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名老中医之路-我的学习方法和临证体会(杨永璇)

2015-12-11 21:18| 发布者: 亮黑亮黑| 查看: 35| 评论: 0

上海中医学院针灸系副主任上海市针灸研究所副所长 杨永璇
【作者简介】杨永璇(19o1~1981),上海市南汇县人,著名中医针灸学家。致力予针灸事业六十余年,兼通内科,医术精湛,医德高尚,有较高的声望。历任中华全国针灸学会委员,上海市政协委员,上海市中医学会常务理事,上海市针灸学会主任委员,顾问,上海中医学院针灸系副主任,上海市针灸研究所副所长,上海中医学院附属曙光医院针灸科主任医师等职。着有《针灸治验录》等。
我幼年时,上海市郊缺医少药,眼见亲邻苦于病痛,为求医常需驱车步行,往返数十里,费时旷业,引为憾事。因此,在我十七岁完成了私塾学业后,就立下了学医志愿。父西庚公对我有志学医甚为赞许,闻川沙唐家花园王诵愚先生医术高超,誉满乡里,德高望重,甚为敬仰,乃命我拜王先生为师。三载后满师,遂返回故里开业,并到上海行医。解放后进入国家医疗机构工作。
注重熟读博览
我在三年随师学习中,王诵愚先生辛勤教诲,督导谨严。首选《内经》、《难经》,有全读有选读,均经讲解,并指定或熟记,或背诵,而《本草》、「脉诀》、《汤头歌诀》,均在背诵之列。年少之时,记性较好,多读数遍,就能背诵,时至今日尚能脱口而出,临诊处方时时可用,这都应归功于少壮之年所下的功夫。所以说读书没有什么诀窍,只要在弄懂内容之后,反复朗读背诵,可以受用一生。中医的理论是相互贯通的,内、外、妇、儿、大、小、方、脉,相辅相成。吾师虽以针科为专长,但内外妇儿各科亦均精通。他常常告诫我,要解除病人疾苦,不但要会针灸、拔火罐,也要会处方,还要能用汤药熏洗、按摩推拿,医术越是全面就越能取效于瞬间。他说古代名医扁鹊、、华佗,都是多才善医的典范,他们能用汤药、针刺、熨灸、按摩以及五禽戏治疗疾病。因此,我在学医的经历中,除精读《针灸甲乙经》、《针灸太成》之外,还兼学《伤寒论》、《金匮要略》。吾师特别推崇张介宾的《类经》,既指定选篇背诵,又要求逐篇披览。先师的教诲,使我对张氏《类经》的阅读坚持数十年,深感要成为一名针灸家就必须通读《类经》十九卷至二十二卷。咀上四卷归纳和总结了古代医家针术的各种见解,熟读之后才能了解后世针灸专著的学术思想渊源。下面举十九卷之七「用针虚实补泻」为蜘,谈谈我学习中的点滴体会。《灵枢·九针十二原》日:「凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。」这一段经文,揭示了针灸治疗的法则,沿用至今,依然指导着针灸l临床。
《类经》把《素问·针解篇》和《灵枢小针解》的原文归并在一节中,前后参照,起了自身批注的作用,对理解著者的原意很有裨益。「虚则实之」,其意如何?「小针解」日:「所谓虚则实之者,气口虚而当补之也。」「针解篇」目;。刺虚则实之者,针下热也,气实乃热也。』几篇谈虚实的原文集中一处,可以互相弥补,易于理解。虚是指正气虚。寸口之脉呈虚象,采用针刺的补法,使针下热。现今我们所常用的热补手法或烧山火手法,都是从《内经》这一治则的基础上发展起来的。「满则泄之」。「小针解」日:「满则泄之者,气口盛而当泻之也。舢针解篇」日:「满而泄之者,针下寒也,气虚乃寒也。」满者盛之意,指邪气满盛。气口即寸口之脉象盛实,为邪盛之脉,当用针法以祛邪。张介宾注:针下寒者,自热而寒也。
