《伤寒论》：四逆汤与当归四逆汤

《伤寒论》：四逆汤与当归四逆汤
时间：2015-03-31　来源：北京中医药大学　作者：陈明
    中医说肾是先天之本，如果先天之本出现了虚寒，我们该怎么办呢？这里我们谈谈温补肾阳的方剂。


    肾阳虚的表现


    如果你有下列一些情况，你的肾阳可能已经不足了。1.入冬后，感觉很怕冷，不那么抗寒，晚上睡觉前如果不用热水好好泡脚，很长时间手脚都不得暖和，甚至需要穿上袜子睡觉；2.脐部受凉后容易腹泻；3.有时候有些腰痛，尤其是腰骶部，参加体力劳动或者性生活稍微多些的时候加重；4.小便次数多，尤其是夜里要起来好几次，大便经常不成形；5.有些嗜睡，尤其是春夏两个季节，天稍微暖和点就昏昏欲睡。或看电视时呼呼入睡，而到真正睡觉时又反而睡不着。


    这些都是肾阳虚弱的表现，肾阳不足，脏腑的机能就会随之衰减，人也就衰老得快，《伤寒论》对此用四逆汤治疗。


    四逆汤的药物组成及功效


    四逆汤由生附子、干姜、炙甘草三味药物组成，《伤寒论》用于治疗少阴虚寒证。什么是少阴虚寒证呢？就是由肾阳虚衰引起的全身虚寒病症，常表现为手脚、甚至四肢发凉，或冷如冰，犹如赤脚站在雪地里一般（《伤寒论》原文称作“四肢厥逆”，四逆汤就是治疗四肢厥逆的，故名四逆汤），恶寒怕冷，大便往往是不成形的，甚至经常腹泻，还有部分病人伴有出冷汗，脉微弱，精神萎靡不振，《伤寒论》称作“但欲寐”，就是极度没有精神，眼皮抬不开，躺在床上似睡非睡，似醒非醒，是脏腑机能衰弱的表现。


    《伤寒论》中所说的这些情况，有一些属于心衰、肾衰、休克的状态。这些状态较为紧急，治疗应迅速的大补阳气，才能令手脚、四肢回暖，挽救病人的生命。中医称作“回阳救逆”。


    回阳救逆，必须使用四逆汤这些有附子、干姜的方剂，而且须用生附子，才能迅速大力地回升阳气。但是毋庸讳言，对于急性心衰、休克的急救，中医门诊上很少能做到，因为这样的病人在普通门诊上根本见不到，一般要到急诊，西药点滴急救治疗，因这样给药速度快。不过，《伤寒论》中的四逆汤，也有提取的针剂，强心的效果也很不错，用于治疗心脑血管疾病。


    四逆汤的临床运用


    门诊上常见肾阳虚的病人，常用的则是炮附子组成的四逆汤，治疗恶寒怕冷、手脚冰凉、长期腹泻的病人，以及慢性心衰、肾衰的病人。这种脾肾虚寒的情况，不仅老年人有，年轻人也有。举一个病案：


    一个20岁小伙子，是北京某大学的学生，大便溏泻，每天3~4次，夹杂不消化的食物，腹痛喜温、喜揉按，手脚冷如冰，以脚冷为重，以致影响睡眠，晚上需穿棉袜子睡觉，冷汗自出，饮食尚可，舌苔白腻，脉虚数。这是一派脾肾虚寒的表现，而翻开病历，却见前医开的是葛根芩连汤，令我大惑不解。葛根芩连汤是治疗热性腹泻的，该病人所得是虚寒腹泻，绝对不能清热，用清热药，等于是以寒治寒，无异于雪上加霜。所以，病人吃完葛根芩连汤后，曾腹泻不止两天，四肢厥冷，晚上根本无法入睡。当务之急，当温补脾肾之阳，驱除内寒，处以四逆汤合理中汤，等于附子理中汤，并加红参。服完7剂，腹泻停止，手脚转温，汗也不出了。又服7剂巩固。


    大多数情况下少阴虚寒证都是表现为四肢厥冷的症状，因为正常的人体，阴阳是平衡的，阴寒盛了，阳气必然就虚。但在极个别的时候也会出现另外一种情况，即当阴寒大盛的时候，可以把虚弱的阳气逼出于体表，反而见到体表的一些热象，如低烧、四肢灼热、口渴等，这叫做“真热假寒”，治疗不能用凉药，反而要使用大剂量的热药，如四逆汤要加重剂量使用（四逆汤加重剂量叫通脉四逆汤）。这种假象往往非常迷惑医生，稍不仔细辨证就会上当，让病人痛苦。我也遇到过这些情况，举一例说明。


    一个70岁女性病人，患皮肌炎。见四肢灼热而胀，甚则灼痛，舌苔黄腻，初用四妙合白虎加桂枝汤法，先小效，继不效，后反加重，舌苔不去。细察其候，其四肢热胀、灼痛，遇冷加甚，喜厚衣加身，口渴喜热饮，辨为“其热在皮肤，寒在骨髓也”（《伤寒论》第11条语），改用通脉四逆汤合附子汤、肾着汤法（附子汤：炮附子、人参、白芍、茯苓、白术。肾着汤：茯苓、干姜、白术、甘草）加减，两月而收功（其中炮附子用至30克、干姜用至24克），继以当归四逆汤善后。


