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名老中医之路-祖述宪章发扬光大(吴考檗)

2015-12-11 21:18| 发布者: 。。屋里的烟| 查看: 33| 评论: 0

南京中医学院教授 吴考檗
【作者简介】吴考檗(1903~),江苏海门人。一九二三年毕业予海门中兴医学校;一九三三至一九五二年问曾任海了保神医学校校长兼教师;现为南京中医学院教授。毕生从事中医教育事业和中医经典著作的研究工作,颇着声誉。著作有《伤寒论百家注》、《金匮要略五十家注》、《本经集义》、《难经集义》、《素灵辑释》、《麻黄汤六十五方释义》等。
我学医时,有两种学法:一是从源到流,即由《素闻》、《难经》、《本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》,而后《千金》、《外台》,金元四家,明清各家,以及叶、薛、吴、王温热诸书;一是从流到源。我是接受学校规定的从源到流的途径学习的。
独立思考
我初进学校,老师即说:本校是从源到流授课的。《韩诗外传》说:「源清流清」。唐·魏征《谏太宗十思疏》云:「欲流之远者,必浚其泉源,源不深而欲求流之远,不可得也。」从源到流,很好,这就医学来说,当然即从《素问》、《难经》开始了。但《素问黟、《难经》,也是采取群说的综合著作,如《素问·宣明五气篇》既有「肝藏魂、肺藏魄」之说,「调经论」又有「肺藏气,肝藏血」之语。《难经·六十九难》既有「虚者补其母之盲,「七十五难」又有「母能令子虚。之辞。且《素问)、、《难经》作者,又各有其师承的不同论点。如《素问·宣明五气篇》说「脾脉代」,而《难经·四准》则说「脾脉在中」}《素问·平人气象论》说「厌厌聂聂,如落榆荚日肺平」,而《难经·十五难》为「肝平」;《素问·平人气象论》说「如鸡举足日脾病」,而《难经·十五难》为「心病」。
如此等等,不一而足。对此,应视为异苔同岑、异曲同工来理解。「肝藏魂,肺藏魄」,是以神志言;「肺藏气,肝藏血」,是以气血言。两者是一而二,二而一。所以,《灵枢经·本神弹即说;「肝藏血,血台魂,肺藏气,气舍魄」的。「虚者补其母」,是以补虚言,「母能令予虚」,是以玛实言。「脾脉代」是言脉象,「脾脉在中」是言脉位,可以两通。至于「厌厌聂聂」,「如鸡举足」,这些俱是形容语,肺平也好,肝平也好,牌病也好,心病也好,不必在形容语上钻牛角尖。
《素问》是部远年著作,累次传写,错字很多,几乎每篇有之,这确实需要解决。如《素问平人气象论》说:「少阳脉至,乍疏乍数,乍短乍长」。而就在本篇上文则说「乍疏乍数日死」。那么,乍疏乍数是平脉还是死脉呢?考《难经·七难》说:「少阳之至,乍小乍大,乍短乍长。」这就很明显,《素问·平人气象论》上文乍疏乍数是准确的;下文的乍疏乍数,是乍小乍大的错筒了。又《素问·五藏生成篇》说:「诸筋者,皆属于节。」而《太素》卷十七则说:「诸筋者,皆属于肝。」依《素问》下文诸血者皆属于心,诸气者,皆属于肺例之,这又很容易得出「节」是「肝」字之误。而注家随文强解,难以为训。这都应独立思考,自己提出问题,自己解决问题。
融会贯通
(《伤寒论》三百九十七法,一百一十三方,字数不多。我认为最好全部或大部背熟,所谓「熟读唐诗三百首,不会吟诗也会吟」。除熟能生巧外,还应过文字关,如必、不、反、当、虽、者等字,也要留神注意。「必」乃「必然」、「一定」的意思,如必恶寒(3条)(条序依《伤寒论讲义》,上海科学技术出版社,一九矗四年版,下同),必喘(76条),必吐下不止(77条),必恍惚心乱(90条)。「不」乃「勿」的意思,如不呕不渴(61条),不恶寒(70条),不大便而呕(233条),不属阳明也(383条)。「反」乃「不该」的意思,如反与桂枝汤欲攻其表(29条),反一.三下之(106条),反以冷水嗅之若灌之(145条),反发热(30条)。「当」乃「该当」的意思,如当懈之熏之(48条),当救其里(94条),当以汤下之(108条),当先解其外(109条)。「虽」乃「纵然」、「即使」的意思,如虽有阳明证(209条),虽硬不可攻之(235条),虽能食(253条),虽脉浮数者(25g条)。