寒则邪气去而实者虚矣,故为泻。当今常用的凉泻手法或透天凉手法,就是这一治则的演变。「宛陈则除之者,去血脉也。」「针解篇」日:「出恶血。」意思更为明了;有淤积恶血之病症,以针法祛除恶血,达到活血祛瘀的作用。本人曾用七星针浅刺加拔火罐方法,拔出凝聚之恶血,起到祛瘀生新的作用,治疗各种固定性的疼痛症和血瘀症都收到一定的效果。「邪胜则虚之」,是谓「诸经有盛者,皆泻其邪也」。「针解篇」所谓「出针勿按」亦即泻其邪。这节的原文对后世补泻手法的发展和应用都起了重要的作用。「小针解」日;「徐而疾则实者,言徐内而疾出也。疾而徐则虚者,言疾内而徐出也。」这就是近代所采用的徐疾补泻方法的渊源。本节还有开合补泻的记载:「徐而疾则实者,徐出针而疾按之;疾而徐则虚者,疾出针而徐按之。」所以说熟读张氏类经对了解针灸理论的来龙去脉很有帮助。
博览群书,为我所用,是我学医历程中的又一体会。拜师学医固然是医学入门的第一步,但从师学习在一生中,毕竟只是短暂的时间,满师之后,贵在自学。我在临诊中遇到疑难杂证,常从阅读医书中得到启示。如李东垣的内伤学说和脾胃论对我的治疗技术帮助很大。李氏认为内伤的形成,就是人体「气」不足的结果,其根本是由于脾胃受损。他在《脾胃论·脾胃虚则九窍不适论》中说「真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。」针灸治疗,重在调气,用补益脾胃之气,常能扶正达邪。在我临诊中遇肝胃不和,胸脘痛满,针刺胃之募穴中脘,出针后拔以火罐,既能宽胸消痞,又能降气和胃,应用在虚阳上扰所引起的眩晕症也有显效。此外,对卒中的认识在我六十年的临床中也是逐渐深入fl句。在随师中,先师坚持《内经》和《金匮》的中风理论,重视风邪为病,此风邪当然是泛指外风和内风,治法上强调祛邪为主的原则。当时,他很赞赏孙思邈的综合疗法。孙思邈在《千金翼方·针灸》中说:「良医之道,必先诊脉处方,次即针灸,内外相扶,病必当愈。何则?汤药攻其内,针灸攻其外。不能如此,虽有愈痰,兹为偶差,非医差也。」因此,先师在临诊中常针灸和中药同时并用。卒中的早期治疗,他是以平肝熄风、豁痰开窍的腧穴为主,如百会、风池、廉泉、天突、外关、合谷、足三里、太溪、太冲。针刺手法以补健侧,泻患侧。认为患侧为风邪所侵,邪留经脉,气血因而失畅,用褥法取其祛邪之意也。补健侧,是借健侧之健,推动气血之运行,包含有左病治右,右病治左之意。卒中二周之后,针灸治疗只取患肢腧穴,如上肢取肩帮、曲池、合谷、外关,手臂挛屈者加刺尺泽、曲泽,下肢取环跳,风市、阳陵、足三里、丰隆、飞扬、昆仑、太冲,以催气通络法疏通经脉。在处方用药上也重用祛风通络,平肝熄风,豁痰宁神之品,例如明天麻、嫩钩藤、炒防风、蔓荆子、嫩桑枝、络石藤、竹沥半夏、九节茸蒲、广郁金、珍珠母、石决明、广地龙、柏子仁、炙远志等等。我在临床上对卒中早期的治疗,针灸和中药并用,能收到较好的效果。但是部分高年体虚的中风患者,往往出现邪去正衰的征象,偏枯的肢体恢复活动比较缓慢。内服汤药当从何法呢?乃博览医书,渐有所悟。叶天士云:「大凡经主气,络主血,久病血瘀。」王清任的《医林改错》亦以补阳还五汤治疗卒中的手足偏废,加重生黄芪的剂量,以加强补气之功效,气行血亦行。在近十余年的卒中后遗症半身不遂的治疗中,仿效补阳还五汤的原则加减应用,收到了颇为满意的效果。使我感到:当今所遇奇症顽疾,均可仿效古方古法的宗旨加以发挥。所以,博览群书可以防止一家之偏见,不断修正和补充自己的论点。
注重切脉望舌
