| 脏腑是内脏的总称，在《内经》中，它是生命活动的主体。《灵枢》有〈本脏〉篇，即以脏腑为本的意思。而五脏又是脏腑的主体，被称为人体生命活动的核心、中枢。因而学习与研究中医，首先要掌握五脏概念。所谓“差之毫厘，谬之千里”，即重视基本概念。昔者马克思研究资本主义，从商品这一“细胞”开始，其法可鉴。今则提出五脏概念的研究题目，运用文献考察、临床验证、实验探索的方法，从历史演变、学术解读、科学内涵进行探讨，为中医研究与发展做基础工作。 一、五脏概念的历史演变 (一)演变 1、解剖直观，形成五脏概念的本始含义 医学理论源于对生命体的直接观察，这便是最早的解剖学知识。古人通过屠宰动物做牺牲、战争与刑罚杀戮，或者有目的的医学解剖，了解人体内外的形态结构。如《史记·殷本纪》说纣王“剖比干，观其心”“刳妊者，观其胎产”；《汉书·王莽传》记载医生与七巧屠剖解叛军头目“量度五藏，以竹筵导其脉，知所终始。” 以为治病参考。《灵枢·经水》更明确说“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”因此，古人早就知道从解剖实体研究生命体，古代文献也多有关于人体器官的记载，如甲骨文、金文的心字为心，心形，中有血；《灵枢》的骨度、经脉等篇记载了全身骨骼筋脉及各种自然标志；肠胃篇记载了消化道解剖形态、长度，误刺重要脏器后的严重后果。《难经》进一步记载五脏六腑形态、长短、重量等等。这些都说明，五脏概念的本始含义是依据解剖实体观察而来的。 通过直观察验，凡是脏腑器官实体与其功能联系显而易见者，便被确定了下来，如目视、耳听、鼻嗅、口味功能，肺的呼吸功能、心与血脉联系以及胃受纳饮食、膀胱贮藏水液与排尿、子宫孕育胎儿功能等等。眼见为实，以解剖实体为基础，运用直观之法求解脏器功能，遵循机能与结构相统一的原则，其概念形成的主体是内脏的解剖实体。这种方法及其形成的概念，无论东方、西方，都是人类认识自身生命奥秘最初使用的方法。 2、仿象臆测，促使五脏概念的虚化演变 以直观方法认识内脏功能，其作用是有限的，除显而易见者外，不得不“望形生意”，通过对解剖实体形象的忖度，臆断其功能。这是在古代技术不发达的条件下，形成概念的合乎逻辑的方法学取向之一。如谓心脏在人体正中，故与中央主宰之神相应，主人身之神；《灵兰秘典论》《痿论》谓肺覆心上，如帝王之华盖，故为“脏之长，心之盖”，推测其对心有辅佐作用、治节诸脏而称为相傅之官；《太阴阳明论》借助“以膜相连”的解剖观察，想象脾“能为胃行其津液”等。 仿象臆测是直观研究方法受到限制后的一种无奈之举，虽然多不符合解剖五脏的实际功能，虚化了五脏概念，但它的观象测脏方法，却为中医方法学的演变提供了借鉴、过渡之桥。它的命运有两种：一是不符合实际而被淘汰，如《本脏》关于五脏形态特征与人格、禀性、道德品质的对应，如说“心偏倾则操持不一，无守司”之类；二是被医学实践验证而保存下来，成为五脏概念的基本含义，如《玉机真藏论》脾“中央土以灌四旁”，为后天之本脾营五脏说理。其“望形生意”之所以有用，主要是将包括内脏解剖形态在内的观象测脏之法，纳入意象思维的方法学轨道，如心位中央，为“君主之官”，在脏腑分工合作系统中发挥主导作用，从而成为系统整体研究生命规律的方法学组成部分。 3、意象思维，五脏概念系统整体化 当意识到解剖实体的直观察验不能满意解释复杂的生命现象，更不能有效指导医疗实践后，古代医家转而采用当时盛行的自然哲学方法，即运用精气·阴阳·五行之理，对生命现象进行系统整体把握，从生命过程及生命体各部分机能活动的关系，分析其机制与规律。 五脏概念的形成，显然与五行之意象思维有关，它以五脏作为生命活动整体格局之中五个基本“要素”，以其刚柔相济、生克制化机制来探索生命规律。能说明这种方法学的证据，当推《五脏生成论》所说的“五脏之象，可以类推。” 