少粒,然后逐渐加,“以知为度”,有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了就行了,不用再吃了。什么感觉呀,不知道。所以这个知不是感觉,就是病愈,差,间,知,都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo(搓),我在上学的时候也念“搓”,我记不起是哪一年,中央人民广播电台组织中医讲座,我在这个讲座上讲《伤寒论》,当我讲到“辨明阳应瘥后劳复病脉证并治”篇的时候,我就按照传统的读法,说“阴阳易[cuo]后病脉并治”,当时陪着我的这个播音员就把机子给关了,说老师,你这个字怎么念“搓”呀,我说我的老师就是念“搓”,瘥是什么意思呀,搓是病愈。
他马上拿出《新华字典》,说你看,这个字:“瘥”字当“病愈”讲的时候读“chai”,说你再考虑考虑读什么好?他说我呀,不敢违反这个字典,我就读“菜”,因为他前面有段解说呀,我说那你要读“菜”的话我就不能读“搓”了,然后我就回去问问我的老师,他读[cuo]的根据是什么。
回来以后我说问刘老,我说老师,这个字为什么读“搓”呀,他说我的老师就读“搓”,我说您问过你的老师为什么读“搓”吗,他说:“我问过,他说他的老师就读‘搓’”。所以上实际上是中医一代传一代,代代都读“搓”,现在恐怕你们的老师,别的老师也有读“搓”的吧?有没有?
也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成“菜”,因为这个是规范的呀。
再后来,我说这个衄(音腻)字怎么你们现在都可以读niu 呀,他说那是读的人太多了,所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨(xún)
麻疹本来应该读“荨(xún)(音欠)麻疹”怎么你们现在都读“荨(xún)
(音寻)麻疹呀,他说那也是因为读的人多了,所以国家把这个读音改了,说“地上本来没有路,走的人多了便成了路”,这个本来应当读“荨(xún)(音欠)麻诊”的荨(xún),读“寻”的人多了所以就改成了荨(xún)(音寻)麻疹,还有那个衄血,本来应该读“衄(音腻)血”,现在读的人多了所以都改成了衄(音niu)血.我说这个字咱们都读成“搓”,读的人多了,你们都改一改,他说现在国家还没有改,现在这个字还没有改,所以我现在翻过来,按照字典上的读音,读“菜”。
“若不差“就是病没有好,这个“若不差”中间省略了一段话,省略了一段什么话呢,为什么他说如果不差呢,那就省略了中间一段治疗。
我们刚才在这里谈到过,当太少两感,少阴病并不重,只是见到脉沉的时候,而没有见到“下利清谷,手足厥逆,畏寒蜷卧”的时候,那么这个时候可以考虑表里两解。那么表里两解用什么方证呢?刚才也提到过,用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤,那么第二天,考虑到用了麻黄细辛附子汤,这个病还没有好,怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进一步有所虚衰,所以细辛就不敢用了,所以就用麻黄附子甘草汤,这样更加温和,用麻黄来发太阳之汗,来解太阳表邪,用附子来温少阴里阳,散少阳里寒,然后加上一味甘草,使药物作用和缓,怕的是使肾阳更虚,但是用上这两个方子以后,并“发热,头疼,脉沉”,这就是太少两感,里阳虚的程度不重,用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好,所以这个“若不差”中间省略了一句话,省略了一句什么话呢?如果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话,省略了这么一句话。身体疼痛,强调了有表证的存在,但是也当“先救其里”,这里用什么呢?“宜四逆汤”。这就提示了表证兼里虚的人,即使这个里虚不重,你用了表里同治的方法,以后不好,也要补里。强调了张仲景重视正气,尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证兼里虚的时候,他是非常小心翼翼的,这个里虚程度很轻,仅仅是见到了脉沉,首先考虑用麻黄细辛附子汤,第二天用麻黄附子甘草汤,用了这两个方子不行,那这两个方子不能再吃了,直接用四逆汤补里,所以用表证兼轻度里虚就这么小心翼翼,所以见到了表证兼重度里虚,已经见到了“下利清谷,四肢厥逆”,那就是我们刚才91 条所说的“急当救之,宜四逆汤”。这就是表里同病,表证兼里虚的重证的治疗思路。
好,我们从太阳辩证的概念,从太阳坏病的概念讲到现在,应该说是对辩证治则的一个总的论述,对于太阳辩证或坏病来说,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或虚实兼见,或者在脏,或者在腑,错综复杂,变化多端,这个时候基本的治疗原则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。所以下面仲景就是对“随证治之”的举例。