人体是一个有机的整体,局部的病变,可以影响到全身,内脏的病变,又可从五官四肢体表反映出来。正如《丹溪心法》所说:「欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者,必形诸外。」我在临床上体会到四诊的重要,无论吃药或扎针的病员,都需切脉望舌,以便作出正确的辨证。
在诊脉方面,除了必须熟悉和掌握三部九候诊法和二:十八脉的不同脉形所反映的不同病机症候外(这是作为一个中医工作者的基本功,分清浮、沉、迟,数、虚,实六脉以统率其它各脉,这些是必不可少的知识),尤其重要的是要识别脉之「有神无神,有力无力」。识得神之有无,才能辨人之生死;识得力之有无,才可辨病之虚实。而后方能拟定治疗法则,或补、或泻,或先补后泻,或先泻后补,或补母泻子等等。但有时脏腑虚实传变,脉气相互影响,致脉形交叉出现,那就需要根据脉诊所得,辨明脏腑,经络、阴阳、虚实、五行生克、相互制约、相辅相成的关系,在经络穴位上运用调剂补泻的方法。例如缓为脾之本脉,如右关出现沉细脉,此为水反侮土,乃从所胜来的微邪,治疗上就要用泻木补金的方法,以水生木,水为木之母,木为水之子,泻木所以夺母气,使水不能反侮土;土生金,土为金之母,金为土之子,补金令子不食母气,使土有休养生息之机而无不足之患,是健脾制水之法也。在切脉诊疗中,五行生克之理,必须推敲,结合临床经验,才能精益求精,避免错误。
不仅要注意切脉,同时还要注意舌诊。《临证验舌法》说:「舌者心之苗也,五脏六腑之大主也,其气通于此,其窍开于此者也。查诸脏腑图,脾、肺,肝、肾无不系根于心,核诸经络,考手足阴阳,无脉不通于舌。则知经络脏腑之病,不独伤寒发热有胎可验即凡内外杂证,也无不一呈其形,着其色于舌……据舌以分虚实,而虚实不爽焉姑舌以分阴阳,而阴阳不谬焉,据舌以分脏腑,配主方,而脏腑不差,主方不误焉。」舌诊的重要性,由此可见。在临床上的确可以根据舌苔、舌质和舌形,来辨别病变的性质,病邪的浅深和病情的虚实。故有「辨舌质可辨五脏之虚实,视舌苔可察六淫之浅深」的说法。此外,我认为观察舌之形态,仔细辨别舌端震颤程度,可以了解患者的心理和病况。例如,临床上每每遇到类似神经衰弱的患者,他们饮食正常而面容眦自,主诉繁多而滔滔不绝,由于生活中偶受惊吓或意外刺激,会出现情绪低落而悒悒寡欢,思想疑虑而睡眠善寤,心悸胸痛而心神不宁,脉形濡细无力,有肝胃不和、中气不足的现象。对此种病员的诊断,必须重视和体察舌端有否震颤现象。根据震颤程度不同而有三种诊断可能:一是在舌苔正常而尖端见到震颤的,可咀知道该病人胆小如鼠;二是舌苔薄、质淡紫(或绛)而胖的舌尖端出现震颤者,可以拟诊为心脏病态;三是在薄黄(或白)苔的舌中间出现微颤的,才是神经衰弱。据此,可对确诊为神经衰弱的患者,用「心病要用心药医」的办法,耐心细致地做好思想工作,同时用赡养心神,调治脾胃的法则进行治疗,务使心无疑虑,或生欢欣,则病慧然若失,再以东垣《远欲》之言说之,患者可破涕为笑而收显著疗效。此乃我临证六十年来诊治神经衰弱的一得之见。
当然,除了切脉、望舌外,还需配合望神色、听言语、看行动、察体位、闻气味、问=便,并详细询问病史,才能全面地了解病情。经过综合分析,从而作出正确的诊断,治疗上才能丝丝入扣,收到预期的效果。
注重经络辨证
