从“治未病"探讨糖尿病合并脂肪肝的诊疗思路

糖尿病可以引起各种类型的肝脏损伤，其中主要是非酒精性脂肪肝。由于人们生活方式、饮食结构的改变、体力活动的减少以及生活节奏的加快，肥胖、脂肪肝、糖尿病等疾病发病率显著增高。而在肥胖2型糖尿病患者中，脂肪肝的发病比例更高，约占50％ 一75％ ，并且多数在肥胖2型糖尿病的前期或早期就已出现脂肪肝。当前疾病医学逐渐出现向健康医学转变的趋势，医学关注的对象也将从“已病”人群逐渐向“未病”人群扩展，医学干预的切人点将逐渐前提。 “治未病”理论是中医预防医学的重要内容，是中国古代哲学思想在传统医学理论中的重要体现，符合当前重大疾病防治重心前移的战略要求。

1 “无症可辨” 的辨证思维

无论何种疾病都不可能是突然而起的，它必然要经过或短或长的隐伏阶段。也就是说，病理变化的信息量必须经过一个“蓄积”的过程，当病变信息量较少时，人体一般从外观上难以看出明显的变化，随着信息量逐渐增多，直至病变严重，才引起明显的全身或局部的典型症状，这就是人们所说的“发病”。不断发现那些隐伏着的，有辨证价值的潜症，通过现代医学先进的检验手段，使之“显化” ，及早干预、及早治疗，这就是治未病思想的精髓所在。

对于已病状态的显证，可以通过传统中医宏观水平的“四诊合参”进行辨证论治。而未病状态症情隐匿，宏观辨证难以应用。糖尿病前期、早期的患者由于检出率的提高以及降糖西药的及早干预，大部分患者并无明显的“三多一少”典型症状。而同样，在脂肪肝早期，患者也无明显的症状。这种情况，临床上貌似“无症可辨” ，但是并非“无证可辨”。在此阶段，虽无典型症状，但由于病因简单，病机单一，通过现代医学先进的检验手段，发现该病的预警因子，找到可以使之“显化”的临床证据。因此，在此阶段，提炼出未病的核心病机，围绕核心病机对疾病进行早期干预治疗，可起到事半而功倍之效。

2 未病阶段的核心病机推导途径

“未病” ，从广义上理解，应包括健康和介于健康与疾病之间的状态。而从临床上来说，关于未病应该是一个相对的概念。以糖尿病合并脂肪肝为例，如果将糖尿病合并脂肪肝认定为“已病” ，那么糖尿病前期，甚至单纯性肥胖阶段就可以说是该病的“未病”阶段；而脂肪肝后期出现脂肪性肝纤维化及肝硬化就可以说是该病的“传变之病”。对于肥胖2型糖尿病合并脂肪肝的核心病机的提炼和推导，可以通过抓住前期的主要病因病机和已病阶段出现显证时所表现的证候来推导之间的核心病机。

探讨肥胖2型糖尿病合并脂肪肝的核心病机，肥胖是其前期主要病因。多与饮食不节、久坐少动、情志失和、先天禀赋失常及脏腑功能失调有关。病机多为肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，木郁土壅，致津液失调，聚湿成痰，痰湿浊化，酿脂为膏，异位沉积于肝内，阻滞肝络，而成脂肪肝。其病理变化最终导致了食、气、血、火、痰、湿“六郁”及“膏” 的异常沉积的病理状态。

病程进展到后期，患者会出现胁腹胀闷、食欲不振、倦怠无力、舌胖大紫暗，正是一派肝郁脾虚，痰浊留聚的征象。有些患者会出现肝区胀闷不适，甚者右胁疼痛，此为气血痰瘀相互搏结，而致肝络瘀阻不通而痛。少数者可有臌胀、下肢浮肿及蜘蛛痣等征象，此为气滞水停，痰瘀化毒，毒损肝络所致。由此推断，该病后期病机以痰、浊、瘀、毒为关键。

而“膏”是痰、瘀、毒等众多致病因子的源头， “浊”是“膏”的异化产物，是连接“膏”和痰、瘀、毒的纽带。当脾失升清，肝失疏泄，三焦气化失常，食郁、脂积等与胃内浊气相互搏结，凝于脉中，聚而为痰，形成痰积。膏脂痰浊与气滞并见，气血运行不畅，而瘀血内生，痰瘀交阻，积结肝内，久而化毒。因此，痰浊瘀毒往往是中晚期糖尿病合并脂肪肝的主要表现。基于对肥胖2型糖尿病合并脂肪肝前期的主要病因病机的认识及后期出现肝纤维化甚至肝硬化的临床症状观察，笔者认为，该病早期的核心病机为六郁以及膏脂的异位沉积。