好,我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤,看原文第76 条,“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,桅子豉汤主之。若少气者,桅子甘草豉汤主之,若呕者,桅子生姜豉汤主之。”首先这个病经过发汗,经过催吐,经过泻下,表邪入里化热,从临床症状来看,是邪热留扰胸膈,郁热扰心,出现了“虚烦不得眠”。仲景为什么把它叫做“虚烦”,这个虚不是正气的虚,而是指这个热没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢?痰、水、饮、食积、瘀血、虫积,这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一个用词的习惯,凡是邪气和有形的病理产物相结的,仲景习惯用“实”字,比方说,以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结,仲景把它叫做“结胸热实”,你看用的“实”字,热邪和胞宫的瘀血相结,热入血室,仲景在治疗的时候说“刺其门,随其实而取之”。在阳明病中的三个承气汤适应证中,“潮热者此为实也”,“此为实”都用到“实”字,因为那是热邪和阳明的糟粕相结合,阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中,仲景用到了“此为胸中实”,为什么用实字呢,因为瓜蒂证它是指的胸中膈上有有形的痰饮,有有形的痰浊,所以他用“实”字。所以伤寒论中的实字如果是指病理的话,常常是指有形的病理产物,有形的邪气,而对无形的病理产物,无形的邪气,像在这里,这个热邪是无形的热邪,还没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结,仲景不仅不用“实”字,而且反而用的是“虚”,所以这里的“虚烦”指是是和“实烦”相对的,像大承气汤的适应证有心烦,那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼,那也是实烦,只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合,而不是说正气虚。因此我们在描述它的病机的时候,我们就可以说虚烦证是怎么回事呢?是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈,留扰心胸,郁热扰心,轻的就见心烦不得眠,它心烦它就不能够闭目静心,这个眠字指的不是睡觉,仲景用寐指的睡觉,这个眠通瞑,瞑的意思是指的闭目,成语有“死不瞑目”那个“瞑目”就是闭目。眠和瞑一声之转,眠就是闭目。
它因为心烦瞪着两个眼睛,不闭眼睛。“若剧者”,就是严重一点的,“反复颠倒”,碾转反侧,坐卧不宁,“心中懊恼”,心中烦郁,无可奈何。这个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂,那种似饥非饥、似热非热,似胀非胀,似痛非痛的那种说不出的难受。
我上学的时候,我们班有个同学,对学习特别、特别的认真,凡事都要打破沙锅问到底,当老师讲到“反复颠倒,心中懊憹”的时候,那个时候我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生,他就追着陈老,说陈老师你告诉我什么是“心中懊憹”,我们在东直门的那个大院里,陈老的办公室是在白六楼,那个教室是在教学楼,他就是从教学楼一直追到陈老的办公室,陈老没辙了,说就像吃了生乌头的那个感觉,他说“老师你能不能找生乌头我尝尝看看?”老师哪敢给他尝生乌头?这生乌头里头有乌头碱,吃完不就毒死了吗?老师没辙了,说就那就这样吧,你要真想体会心中懊心恼,那你就准备一头紫皮蒜,你空腹的时候你就吃下去看感觉怎么样。
有一天中午我正想去吃饭,他把我叫住了,说你先别去吃饭,我想体会一下什么是心中懊恼,我说你怎么体会?他说陈老告诉我了,让我吃一头紫皮蒜,嗨,他从口袋里就掏出一头紫皮蒜,过了一会就吃,刚吃了两小瓣,哎呀,鼻涕也出来了,眼泪也出来了,哈拉子(口水)也出来了,哎呀,拍着这(指胸口),想拿又拿不出来,你想一想胃中那种火辣辣的感觉。他说:“你这有什么吃的没有?”我说:“我这里空空如也,什么吃的都没有。”“那赶快上食堂。”我说“你怎么不把这头蒜都吃完?”他说“我已经体会到什么是心中懊恼了。”这个同学现在在临床上有很好的造就,所以他要体会体会什么感觉嘛。所以这种“心中懊憹”的感觉就是那种骚杂,似热非热,似胀非胀,似痛非痛,我用了这么多的语言来描述也没有说清楚,我们那个同学空腹吃了两瓣紫皮蒜,就感受清楚了。所以这是郁热扰心,只有郁热扰心才能出现这样的心烦,用桅子豉汤来主之,用桅子豉汤来清宣郁热。