| 刘 刚 北京中医药大学02级医院管理专业 “地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。天气通于肺，风气通于肝，……，雷气通于心，雨气通于肾。”(《素问·阴阳应象大论》)上面两句似乎没有太大的关联，但仔细一想，这不正是描述的人体中的小天地吗？大自然有水的循环，天地由此达到交通，那么人体中的小天地(心肾)是通过什么来达到相交的呢？中国文化讲求“天人合一”，在中医学中更是如此。于是我推测人体心肾的交通是通过“水气”的上下运动来实现的，具体的过程是由五脏相互配合来完成的。下面分论五脏各自在心肾相交的过程中所起的作用。 人体中存在三焦，相当于把五脏分为三个层次，上焦为心肺，我们可以把它看作人体中的天，下焦为肝肾，把它看作人体中的地，脾居中焦，起到气机运动枢纽的作用。 肾：“肾为阴中之太阴”(《灵枢·阴阳系日月》)，在五行中属水，主水液。在八卦中属坎，《易传》云：“坎为水。”坎的卦爻符号也形象地说明了肾的功能属性：两个阴爻夹着一个阳爻，两个阴爻为肾中之水，主静。一个阳爻是肾中之真阳，主藏。肾中之真阳使肾中之水变为活水，真阳蒸腾肾水上交于心。 肝：“肝为阴中之少阳”(同上)，在五行中属木，主升，主动。在八卦中属震巽，《易传》云：“震，为雷，为龙，……，为长子。”“雷以动之。”“巽为木，为风，为长女。”肝的这种升、动的特性实现的基础是“体阴而用阳”，那么它的体是什么阴呢？肾为北方壬癸水，肝为东方甲乙木，水木相生，乙癸同源，所以可说肝体的本源是肾水。此外，肝主疏泄，木的特性能通达上下，所以肝在心肾相交的过程中“水气”的上达与下行都起着重要的作用。 心：“心为阳中之太阳”(同上)，在五行中属火，火有炎上的特性。在八卦中属离，《易传》云：“离为火，为日，为电，为中女。”从离的卦爻符号可看出它用的是两个阳爻(火)，受制于一阴爻(水)。心也正如人体中一轮红日，在心阳气的鼓动下，下焦之水蒸蒸而上交于心，以免其阳气过亢。 肺：“肺为阳中至少阴”(同上)，在五行中属金，主降。在八卦中属乾兑，《易传》云：“乾为天，为圆，为君。”“兑为泽，为少女。”肺也正像是人体中的“天空”，在这里飘着朵朵“白云”，储存着从地面蒸腾而上的水，然后在某种条件下(肺主降)下降到地面(肾)。在人体少阴之脉是其下降的通道，“少阴属肾，肾上连肺，故将两藏。”(《灵枢·本输》)“故其本在肾，其末在肺，皆积水也……”(《素问·水热穴论》)，可见肺为水之上源，金水相生，肺中的“水气”最终又下归于肾。肺为娇脏，不耐寒热，如果肺过寒或过热都会影响水气正常的下归，就像自然界出现的干旱或下降的冰雹。 脾：“脾为阴中之至阴”(同上)，在五行中属土，为人体气机升降的枢纽。“土者生万物而法天地。”(《素问·太阴阳明论》)脾在心肾相交中“水气”的上行和下降中都起着重要的作用，此外脾主运化，还有防止“水气”泛滥而为水邪的作用。 “出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”(《素问·六微旨大论》)心肾相交也正是“水气”的升降出入，是“水气”在人体中的大循环，从而使心肾两脏以及五脏之间相互沟通，实质也是阳气在人体中的流动过程。 用以上观点来分析一下几个伤寒论中的方子。 苓桂枣甘汤：其所治属心阳虚衰，下焦水邪之气欲向上冲，欲动未动。既然是心阳虚衰，下焦水邪之气怎么会上冲呢，如果上冲的话，必然有能量作用于它。从前面的讨论中得知，导致其上冲的应该有心脾肝肾的作用。此方中药物组成为茯苓、桂枝、大枣、炙草，其中桂枝、炙草可温通心阳，大枣温补中焦，茯苓淡渗利水，使水邪从下而走。由此可知导致其上冲的原因是肝的疏泄和肾中真阳的鼓动(茯苓性向下，可缓解其上冲的作用；桂枝也有降冲气的作用)。在此病症中由于心阳、脾阳虚衰不能化水邪为正常的水气，脾气虚导致枢机不利，而肝肾仍发挥其正常作用，从而导致脐下悸动、欲作奔豚的病症。 茯苓四逆汤：太阳病汗不得法导致少阴阴阳两虚，所以方中急用四逆(附子，干姜，甘草)回肾中真阳，人参急救人体气阴。令人费解的是茯苓有什么作用，本来阴液已伤，再用茯苓，不是雪上加霜吗？其实并非如此，由于人体经失治误治后，此时人体心肾相交过程也减缓减弱，急用四逆回肾中真阳，真阳一充，有恐蒸腾阴液上冲，况且阴液已虚，更易惊动，茯苓淡渗利水，其性下走，就可制约阴液的上冲，并且有人参作后盾，不会导致阴液再伤，这里用茯苓正是为了牵制阴液，使其缓缓上行。 炙甘草汤：本方主治心脏阴阳两虚，脉结代，心动悸者。本方中大量使用生地，且用阿胶、麦冬、麻仁补益真阴，再用清酒(鼓动肾中真阳)从下达上，交通心肾，使心阴得补，与方中其他补阳药共补心之阴阳。 黄连阿胶汤：此方主治下焦阴虚，上焦心火亢旺，心烦不得眠。方中用阿胶补下元真阴，鸡子黄酷似肾中真火，故其能鼓动下焦真阴上交于心；黄连清亢旺之心火，黄芩清肺中积热，为使水气能下交于肾；芍药敛肝、柔肝，肝肾相生，体阴用阳，助其疏泄，此外还可防其乘脾，保护枢机，确保上下交通。 乌梅丸：此方为厥阴病症中蛔厥证而设。其实本方用乌梅、当归补益肝体，助其疏泄，交通上下寒热；黄连、黄柏清上热；附子、干姜、桂枝温下寒；人参益气健脾，助上下水火相济。 小青龙汤：本方用治太阳伤寒加水饮证。心下有水气，上冲射肺，肺中聚集水饮，说明其心脾之阳不足。方中用桂枝、甘草温通心阳；干姜温补脾阳，从而温化上冲之水邪；细辛温通连接肺肾之少阴经脉；五味子敛肺滋肾，使肺中水气下交于肾；半夏亦可降逆化饮；麻黄宣肺平喘利水；芍药敛肝柔肝使其正常疏泄。整个方子使上中焦之水饮温散并下交于肾，从而达到治疗内饮的目的。 |