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3 未病先防，已病防变

传统的“治未病”理论应有两个涵义：①未病先防；② 已病防变。对于糖尿病合并脂肪肝的防治原则，应从“大处着眼”，即将该病放在代谢综合征的大背景下，进行综合防治；并且“小处着手” ，即针对该病的具体表现，进行减肥、降糖、消脂、保肝、降酶、抗纤维化。

3．1 及早防治，扭转病势肥胖2型糖尿病合并脂肪肝究其根本病因多为肥胖，故应防微杜渐，预防肥胖的发生。肥胖的病因多与先天禀赋异常、嗜食肥甘厚味，久坐少动或暴饮暴食有关。因此，首先养成合理的饮食习惯，建立营养均衡的饮食结构，如《素问·五常政大论》云： “谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”即必须注意饮食调节，避免饮食过度，才能保养身体，脾胃俱强，精微物质转化有常，机体健壮，使“正气存内，邪不可干”；其次，培养劳逸结合的生活方式，益气保精，起居有常，机体气血运行通畅，脏腑功能正常，则“精神内守，病安从来。” “郁” 、“膏”是导致疾病发生的根本，开畅气机、消膏转浊是肥胖2型糖尿病合并脂肪肝前期、早期的重要治则，辛开苦降、苦酸制甜、活血通络是其有效治法。以苦为主，辛开郁，酸敛阴；早期适量应用活血通络，积极有效预防并推迟糖尿病并发症及肝纤维化、肝硬化的发生。

3．1．1 消膏转浊消异脂 “膏浊”为精微物质过剩，生化异常，不归正化，异位沉积而成。膏浊停聚日久则化为毒，而一旦化为毒则变证百出。故用消膏转浊法使异位沉积之脂消除，各脏腑组织从而恢复正常功能。并且从消除“膏浊”入手，也为控制肥胖相关疾病起到“未病先防”和“已病防变” 的作用。未化毒前注重调气机，代表方为大柴胡汤、小陷胸汤、泻心汤类方、防风通圣丸、二陈汤等。毒已生成注重排毒、解毒、化毒。毒留营血解之，毒聚于腑排之，毒攻于脏化之。代表方为三黄汤、承气汤类方、抵挡汤等。

3．1．2 辛开苦降畅气机肥胖2型糖尿病患者前期、早期病在中焦，胃肠郁滞，使中焦大气运转受阻，大气不转，肝失疏泄。故当辛开苦降，开畅中焦，则郁开热散。

3．1．3 苦酸制甜降血糖苦为甜的对立，酸为甜的中和。苦能泄热，苦能燥湿，苦能坚阴；酸能收敛，酸能软化，酸能解脂。苦酸配伍，泄热毒而敛气阴。

3．1．4 活血通络早介入运用中医学治未病思想，对可预见症进行早期干预，运用活血化瘀通络药对肥胖2型糖尿病合并脂肪肝前期、早期治疗，以防出现肝纤维化、肝硬化之变。

3．2 主动出击．截断防变在治疗疾病过程中，要时刻注意病情的发展趋向，掌握主动权，以防病邪深入传变。对于肥胖2型糖尿病已经合并脂肪肝的患者，针对该病的具体表现，进行减肥、降糖、消脂、保肝、降酶、防纤维化。减肥降糖消脂是治疗本病的基础。在糖尿病前期患者可以应用小陷胸汤以清化痰热；早期患者可应用大柴胡汤以开畅中焦，三黄汤以苦酸制甜，选加泽泻、山楂、何首乌、荷叶、决明子等，配以减肥消脂；对合并有肝功能异常者，及早应用保肝降酶及退黄药物，如田基黄、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陈等；并及早应用活血通络药，尤其要配以通肝络之品，以防肝纤维化的形成，如丝瓜络、地龙、柴胡、郁金、青皮、赤芍、泽兰、枳壳等；对合并有肝纤维化者，应同时进行抗纤维化治疗，以益气养血、活血化瘀、化痰散结为基本治则，可选用冬虫夏草、红参、党参、黄芪、砂仁、白术、茯苓、当归、熟地黄、何首乌、鸡血藤、白芍等健脾益气、养血柔肝；丹参、醋鳖甲、龟板、炮穿山甲、红花、桃仁、生牡蛎、莪术、土鳖虫、水蛭、海藻、昆布等活血化瘀、化痰散结；出现肝硬化的患者，代偿期可按肝纤维化的治法，失代偿期患者，除抗纤维化基本治疗外，应针对并发症治疗。

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