「者」乃别事词,如脉阴阳俱紧者(3条),汗出恶风者(38条),病人旧微塘者(83条),噫气不除者(166条)。一条中有两个或两个以上者字的,是两个或两个以上证的鉴别的意思,如桂枝二麻黄一汤(25条),是治汗出未彻,与上文汗犬出,一正一反对比鉴别。一是服桂枝汤汗出太过,一是服桂枝汤汗出不及。汗出太过,故日脉洪火;汗出未彻,故日日再发。脉洪大,是表明汗出太过所引起,日再发,是说明汗出未彻所形成。故一日与桂枝汤,一日宜桂枝二麻黄一汤。用两个者字,是表明服桂枝汤后所产生汗出太过和汗出未彻的两个症状。葛根黄芩黄连汤(34条),是治下后利遂不止、邪已入里的方法,不是治下后利邈不止而表邪末解的方法。故一曰脉促,明其未离太阳;一日喘而汗出,证其邪已入里。是以一日表未解也,一日葛根黄芩黄连汤主之。
表未解也,葛根黄芩黄连汤主之两句,是对比章法。
表未解也,是脉促者之断语;葛根黄芩黄连汤主之,是喘而汗出之方治。这与前桂枝二麻黄一汤同一章法。就是说:脉促者,言脓不言证,是言脉胲证;喘而汗出,言证不言脉,是言证赅脉;表未解也,言位不言方,是言位赅方;葛根黄芩黄连汤,言方不言位,是言方赅位的意思。故与桂枝二麻黄一汤同用两个者字,此是《伤寒论》惯用的方法,亦是古文家常用的章法,只要翻看《伤寒论》前后用及者字的原文一看就清楚的。
此外还有药品的去加,是关及药品的适应不适应,也应密切注意。如胸满去芍药(22条),渴去半夏(98条),胁下痞硬去大枣(98条),小便利去茯苓(316条),项背强几几加葛根(14条),喘加厚朴杏子(19条),渴加瓜蒌根(g8条),呕加半夏生姜(177条)等。这样将前后上下同类文字对照一下(如23条中就有必、不、反、者四字),就比较容易理解。因很多条文具有互相联系、相互阐发的意义。如血自下,下者愈(109条),是宜桃核承气汤下的倒装句。时时恶风(173条)背微恶寒者(174条),不是表未解,故下文(175条)说无表证者,白虎加人参汤主之。不言脉者,前(26条)已说过,此就可似以证赅脉了。
综合归纳
《金匮要略》二十五篇,一篇一病的有之,一篇二病三病的亦有之。我认为一篇一病,是有独特性的,如奔豚气和其它病很不一样。一篇二病三病,是具有联系性的,如腹满寒疝宿食,都有腹满痛。又趺蹶能前不能却,手指臂肿动,转筋上下行,阴狐疝气时时上下,蜕虫发作有时,其病证表现,一是能前不能后,一是常肿动,一是上下行,一是时时上下,一是发作有时,都有其相对性,所以合为一篇。再是其文与《伤寒论》重复很多,诚如《伤寒论翼·阳明病解》所谓:。见此病、便与此方。」《医学源流论·治病不必分经络脏腑论》所谓「参耆之类,无所不补,通气者无气不通」,也是有其一定道理的。
各篇病证,如「痰饮咳嗽病脉证治」列有痰饮、溢饮、悬饮、支饮、留饮、伏饮多种名称,前后说法略有出入,可以用综合归纳的方法来认识。如上及于目、下至于肠的,为痰饮之所及,咳引胁下痛的,为悬饮之象征,流行遍体四肢的,是溢饮之见汪}上及头目眩冒,证见胸膈支满不得卧的,则为支饮之现象,胸胁及背下至四肢历节痛的,为留饮之病况,平素喘咳,发则影响腰背身目的,为伏饮之症候。其主要区别,素盛今瘐,为痰饮之特点;痛限胁下,为悬饮所独有;身体痛重,属溢饮之范畴;短气不得卧,其形如肿,为支饮之大要}背冷如掌大,为留饮之确证』发则身鹅泣出,为伏饮之真相。这就比较容易辨认,推之其它病证,也可因此隅反之。
病证分析
我对于病证的理解,认为病是证的总称,证是病的表现,赦病包括证的大部表现在内,证则总是在病的范围内出现。但病有广义和狭义之分。如同一太阳病,而有中风、伤寒、温病、热病、湿病的名称。如《伤寒论》说:「太阳中风,啬啬恶寒,浙淅恶风,翕翕发热。」(12条)「或已发热,或未发热,必恶寒……名日伤寒。」(3条)「发热而渴,不恶寒者,为温病。」(6条)《金匮要略·痉湿喝病脉证治篇》说:「太阳中风者,喝是也,汗出恶寒,身热而渴。」湿家之为病,一身尽痛,发热,身色如熏黄也。」可见,所谓中风、伤寒、温病、热病、湿病,都有发热,这就要从其同异之间区另l了。如恶寒、中风、伤寒可见,热病也可见,湿家可能也见,惟温病则不恶寒。但中风的恶寒发热,伴有汗出,伤寒的恶寒发热,伴有无秆而喘}热病的恶寒发热,是汗出口渴;湿病的恶寒发热,是一身尽痛,或身色如熏黄。温病热病都渴,但热病是伴有身寒,温病是身不寒,还是可以区分一的。
