| 【中图分类号】R222.2【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2009)15-0664-03 【关键词】伤寒论；保胃气 祖国医学对“胃气”的认识由来已久，它是在长期医疗实践中形成和发展起来的。《灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《玉机真脏论》说“五脏者，皆廪于胃气，五脏之本也”。可见古代对胃气非常重视，胃气的充沛与否，是维持机体的正常功能和防病却疾有着十分密切的关系，“四季脾旺不受邪”，故历代医家无不重视保护人体的“胃气”。这一思想在仲景《伤寒论》中，表现得更加突出，值得认真探讨与总结。 1 《伤寒论》中胃气的概念 仲景所说的“胃气”一是指胃阳，如229条：“若胃中虚冷，不饮食者，饮水则哕”，是说胃阳虚衰，不能纳化水谷，不但饮食减少，甚则饮水之后，水寒之气上搏，胃气上逆则作哕。 一指胃阴而言，如71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，是说表汗太过，汗出津伤，津亏胃燥，这是胃阴不足，少少与饮之，滋润胃燥，胃阴充足即愈。 一指脾胃之阳而言(也叫中气)，如73条：“太阳病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛者……”，这是脾胃之阳不振，寒湿不化，升降功能失常所致。 一指脾胃之阴而言，如249条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。这条就是说脾被胃所约束，不能为胃行其津液，脾胃之阴都不足，津液愈亏，肠中愈燥，则大便愈结。在治疗上需润胃之燥而解脾之约束，通腑气以解便结之难。 总之，《伤寒论》中所指的“胃气”是广义的，他概括了脾胃中焦的功能，包括胃阳、胃阴、脾胃之阳、脾胃之阴、脾胃同居中焦主受纳，运化具有升清降浊之功，为人体气机升降之枢纽。一升一降，一润一燥，相反相成，对立统一，共同完成受纳、消化和输布的生理功能，使人体气机生生不息。脾与胃在病理上，也是相互影响，因此在治疗上常常是脾胃同治，不能截然分开。 2 《伤寒论》在辨证中，谨察中焦，重视胃气 仲景在辨证施治过程中，三阳病以六腑辨证为基础。病情多属表、属热、属实。治宜重在驱邪，兼顾胃气，特别注意不伤胃气；三阴病，以五脏辨证为基础。病情多属里、属寒、属虚。治宜重在扶正，在扶正中首重“胃气”。 在《伤寒论》115条云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤；若不上冲者，不得与之。”其气上冲说明虽经误下，胃气尚盛，能鼓邪外出，故与桂枝汤从表而解。若不上冲，说明“胃气”受伤已重，无力拒邪，表邪乘虚而入，法当从里，“桂枝不可与之也”。230条：“阳明病，腹硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。上焦通清阳宣上，津液下行，则大便自调，故仲景推论曰“胃气因和，濈然汗出而解”。76条：“发汗后，水药不得入口者为逆；若更发汗，必吐下不止”。水药不入口，为发汗伤及胃气，胃无力纳物所致，需急培建中气。若不识此，而更发汗，必致胃肾俱伤而吐下不止。364条：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。下利清谷，脾肾阳衰，当温其里，若再发汗，必致脾肾阳气更伤，水涩停滞而胀满。332条：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤，彻其热，脉迟为寒，今与黄芩，汤复彻其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”。以胃气亡而定其死。 “胃气”的盛衰，生死之转机，仲景运用四诊合参，通过审二便、问饮食、切脉、询按腹部以及结合呕吐、汗出、寒热等症状综合分析而定，得出胃气的盛衰的一般规律，从如下几个方面进行判断。 