经络学说和针灸有着密切的关系。针灸治病所用的腧穴,就是经脉之气注输出入的地方,所以在辨证论治、处方配穴、选择手法等各方面,均不能脱离经络学说的指导。例如针灸治病必先明辨病在何脏何经,然后按照脏腑经络和腧穴的相互关系,采取循经取穴、局部取穴或邻近取穴等方法相互结合而定处方。正如《灵枢·刺节真邪》所说:「用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。」就我的经验而言,脱离了经络,开口动手便错。现在常把针灸经络并称,更是说明针灸离不开经络。
经络是内连脏腑、外络肢节,运行气血的通路,腧穴是人体脉气输注于体表的部位。因此,内脏有病通过经络反应到体表穴位L匕来,常表现为压痛反应。
我在临床上,常检查体表穴位的压痛情况,藉以分析内部脏器的病变。一般急性病压痛较显著,慢性病雎痛范围较小。五脏虽位于胸腹,但脉气发于足太阳膀胱经,故五脏俞均在背部,如咳呛病在肺俞、胆囊炎在胆俞,都有按痛,可作辅助诊断之用。
针刺治疗要有一定的感应,称为得气。我认为针刺感应的放散程度是由经络路线及穴位性能来决定的。如手之三阴,从胸走手。内关、少海清热安神,针感向下;中府、列缺凋肺利气,都向下放散。手之三阳,从手走头。合谷能升能散,手法正确,针感可到肩髑,甚至到头颈,曲池走而不守,针感也可向上。足之三阳,从头走足。足三里和胃止痛补气,针感向下可到第二趾;委中清热利湿止痛,感应从』:向足跟,阳陵泉镇痉熄风止痛,针感向下。足之三阴,从足走胸腹。行间、太溪向上放散;尤其是三阴交可放散到腹股沟。获得这些放散感应与经脉走向关系较大。阳经有阳经的传导路线,阴经有阴经的感应方向。但这也不是绝对的,扎针时可以用改变针尖的迎随方向,来改变放散路线。如内关穴属手厥阴经,一般感应是向下放散至中指,但也可运用催气手法,使酸胀感应向上放散,越过肘关节上行,使「气至病所」,能立止心绞痛等胸痛。因此,在临床上除了要熟悉经络循行,还必须掌握操作手法,才能提高疗效。
循经取穴是针灸临床上常用的取穴法,根据「经脉所过,主治所在」的理论,我认为有时循经远取治疗,比局部取穴效果为好。如咽干,取双太溪,用阴刺法,效果明显;胁痛取阳陵泉,胸闷欲呕泻内关、太冲,急性扁桃腺炎刺合谷、少商,均有较好的疗效。这都属于循经远取法。又如手阳明大肠经在面部循行路线由人中而交叉,故口眼歪斜取合谷,右针左,左针右。
经络之中的十二经筋是随着十二经脉分布的,它循行于体表而不入内脏。在瞄床上,我对于经筋之病,常用「以痛为腧」的方法来治疗。如网球肘,是较顽周的常见病症,在检查病人肘部时,可发现一局限的压痛拒按处,就在该点上施以较强的恢刺或合谷刺手法,以泄其邪,然后配以艾灸温针,常能缓筋急而收到较好的疗效。
由此可见,经络学说是非常重要的,早在《灵枳·经脉》中已有记载;「经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。」中医各科需要经络学说的指导,针灸临床尤其离不开经络理论。
注重针刺手法
针灸治疗,除诊脉察舌、审证求因外,其疗效与手法关系很大。我对进针手法,主张轻缓,先用左手大拇指爪甲紧切穴位,令气血宣散,然后用右手拇、食二指持针,进针速度很慢,旋转角度要小要缓,缓缓刺入,既可减轻破皮时的痛感,又可不致损伤血管,这样可使初诊慑针病人,乐意接受针刺治疗。但对小儿的进针法就耍因人而异了。由于小儿体小肉薄,又不易取得合作,既不宜用强刺久留之法,亦不宜用慢刺捻旋之法。特选用半刺法,单刺不留,易被小儿接受,临床用之,效果亦佳。
对成人当针刺到真皮层,进入分肉筋骨之间时,就得加强捻旋,适当提插,当针下有沉重感觉,病人亦感胀重酸楚,此为得气;如进针后病者只觉刺痛,医者针下好像刺在豆腐中一样,毫无沉紧之感,此为不得气,就要用候气的方法,使之得气,才能获得疗效。正如《灵枢·九针十二原》所说:「刺之要,气至而有效。」这是很有道理的。我行医六十年,曾编成十句口诀:「针灸疗法,重在得气。得气方法,提插捻旋。提插结合,捻旋相联。指头变化,大同小异。