又寒热虚实诸病,有但寒不热、但热不寒的;有表寒里热、表热里寒的有上寒下热、上热下寒的}有先寒后热、』先热后寒的;有寒多热少、热多寒少』的;有寒轻热重、热轻寒重的;有热寒往来、作止无.常的;有真寒假热、真热假寒的。都要作出适当分析。虚实也是这样,有形似虚而实实,形似实而实虚,所谓「大实如赢状,至虚有盛候。」即以真寒假热倒之,脉洪大是热,假热也有脉洪大,口渴是热,假热也有口渴。要在洪大中辨其有力是真,无力是假;无力中有时有力是真,有力中有时无力是假。口渴辨其饮多喜冷是真,饮多恶冷是假;喜热不多是假,喜冷不多也是假。
咳为肺病,一般病不及肺,是不会咳嗽的。故《素问·宣明五气篇》说「肺为咳」。如咳而无其它症状的,当然就是肺所为病;假如咳而胁痛,胁为肝位,即为肺病及肝,咳丽腰痛,腰为肾府,即为肺病及肾。反之,先胁痛而后咳的,为肝病传肺;先腰痛而后咳的,为肾病传肺。又肺病咳喘,肾病亦有喘咳。但先咳后喘,为肺病及肾,先喘后咳,为肾病及肺。
吐血与唾血有剐。唾血是唾中伴血属肺肾。吐_姐势如潮涌,胸满脉实的为热积肺胃;血色紫而面青脉.弦的为郁怒伤肝;血鲜而浓,喘咳烦热的为阴虚热扰;血鲜而淡,或如血丝,心烦准寐的为劳神伤心;血浊倦怠的为劳倦伤脾;血紫伴块,胸胁刺痛的为积瘀伤络;血淡无光,脉弱无力的为气虚失摄。
不寐病候,有所谓心肾不交的,一般伴有烦躁不安感。但烦不躁的,是心不下交于肾;但躁不烦的,是肾不上交于心。无烦躁感的,不属于心肾不交。
黄疸病候,大都是目黄、肤黄、尿黄、爪甲黄,同时或先后出现。单独目黄或肤黄及尿黄,不一定是黄疸}爪甲黄,是黄胆的独特症状。
胀满水肿,有先后轻重之别。胀比满为重,满比胀较轻,满是胀的初起,胀是满的加重;肿是胀的发展,胀满是肿的先河。
鼓胀非但与腹胀有别,即与其它胀病,也不一样。故如但胀不满,或但满不胀,即是胀病满病,不是鼓胀;既胀且满,亦是胀满病,不是鼓胀;胀满且_腹筋起的,乃是鼓胀病。
同病异治
《素问·异法方宜论》说:「一病而治各不同,皆愈,地势使然也……杂合以治,各得其所宜,故治所以异,而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。」这是说,地有东西南北之殊,气有寒热温凉之异,人有老少强弱之分,生活环境不同,病邪感受当然刁:是一样,调治方法也宜有所区别,此即一般所谓因人、因时、因地三因说法,也就是所谓杂合以治,各得其宜的方法,是有其一定启示作用的。记得有一次一位老师问我;《素问·异法方宜论》一病而治各不同,是问同病异治的方法,而所答都是异病异治的方法,该如何理解?我说;以前在课堂讲授时是这样说的,此是古人「以宾形主,借宾定主」常用的章法。本篇首尾两段是主文,中间五小段是宾位。所以,但从文字的表面痈疡治宜砭石,挛痹治宜微针讲,是象异病异治。如由从字、来字、杂合字寻求,岂不是可以说。痈疡在砭石外,可以毒药,挛痹在微针外,可以灸燕及导引按牖多种方法。不然的话,从讲什么,来讲什么呢?从与来,即是为下文杂合而讲的,否则无所谓杂、无所谓合了。所以有些内科病累治不效,。而易以针灸,则很快显效,』就是这个道理。《素问》中类似此等文章,不是就此一篇。如「平人气象论」论平脉的文字少于病脉死脉,「刺志论」论虚实文字多于针刺等,同是这样的笔法。《金匮要略》百合病发汗吐下后与未经发汗吐下各异其治,亦是过个意思。再如「妇人妊娠病脉证并治」说:「妇人……假令腹中痛为胞阻,胶艾汤主之。「『妇人怀娠、腹中疗痛,当归芍药散主之。叫妇人杂病脉证治篇」说:「妇人腹中痛,小建中汤主之。回忆一九四一年,沈友三夫人妊娠腹中痛,调气和血,多方无效。枷投当归芍药散,痛不解,继以小建中汤,痛如故,后以胶艾汤,应手而愈。于此知妇人妊娠,腹中绞痛,或一般性的腹中痛,则宜当归芍药散或小建中汤,非胶艾汤可得而愈。如妇人妊娠腹中痛,为胞阻的,则宜胶艾汤主之,亦非当归芍药散或小建中汤所可得而愈的。古人成方,有其传统累验,是要学习再学习的。
异稿同治
