| “通阳不在温，而在利小便”，载于叶天士《外感温热篇》，言简意赅。陈光淞释曰：“通阳不在温，而在利小便。……此语专属湿温。”湿温者，或由湿热病邪，从口鼻直入，或如薛生白所言，由“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引。”湿有形，属阴，其性黏滞重浊；热无形，属阳，乃熏蒸之气。两邪结合，如王孟英云：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”湿热侵袭人体，最易阻滞气机，困遏阳气而出现胸脘痞闷，腹胀，面色淡黄，渴而不饮，小便不利等症。湿热病邪是湿温病之病因，阳气被阻为湿温病之病理。前者是本，后者是标，标本相互影响。所以，在阳气无虚时，除了采用清热化湿之品治本外，还当使用理气宣阳之药治其标，这是治疗湿温病的基本原则。临证中，医者必须依据湿热之多少、病位之不同而灵活用。如叶氏云：“脘在上腹，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀”，“苔黄或浊”者，热多湿少也。应苦辛通降，可予小陷胸汤或王氏连朴饮化裁治之；“舌苔黄白相兼者”，“多属外邪未解，里先结”，宜化湿透热，开上宣中，“杏、蔻、橘、桔等”稍加表药，即可治之；“舌白不燥者”，痰湿困阻中焦也。当祛痰燥湿，用平胃散合二陈汤，或一、二、三加减正气散，随证出入治之，必收良效；湿热下流，蕴宿膀胱者，应清利小便，俾邪从小便而出。可用茯苓皮汤；湿热化燥，“充斥表里三焦”，波及气血，证见“壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹胸痞，自利，神昏痉厥”者，宜凉血解毒，清热生津，开窍熄风，用“大剂犀角、羚羊角、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味”治之。由此可见，单纯使用利小便的方法来宣通被湿热阻滞之阳气，主要适用于下焦湿温。上中二焦湿温虽然也可酌情使用一些利湿之药，但并非组方之重点。既然如此，为何叶天士云：“通阳不在温，而在利小便”呢？笔者认为，叶氏之言，并不是说湿温通阳，只能淡渗利小便，而是说湿温病经过上述的合理治疗之后，就可使三焦气机通畅，邪从小便而出。因此，叶氏这句话，寓意双关，既言通阳之法，也言阳气得通的效果表现。 湿热，正气尚盛，阳气无虚，断不可运用温阳之药。否则，必反助火势，加剧病情。“通阳不在温”，就是叶氏针对上述情况来说的。叶氏云：“面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”说明湿温久羁，或清凉太过，就会导致阳气虚弱。在此情况下，通阳若不用温，则难于取效不说，甚至有导致亡阳之危险。湿温阳虚，使用温阳之法，当视患者之病情而定：阳虚不甚，可于清热化湿方中，酌加温肾健脾之品；湿温寒化，证见“身冷脉细，汗出胸痞，口渴舌白”者，宜健脾利湿，温固肾阳。可用“人参、白术、附片、茯苓、益智等味”；湿温，阳气阴液俱虚，邪陷少阴而亡阳，证见喘息额汗，谵语郑声，唇燥口干，肤湿肢冷，舌苔干腻而灰，脉沉细如丝者，当回阳固摄，用人参、附片、龙骨、牡蛎、熟地、砂仁、远志、茯神、酸枣仁组方，水煎服，必收满意之效。 湿温有下述情况之一者，应酌情使用温阳之法： 湿温按常法治之无效，苔无转化，或偏白者； 湿温清利、攻下太过，致阳气虚弱而病从寒化者； 湿温阳气暴亡，或阴竭阳脱者。 但切莫被虚寒假象所迷惑。如叶氏云：“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒。”王孟英云：“但口渴而兼身冷脉细，汗泄舌白诸证者，固属阴证，宜温，还须察其二便，如溲赤且短，便热极臭者，仍是湿热蕴伏之阳证。”因为湿温温阳，临证难于掌握，所以“须细察精详，方可少少与之，慎不可直率而往。”否则，误投温补，必致死灰复燃，变证百出。 湿温温阳，与内伤杂病不同。内伤杂病以正虚为主，若起病就属阳虚，治疗应以扶阳为主，阳复则病愈，故多直接使用温补。湿温初、中期，湿热阻气遏阳，多属实证，治疗当以“祛邪为主，邪去则正安。若用温补，必犯实实之戒。只有在疾病后期，邪少虚多，阳气亏损之时，才能重用温阳之药。故叶氏云：“较之杂证，则有不同也。”(陈国华 成都郫县348厂西南兵工医院) |