大家都知道,桅子是一个清理三焦之热的药,豆豉是一个宣散的药,两个药结合起来,有清有宣,有一个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离表很近,所以要清宣,把热散出去。“若少气者”,这是火热伤气,这个火热邪气是容易伤人体的正气的,这就是古人所说的“少火生气,壮火食气”,少火是指的人体的阳气,人体的阳气有温煦的作用,有气化的作用,那就可以化生人体的正气,壮火是指的实热,指的人体的邪气,壮火是邪气,他有消耗人体正气的作用,壮火食气,他指的是少气,少气和短气不是一个概念,短气是指的无形邪气的阻滞,气不畅的一种感觉,少气是气不足的一种感觉,用桅子甘草豉汤主之,在桅子豉汤上加上一味甘草,它的作用是清宣郁热,兼以益气。甘草是补气的,用的是灸甘草,为什么不用人参呢,因为人参它是热证,用人参怕助热,所以用甘草来补气。“若呕者,桅子生姜豉汤主之。”这个呕吐,是火热扰胃,导致了胃气上逆,所以加一味生姜,兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣郁热的基础上加一味生姜,兼以和胃降逆止呕。
现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。
桅子豉汤,我们在讲中药的时候讲过,在讲方剂学的时候肯定也讲过,我们现在又遇到过,你看“上二味,以水四升,先煮桅子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服。”所以桅子豉汤用十四个桅子,四合豆豉,二四得八,八十毫升的豆豉,这是两次的治疗量。“温进一服。
得吐者,止后服”。这个“得吐者止后服”其实就是《伤寒论》的原文,其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤,在桅子豉汤中加上甘草二两,也是分两服,所以甘草也是一次用的一两,也是十五克。桅子生姜豉汤是在桅子豉汤上加上生姜五两,生姜加的量比较多的,也是两次服,那么一次就是二两半,也是三十多毫升的量。方后还有一个“得吐者止后服。”所以如果我们按照发汗方“得汗者止后服”,按照泻下方“得下者止后服”这样的逻辑来推测的话,当我们看到桅子豉汤后面有“得吐者止后服”的话,很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样误解呢?你看得汗者止后服,那说明那是发汗的方子,“得下者止后服“,那说明那个药是泻下用的,用这个逻辑很容易推断出来“得吐者止后服”是指桅子豉汤有催吐作用,事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这个方子会呕吐呢?这主要是热郁胸膈的时候,用了桅子豆豉这类的方子宣散了心中的郁热,使这个郁热得了一定的松解,然后正气驱邪外出的时候,常常有一鼓作气,一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转,这是正气的一种作用,而不是药物的作用。
这个中医是一个很仁慈的医学,邪气在体表的时候,我们用皮肤这个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外,什么叫半透膜?我们的皮肤能够呼吸,排出二氧化碳,吸收氧气,我们的皮肤能够出汗,能够排泄代谢产物,但是我们人体内的营养物质、我们人体内的血液不会通过皮肤透出体外,所以这个就叫半透膜。保留了人体有用的东西,排泄了人体代谢的产物,这就叫半透膜。如果邪气在体一表、毒素在体表,我们就因势利导,对邪气出路是用发汗的方式,是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候,吃了药了,这个郁热得到松解,这个正气要驱邪外出,它也得有一种方式,什么方式?它就把胃内容物排出体外,然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的这种热邪带出体外,所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原因,是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中,你要在想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够和外界相通呀?食道的粘膜,胃的粘膜这是偏于上部的,通过食道的粘膜,胃的粘膜来分泌一些代谢的产物,然后把胸膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗?像我们有一些小伙子,他告诉我说“老师,我为什么撒完尿以后,全身有一个寒颤?”我说“你的尿里面它带走一些热量,所以你的阳气一时有点不足,所以你会打一个机灵,有一个寒颤的过程”。所以胸膈中的郁热,靠什么方式能够一下子排泄出去?