纯杂之后,精神合一。」当然得气感应,每个人或每个穴位,并不完全一样,多数穴位能出现酸胀感,有些穴位则出现胀重感或麻电感。临诊时根据辨证所得,选取穴位,进针后运用适当手法,定能获得良好效果。
至于补渴手法,大都均由提插捻旋组成,再加上快慢疾徐和阴阳左右及数字上的九六等综合而成,运用适当,均有疗效。虚证用补法,实证用泻法,先寒后热用先补后泻法,先热后寒用先泻后补法。如遇剧烈疼痛之症,我常用龙虎交战手法,此为补泻兼施的综合手法,以捻旋为主,结合左转九数,右转六数,反复施行,可疏通经气,舒筋活络,以收止痛之效。
注重调理脾胃
祖国医学认为人在出生以后,主要有赖于脾胃功能的健全,以保证生长发育的需要。「胃主受纳」、「脾主运化」,二者相互配合,消化水谷,吸收精微,以滋养全身组织器官。所以常把脾胃相提并论,称为「生化之源」,「后天之本」。李东垣据此立论,认为「元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。舢胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气,而百病生焉。洲至于经论天地之邪气,感则害人五脏六腑,及形气俱虚,乃受外邪。不困虚邪,贼邪不能独伤人。请病从脾胃而生,明矣。」他阐明和发展了「邪之所凑,其气必虚」、「正气存内,邪不可干」的病机。从而提出了「人以胃气为本」、「脾胃一伤,五乱互作」和「病从脾胃所生及养生当实元气」的论点,刨立了「脾胃学说」。主张用升阳益气、培土固本的温补脾胃法为治。升阳益气足以御外而强中,培土固本,可使元气自充而诸恙悉平。所有虚实传变,都应以治脾胃为本。体现了「治病必求于本」的经旨,这是李东垣《脾胃论》的中心思想。
我对李东垣的《脾胃论》较赞同。在临床上,属肠胃消化系统痪患,固应重在调理脾胃,若其它疾患,不论情志佛郁,饮食劳倦,抑或贼风寒邪,暑湿袭扰之症,在辨证施治时,也以脾胃学说为指导,在治法上,注重调理脾胃,结合对症治疗。
例一、庄某,女,34岁。患眩晕症已数年,虽经多种治疗,眩晕呕恶仍反复发作,特来针灸。诊得脉形沉细,舌苔薄腻,辨证为劳倦所伤,湿痰中阻,为取百会、天柱、大杼、丝竹空,内关、足临泣等穴,用捻旋泻法,以清镇宁神,疏泄肝胆,并加中脘(针后拔火罐)、足三里,亦用捻旋泻法,是用调胃和中之法,以收化湿除痰之功。数诊而眩晕呕吐皆愈,至今已近二十年,未见复发。
例二、姚某,女,64岁。患腰痛不能回顾,甚则悲泣不已,诊为「阳明腰痛」。为针双侧足三里,用捻旋泻法,腰痛顿缓,再取肾俞,气海俞,针后拔火罐,转侧回顾均便,满意而归。
例三、曹某,女,23岁,教师。患肠鸣腹泻已年余,神疲力乏,肌肉瘦削,情绪低沉,思想苦闷。由亲友陪同来诊,诊为「脾虚泄泻」。处单方:炒自扁豆肉、扁豆衣各15克,玫瑰花4朵,日服一剂,煎汤代茶。并嘱其注意饮食有节,起居有常,保暖节劳,怡悦乐观。一周后复诊,肠鸣腹泻均有好转,精神亦见振作,乃处参苓自术散方,加玫瑰花,并倍加炒白扁豆肉、衣煎服。二周后再复诊时,病愈大半,原方续进,服药二月,形体均复,元气充足,即告痊愈。