按王冰解释：“象，谓气象也，言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”这里的木火土金水，就是五行之法象。对五脏来说，只是象征性符号，它所表征的五脏“气象性用”即其功能特性。人体正是以五脏功能间的生克制化及其与自然界的通应，完成机体复杂生理过程的。除五行之外，四时盛衰递迁、封建官职制度等，都曾经作为这种方法分析的法象模式。 五脏概念的三种学术形态及其发展三阶段，说明它经历了复杂的学术演变过程，最后“详于气化、略于形迹”的五脏概念成为主导，形成主流派，使五脏概念在内涵上发生了重大转变，但在实际应用中仍然存在三种概念错杂情况，如外科、产科、五官科、针灸推拿科等，因临床医学的需要，仍不绝“形脏”痕迹。即便如此，五脏概念演化过程是客观存在的，演化结果应当受到尊重，这正是中西医学根本差异所在，蕴涵着中医学宝贵的科学价值。 (二)寻迹 由解剖实体直观形成五脏概念，到运用意象思维建立系统整体的五脏概念，在方法学和学术内涵上都是根本转变，其迹象可查。 五行之说源于《尚书》，五行与四时、五脏的联系反映于《周礼·月令》。《月令》在四季祭祀所用动物内脏归属五行方面，有春祭先脾属木，夏祭先肺属火，季夏祭先心属土，秋祭先肝属金，冬祭先肾属水的记载。郑玄说这样配属的依据是五脏在体内的解剖位置上下前后。医家的五行，最初是从经学移植过来的，其五行配五脏理论，是否最初也如同《月令》，现还无据可考，但在《内经》则确是依据“五行之气”的特点配属的，并在医疗实践中取得成功，故郑玄说：“今医疾之法，以肝为木、心为火、脾为土、肺为金、肾为水，则有瘳也。若反其术，不死为剧。”(引自王玉川《五行探秘》，华夏出版社，1995年125页)说明在五行配五脏原则上，《内经》已选择弃解剖实体而从“气象性用”。 《内经》还展示了有关脏腑概念学术大辩论的痕迹。《素问·五脏别论》篇始黄帝即提出，医家“或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是”，说明当时脏腑概念混乱、有争论。焦点是什么？据下文当是脏腑分类标准的争论。是以解剖形态还是功能所主分脏分腑，学术界未能统一。《史记·扁鹊仓公列传》记载了传说中的上古俞跗擅长外科，《后汉书》《三国志》也都记载了华佗实施外科手术的事迹，可能就是其传人。此外，在近期考古中也发现，据今四千年前已能开展头颅手术(1999年第7期《考古》韩康信、陈星灿文)。这些资料显示，在该篇论文写作之前，确实存在以解剖实体观察形成理论，指导疾病诊治的事实，或形成学派。但因前已述及的缘故，它们受到临床实践的挑战，当然就产生了争论。该篇岐伯所言以取象天地阴阳藏泻论脏腑功能特点，成为脏腑概念功能化的转折点，也成为这次争辩的结论。五脏概念也因此走上系统整体思路之轨道。 (三)探源 五脏概念的演变，根本原因是学术发展的需求。社会发展，经济繁荣，交往增多，疾病变化，必然向医道医术提出更高要求。解剖实体直观方法，由于近代科学技术远未出现，没有物质工具可资利用，因而不能满足理论研究的需要，也不能指导临床实践。在这种情况下，中国古代医学家们便转求先进的思维工具，以弥补不足。 在五脏概念的具体演变方向上，民族文化背景、哲学理义、思维逻辑、认知方式等起了导向作用。其系统整体思想决定了五脏概念的整体性、动态性的方法学特征；重道轻器思想确立了五脏概念以机能为本体、忽略形质的独特生命结构理论；意象思维、辩证逻辑、主客一体、关系实在、模型范式等认识论特色，均反映在五脏概念的形成与内涵上。 当然，儒家重死厚葬的伦理、慎肢体剖割的禁忌等封建礼教，也制约着从解剖实体直观形成和发展五脏概念的努力，但它不是决定性的因素。任何力量也阻挡不住医疗实践的强烈需求。这也可以解释清末王清任“医林改错”之举企图改变中医内脏概念，结果成效甚微的原因了。(烟建华 北京中医药大学) |