2.1 大便：大便稀溏者，多为脾胃气虚。如“自利益甚”、“自利不渴”的太阴虚寒症。 大便硬者，多为胃阳亢盛。如阳明实热的“大便必硬”、“大便当硬”、“此有燥屎”。 大便初硬后溏者，多为胃阳不足，胃中冷。如191条：“必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”。 大便初溏后硬者，多为胃阳来复。如187条：“伤寒脉浮面缓，手足自温者，是为系在太阳……至七八日，大便硬者，为阳明病也”。 2.2 饮食：一般说来，能食者，说明胃气强，如215条：“若能食者，但硬耳，宜大承气汤”。不能食，证之胃气弱，如191条：“若中寒者，不能食”。 2.3 腹满：腹满与便硬相兼，多为胃气亢盛。如大承气汤证。 腹满与呕吐相兼，多为脾胃阳虚。如273条：“腹满而吐，食不下”的太阳虚寒证。 腹满兼大实痛者，为胃阳亢盛。如241条：“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，宜大承气汤”。 腹满兼时腹自痛者，为脾胃阳衰，如273条：“自利溢甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。 2.4 身热：身热与自汗出，不恶寒，反恶热相兼，多为胃阳亢盛；身热吐利汗出“四逆拘急”、“手足厥冷”相兼者，多为脾肾阳虚。 2.5 渴与不渴：口渴者，多为胃阳亢盛，如白虎汤，口不渴者，多为胃虚寒，如理中汤。 若此，反复辨析，四诊合参，以决胃气盛衰的理论和方法，至今仍为辨析外感热病中胃气盛衰存亡的大法，为后世医家所推崇。 3 《伤寒论》在治法、方药、服法、禁忌、预后等方面重视“胃气” 《伤寒论》在辨证中，三阳经病，以津液有无决定安危；三阴经病，以阳气存亡定生死。但六经病过程中，从辨证到治疗、从发展到传变、从治法到用药、甚到服药方法、治禁和预后等各方面，都体现了“重视胃气”的精神，文中都贯穿了保胃气的基本法则。 3.1 在治法上 3.1.1 祛邪不伤胃气 3.1.1.1 发汗必滋化源，如太阳中风的桂枝汤，五味药中就有姜、枣、草三味，调补中洲之品，并嘱服药后，又啜热粥一升余，以充化源。化源畅，营卫状，则祛邪有力。风寒表实证之麻黄汤。此系风寒之邪外束，卫阳闭遏，营阳都滞，必赖辛温发汗，以开腠理，而祛风寒。仲景在组方时，以麻黄、杏仁发表宣肺，桂枝温阳，甘草益胃。并嘱其微取汗出，唯恐伤及胃气，再如大青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越婢汤等方剂之用，也即是如此。正如石柿南说：“久病不起于先天，必起于后天”，总之，仲景“发汗必滋化源”的学术思想，即本承《内经》“人以胃气为本”的精髓。 3.1.1.2 攻邪不伤胃气，通过攻邪而达到保护胃气的目的，如原文：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。表证误下，邪热内陷，或由表邪循经内传，天形邪热，凝聚胃脘，按之濡软不硬痛，关脉浮为热甚中焦，治当以清热泻痞大黄黄连泻心汤，该方大黄仅取承气一半，不取煎煮，而用麻沸汤浸渍。三黄轻扬轻淡，气味皆薄，取其泻下邪热，攻邪不伤胃气，通过驱邪而达到保护“胃气”的目的。 3.1.2 扶正保护胃气。《伤寒论》中对胃气虚者，直接采用温补之法，如“理中”、“建中”、“四逆辈”。重在温补中焦脾胃之气，使中焦温，寒邪散、阴阳和而痛自解，这些都是通过补正，以达到驱邪和保胃气的目的。 3.1.3 通过存津液而达到保护胃气的目的。原文“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”，病至少阴，邪从热化，热炽伤津，燥实内结阳明；又因燥热炽盛，逼迫胃肠津液下泄，故自利清水，色纯清，属热结旁流证。而且自利越重，津液越伤，燥结也就越重，肾阴将枯竭，所以当用大承气汤，急下存阴，通过存阴液而保护胃气。(林延质) |