就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来,这样就把热量、把邪气、把毒素给带走了,所以这里的“得吐者止后服”,是吃药以后的一种反应,热郁得越严重,出现呕吐机转越多,心烦越严重,出现呕吐的情况也越多见,当然这个热郁得不严重,吃完药以后也就是平平静静的。不会出现呕吐,所以尽管是吃了桅子生姜豉汤,生姜是止吐的,和胃降逆止呕的,但是毕竟吃完这个方子以后,它调动了人体的正气,如果驱邪以外出的话,它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉汤,这个呕吐是驱邪外出的表现,在吃药之前的这个呕吐,是火热扰胃的表现。所以这一点大家应当分清楚,桅子豉汤本身没有治疗的时候,兼有呕吐的,那是火热扰胃,这个呕吐是病理性的,它不能把毒邪、热邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤,正气驱邪外出,一鼓作气出现的这个呕吐是驱邪外出的表现,它是把邪气带出了体外,所以吐出来以后,原来的那个心烦的证候,原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”,这个“自汗出“它是病理性的,有吃了桂枝汤以后,喝上热稀粥,盖上被子保温发汗,那么使它发汗,这种发汗叫药汗,是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出,它的作用是不一样的。
同样的道理,在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的,吃了这个药后,正气驱邪外出,一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现,它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77 条,“发汗,若下之而烦热,胸中窒者,桅子豉汤主之。”用过汗法,用过下法,结果导致了余热留扰胸膈,出现了烦热,心烦是余热扰心的表证,这个热是余热未尽的特征,胸中窒是火郁胸中气机,出现了烦热这种表现,这个热是郁热内陷的表证,胸中热,是胸中郁热气机,他感到胸中窒闷不利,火郁胸中气机,胸中窒闷不利,在这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热,而不用加行气的药,你把火郁得到了宣泄,气机自然畅达。
第七十八条,“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例,实际上《伤寒论》里的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候,用了大的泻下的方法,“身热不去”是余邪未尽,“心中结痛”这是火郁心中气机,由气及血,然后导致了血脉不和或者说血络不和,所以就出现了心中结痛这样的临床表现,“未欲解”病没有好,那么治疗上怎么办呢?那是火郁气机,是留气积血所造成的,当然还是解决火郁,用桅子豉汤来治疗。
所以在这里,既不用加行气的药,也不用加活血的药,就可以解决火郁心中的这种“心中结痛”的问题,所以我们今天遇到某些心绞痛的病人,如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话,我们经常在这个方子里面加桅子,豆豉不怎么用,经常加桅子。桅子本身就有一种止痛的效果。所以在外伤科中,在烫伤中也经常用到桅子这个药,它有清热、止痛的效果。
接着往下看第79 条,“伤寒下后,心烦、腹满,卧起不安者,桅子厚朴汤主之。”这个“心烦”是余热流扰胸膈,郁热扰心。这个“腹满”是火热下扰,使腹部气机不畅。上面有心烦,下面有肚子胀,这两件事情都使病人感到难受,所以“卧起不安”,心烦也是碾转反侧、坐卧难宁,肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁,所以“心烦、腹满,卧起不安”这个时候仲景用了什么方法呢?桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热,用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢?这张方子里没有用豆豉。为什么没有用豆豉?豆豉是宣散的,是走上的。现在火热已经下扰,使腹部气机不畅了,所以他不用上行的,宣散的豆豉,用桅子来清热,用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容,由于时间关系,我们虚烦证候这组证候还没有谈完,我们下次课再接着讲。我们下次课再给虚烦证做小结。
我们今天的课就到这里,谢谢大家。

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