异病同治之说,《伤寒论》有之,《金匮要略》亦有之。如《伤寒论》说:「病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。」(54条)叉说;「吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。」(386条)两条病证不同,而前则日;此卫气不和也}后则日:当消息和解其外。外即卫也,是同为卫气不和则一,故可同用桂枝汤和卫。此即所谓异途同归,二而一者也。再如《金硅要略》虚劳腰痛,痰饮短气,小便不利,消渴小便反多,以及转胞不得屎。不问小便剎与不利,或反多及不得尿,而其病因由于肾气不力、失约失化则一,亦同用肾气丸主之。《易系辞》说:「引而伸之,触类丽长之,则天下之能事毕矣。」忆曾治一女经闭,是为气血虚闭,采用十全太补汤,三剂而经潮。后治一女经水漏下,淋漓不断,是为气衄虚而失摄,证虽不同,虚则一也,亦以十全大补汤而愈。又治一女尿血,仿吐血衄血属热用泻心汤法,认为此女尿血亦属热伤,亦用泻心汤,很快得效。再治一臂痛,难以屈伸抬举,药后效果不显。我想《伤寒论》项背强几儿,《金匮要略》口噤不得语,都是用葛根汤,困为都是属于经输不利,葛根为治经输不利药。这个病人,臂难屈伸抬举,亦是经输不利,即于原方中重加葛根投之,果然效如影响。后来叉引伸到「时发热自汗出而不愈者」,「先其时发汗则愈」,在这两个「时」字、「愈」字上动脑筋,凡遇胃痛腹痛等属于有时间性的病证,亦告知其先时服药,同样效果很好。于此知《伤寒论》真是一部经验丰富,取之不尽,用之不竭的好书。
通常达变
病有寒热虚实,药有补泻凉温。寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,劳者温之,逸者行之,内者内治,外者外治,此大法也。但人事万有不齐,所谓寒热虚实,又很少单纯出现,而有合并为病,错综复杂情况的。就是虚而宜补,也有形不足者,温之以气,精不足者,补之以味的不同,实而宜泻,复有攻表墩里、酸气破血、导痰涤饮、消坚逐水的各异。以药品言;人参、黄芪之补,一不等于阿胶、地黄之补;大黄、芒硝之泻,不等于甘遂、大戟之泻,附子、细辛之热,不等于干姜、肉桂之热;黄连、栀子之寒,不等于石膏、知母之寒。抑且人有老少强弱不同,生活条件悬殊,养尊处优之徒,不等于栉风洙雨之人,其间相去不可以道里计,不能干篇一律。故医必博采众方,灵活变通,而后可以左右逢源,各得其宜。还有一些病人,并非不治之症,不过比较略为复杂,往往跑遍各大医院,经过很多医者看过,寒热补泻,统通用过,就是病不能解。这类病人,为数不少,医者经常可以碰到。有一次,我碰到一个病人。处方刚完,病者即说:这些药品过去吃过。意思是说,不能治愈其病的。对这等病人,不做说服工作,就是方药对症,也是无有多大作用的。因之就说。医者处方是依据病的情况而定。这些药品,我也知道你是大部或全部吃过,同时也知道你是有这种看法的。但你只看到相同的一面,未有看到不同的一面,所以你的病证,迄今未有看好。现在我可这样说。某几种药你在某一方内吃过的;某几种药,又在同一方内,我可知你未有吃过。即使曾经吃过,药量一定不是一样的,如果一样,那就不是医师处方,而是医书的印抄方了。要之,此中同中之异,是同门异户,毫厘千里,这是方药的关键所在,也是方药有效无效的区别所在。此类例子很多,如《伤寒论》的桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤、与桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤,就是因药同而份量不同,而治各异宜的。所以医者治病,当然要有责任心,而病人亦当具有信仰心。《素问·汤液醪醴论》说「病为本,工为标。标本不得,邪气不服。」《素问·移精变气论》说:「标本已得,邪气乃服。」就是这个道理。
以上肤浅体会,揭开天窗说亮话:「智者千虑,必有一失,愚者千虑,必有一得」。各人看法不同,大家取长补短,共同进步,更好地为四化建设出力。
(吴莲芳吴承玉整理)

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