我认为人身之脾胃,犹汽车之发动机,如发动机受损,则其它配件虽完美无缺,也不能开动。反之,只要发动机正常,零件的维修是较为轻易的。所以在临床上必须重视调理脾胃,扶佐正气。惟元气充足,虽痼疾亦易康复,若脾胃失治,元气大伤,则机体之修复为难矣。正如李东垣所说:「治肝、心、缔、肾,有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。∽凋理脾胃方法很多。我在慢性病的用药时,常男加佛手柑、女加玫瑰花,在针灸取穴时,也常男用足兰里、女用三阴交,以健运脾胃,固后天之本,使疾病容易康复。
注重七情致病
喜怒忧思悲恐惊,此七情是人体对外界环境各种条件的刺激而产生的精神话动,正常情况下是在体内各脏腑的调节之下进行。但过甚或过久的情志活动影响脏腑调节,遂至损伤脏腑而致病。在《内经》中即有「怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾」的论述,后世医家作为病因学的三因之一。
虽说七情均可致病,但临床上以怒、思、忧致病为多见。怒则气机逆乱,肝气郁滞,可见胸闷、腹胀、两胁疼痛,脉弦。由于「暴怒伤阴」,阴伤则阳失所制,故常伴有肝火上炎之症,如面赤升火,甚则呕血。忧哀太甚,则肺气抑郁,甚则肺阴受伤,以至形瘁气乏。思虑过度,则脾气郁结,以致胸脘痞塞,脾为所伤,则运化无权,而不思饮食。三志伤人致病,均可使正常运行之气机受阻而郁滞,其怒忧二志常伤脏阴,为患尤烈。
关于治疗,《素问·阴阳应像大论》云:「悲胜怒,怒胜思,喜胜忧……」我认为忧、怒、思三志可使气机郁滞,甚则耗气伤阴。惟喜乐能使气机和顺,情志舒畅,营卫通利,正如《索问·举痛论》所说:「喜则气和志达,营卫通利,故气缓矣。」因此可用喜乐之法而统治怒、忧、思三志。
医生之责,在于要千方百计的治好疾病,当医生在为病者诊察之际,治疗即已寓其中。若能针对病因劝导病者,并采用各种方法,使之.心情舒畅,调节好病者的情志活动,常能获事半功倍之效。《灵枢·本神》日:「故智者之养生也,如顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视。」昔张子和以戏言狂谑,使病人大笑不忍,而使心下结块于一、二日内皆散。临床上用喜乐之法治疗怒、悲、思所致疾病,从未闻有过甚之例,故不会有「喜伤心」之虞。此外,柴胡疏肝散、逍遥散,是古医家为气郁而设,内关、足三里、中脘等穴,具理气宽中之效,我在临床上亦是经常采用的。
在临床上,待病者的态度应和蔼可亲,诊察上.要详审细致,治疗上要认真负责。遇有七情所伤者,更应循循善诱。记得有一位病者,女性,年四十岁,因家庭不和而争吵,遂使两胁胀痛,胸闷,心悸,已有十余天。由丈夫陪同前来就诊,诊得脉形弦数,面红升火。除用疏肝解郁之剂外,并以婉言劝之、导之。翌日,夫妻双双前来面谢,言归于好,诸症皆消。对情志怫郁而致神经衰弱的患者,更应如此。
因情志违和而致病,用调节情志之法治疗已为医者所重视,其具体方法,可因人、因事、因时而异,但其目的为使病者消除不悦之感,而达情志舒畅,身心健康。在临床上,重视七情致病,善用喜乐之法治之,也是中医传统方法之一。
余生平无他好,惟以治病为已任,急病人之所急,惟病人之乐而乐焉。临诊六十余年,虽无建树,但蕾赜从事,亦无殒越。孙思邈日:「胆欲大而一心欲小,智欲圆而行欲方。」是为余行医之鉴,终身守之而不失,得益非浅。上述点滴体会,甚属肤浅,惟读书临诊,均行之有效,不揣浅陋,冒昧录之,难免贻笑大方,幸同道指正。
(尊依蠢徐明光誊纛盔整理)

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