    附子的作用与毒性


    附子，属于毛茛科多年生草本植物乌头的子根的加工品，大辛、大热，有毒，归心、脾、肾经。生附子具有回阳救逆的作用，用于阳气衰亡的冷汗自出，四肢厥逆，脉微欲绝等，急性心肺衰竭、休克等多见此种情况。附子经过炮制后，毒性降低，用于一般的阳虚证治疗，像我们开始所说的那些情况。附子这个药的温补能力极强，是强力动能中药，五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱，都可以用附子温补，尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷，扶阳固表，能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用，是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。此外，附子还可以除寒湿，治疗风湿、类风湿性关节炎，遇寒就全身骨节疼痛的病症。


    但附子含乌头碱，有毒性，是有毒中药的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不当会造成严重毒副作用，甚至危及生命。附子中毒的症状有：口腔灼热发麻，流涎，恶心，呕吐，出虚汗，疲倦，呼吸困难，瞳孔散大，严重可致呼吸中枢麻痹，引起心脏骤停。


    引起附子中毒绝非只和剂量大小有关，其中毒的原因很多，包括药材质量、炮制方法、长期过量的服用、配伍不合理和煎煮方法不恰当等。


    附子经过正确的方法炮制后，毒性成分大多会被破坏，而强心的成分依然保留下来，附子用于治疗心律失常、心动过缓、心力衰竭、各种休克的有效率达86.5%。我治疗过一些心动过缓的病症，基本上都是用炮附子达到提高心率的目的，有一个病人的心率到了38次/分钟，医院要求他装起搏器。我用四逆汤加细辛、麻黄，服两个月，心率提升到65次/分钟。


    服用附子一旦中毒，出现嘴麻、流口水、头晕等，可用上好肉桂三、五钱泡水服之，轻者立解，重者渐愈，切忌多饮冷水洗胃解之，否则可加重其中毒程度。


    门诊时有很多病人询问要怎样煎煮附子等有毒的中药？这类药一般要先煎1个小时，至少也需要40分钟，在开方子时我们会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎。我们自己煎煮附子时，掌握煎煮的火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。


    还有一个问题需要说明，因煎煮附子时间较长，药锅中的水容易被耗干，有些人就中途加冷水。这样做寒热相激，反而增加附子的毒性，属于大忌。所以，煎附子前应充分估计好水量，一次加够。如果中途发现水快煎干，应该先关火，待药冷却后再加入适量冷水，然后重新开始煎煮、计时。即使中途加水，也一定要加开水。


    当归四逆汤的药物组成及功效


    当归四逆汤不是四逆汤的变方，尽管以“四逆汤”命名，但它不属于四逆汤的系列，是《伤寒论》治疗另外一类手足发凉的方子。


    当归四逆汤组成是：当归、白芍、桂枝、细辛、木通（目前多用通草代替）、炙甘草、大枣。


    《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。”手足厥寒，就是手足发凉，尤其是一到冬天更凉，手脚的皮肤暗紫象茄子色，或者指尖、趾尖麻木，或伴有疼痛，有些还会长成冻疮。脉细欲绝，是血虚的表现，血少了，血液流动的慢，加上有寒，血液流动就会更加迟滞。所以，这个方子所治疗的手脚发凉，主要见于末梢血液循环不良的疾病，象血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、冻疮、硬皮病、风湿性关节炎、小儿麻痹症等。


    方中当归、白芍养血活血，既可以增加血流量，又可以疏通血脉，对改善末梢血液循环有针对性。病情比较重者，可加上川芎一起使用，因为后者为血中之气药，走窜性强，能通行十二经脉。


    桂枝、细辛，温经通络，善于祛除经脉中的寒气，加上木通，其通利血脉的作用更强，可有效增加末梢血液的循环。


    炙甘草、大枣，既能补气，又能生血。


    当归四逆汤的临床运用


    当归四逆汤药性平和，但补力很强，临床治疗手足冷痛麻木的病症，使用率极高。我用此方治疗手脚凉麻的病症有上百例，效果都非常肯定。若加上鸡血藤、丹参、牛膝，效果更好。


    一个女孩，身材修长，皮肤白皙，手脚发凉，手凉为甚，她自己称她的手像死人的手一样，我握了握，觉得她说的一点都不夸张。两手下垂时间长一点，就会感到麻木，经常搓手以求症状改善。这个病人还有一个特征，就是脉搏非常的细，由此可以真切地体会张仲景所说的“脉细欲绝”的感觉。伴有月经稀少。这就是典型的血液循环不良，属于血虚寒凝。用当归四逆汤加鸡血藤、丹参、生姜、桑枝。连服一个月，症状消失，当月的月经量也有明显增加。


    当归四逆汤用途很广，凡是属于血虚寒凝的病症，都可以使用。如寒凝在经脉，四肢关节疼痛，或见腰腿痛，遇寒加重；如寒凝在子宫，就会导致月经推迟、量少，经来时腹痛、恶心，小腹冷痛。


    一个小女生，月经来潮时贪吃冰棍儿，导致之后每次月经时小腹剧烈疼痛，恶心呕吐，必须服止痛药片。后来在月经前一周给她喝当归四逆汤7剂，痛经从此痊愈。


    当归四逆汤还可以治疗男子不育、精虫减少、阴囊潮湿或遇寒抽搐、会阴部发凉。


    对血液循环不好、手脚发凉的朋友，可以在家中配服本方加生姜，用量：当归15克，白芍15克，桂枝10克，细辛5克，通草6克，生姜15克，大枣10克，炙甘草6克。水煎服，每天1剂，每剂煎煮2次，分2次喝。1周为1个疗程，可连服2～3个疗程。本方还可以预防冠心病、脑血管病、妇女痛经等。

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