| 文章来源：本站原创 作者：钟建 沈庆… 慢性肾功能衰竭(CRF)是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，它以肾功能减退、代谢产物和毒物的潴留，水、电解质、酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常为主要表现[1]。随着中医对CRF研究的不断深入，“湿浊”、“湿热”、“血瘀”、“湿瘀”等病理概念日益受到重视。本文针对近年来CRF研究中的热点难点，对CRF湿热证的形成及辨治作一分析和阐述。 1 禀赋不足，阴阳偏颇是CRF湿热证形成的重要内因 禀赋即体质，是人体在先天基础上形成的相对稳定的后天总体生理特性，人的禀赋有较强的个体性差异。《灵枢-寿天刚柔》：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”禀赋此种个体特征对疾病发生后证候类型的趋向有较强的制约作用。清代程芝田《医法心传》云：“凡人阴脏、阳脏、平脏，本性使然，??阳脏所感之病，阳者居多；阴脏所感之病，阴者居多。不独杂病，伤寒亦然。” 禀赋的形成主要因于先天，又与肾气的强弱和肾中阴阳的偏盛偏衰密切相关，这一关系构成肾脏疾病的基础。如有的人禀赋阴盛阳弱，其致病多形成肾阳不足、虚寒内盛的病理证型；若阳盛阴弱，则易形成阴虚内热之证；有的人禀赋肾气不足，患病后极易发生肾气亏虚证候。清代叶天士对外感、内伤湿热的体质因素有精辟论述，《临证指南医案》：“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳。此外感湿邪，必易化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必生湿热、湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪，不易化热；若内生之湿，多因茶汤、生冷太过，必生寒湿之症[2]。”临床上CRF湿热证多与脾肾气阴两虚证兼夹，两者之间可能存在某种体质关联，气虚者易生湿，阴虚者易生热，湿热之邪逗留三焦，上犯伤肺、中侵伤脾、下注伤肾，可致脾肾气阴两虚更甚。因此，对CRF脾肾气阴不足者，治疗上更应慎用辛香燥热、助湿滋腻之品。如《景岳全书· 水肿》所云：“凡素禀阳盛，三焦多火，而病为水肿者，其证必烦渴喜冷，或面赤便结，或热而喘嗽，或头面皆肿，或脉见滑实，此湿热相因，阴虚之证也；凡辛香燥热等剂，必所不堪[3]。” 2 “肾主水液”障碍是CRF湿热证形成的根本原因 肾为水脏，有蒸腾气化的生理功能。《素问·痿论》：“肾者水藏也。”《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《素问·水热穴论》：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”，“肾者，牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也。”一方面说明肾在脏腑最下，为至阴之脏，水液至此已成为盛水，形质重浊，靠自身无力上达；一方面说明肾有蒸精化气的作用，可以使有形之盛水蒸腾布化，如地气上为云一般。肾的这一作用，主要靠肾阳完成。肾主三焦水道，司膀胱开阖，水液代谢主要由肺、脾、肾三脏完成，而水液在体内的上升下达，循环周流，又皆以三焦为通路。《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦决渎功能正常，则水道通畅，津液得以循环敷布；如三焦气化不利，则决渎无权，水道壅阻，水停为患。而三焦的气化功能，又受肾脏气化的制约，不仅如此，肾通过三焦，还间接控制肺脏的宣降功能。肾这一作用，主要是通过经脉连属实现的。《灵枢·本输》：“少阴属肾，肾上连肺。”由于肾在经脉连属上对肺与三焦的统摄关系，使其在水液代谢中的作用更趋重要。 《素问·经脉别论》王冰注云：“水饮流下，至于中焦，水化精微，上为云雾，云雾散变，乃注于脾”，“水土合化，上滋肺气，金气通肾，故调水道，转注下焦，膀胱禀化，乃为溲矣。”补充并突出了肾脏在水液代谢中的作用，不仅使经旨更加完备，而且更符合“肾主水”生理。在论述“肾者胃之关”时，王冰注云：“关者，所以司出入也，肾主下焦，膀胱为腑，主其分注，关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闷则胃填满，故云肾者胃之关也。关闭则水积，水积则气停，气停则水生，水生则气溢，气水同类，故云关闭不利，聚水而从其类也。”不仅解释了肾为胃关，而且说明胃以通降为顺，胃的通降不仅在中焦，更重要的是与肾及下焦有关。清代何梦瑶云：“肾水为坎中之阳所蒸，则成气上腾至肺，所谓精化为气，地气上为云也。气归于肺，复化为水。肺布水精，下输膀胱，五经并行，所谓水出高源，天气下为雨也L4]。”肾与肺的这种关系，正如张景岳所云：“其标在肺，其制在脾，其本在肺。”
[1] [2] 下一页 文章来源：本站原创 作者：钟建 沈庆…
3 脾胃湿热是CRF湿热证的重要临床表现 脾胃为后天之本，位居中焦，通连上下，脾胃升降是机体气机升降出入的枢纽，只有当其升降有序，才可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)的功能。因此，水湿代谢与脾、肾联系密切，肾主水液、司开合，脾主转输水谷精微，脾肾虚损则水湿内聚外溢。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”《诸病源候论》：“今肾虚不能传化水气，使水气渗液经络，浸渍脏腑。脾得水湿之气加之病，脾病不能制水，故水气独归于肾”，“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤，流通四肢，所以通身肿也L5]。”脾主运化水湿，脾病则运化不能而产生水胀。《素问·汤液醪醴论》还指出“五脏阳以竭”是产生水胀的主要原因，当五脏功能失调，无论是阳气衰竭，还是阳气郁遏，都能影响水液的输布而停留产生水肿。 《丹溪心法·卷三·水肿三十八》：“水则肾主之，土谷则脾主之。惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水。胃与脾合气，胃为水谷之海。又因虚而不能传化焉。故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣 ]。”指出脾气虚衰，肾水泛滥，可以进一步导致三焦气化停滞，经络壅塞。 现代中医认为，CRF的主要病变部位在脾、肾二脏。脾主运化水湿，脾胃在人体的物质代谢中起着极其重要的作用，如水谷的纳化、精气的产生与转输等，脾主运化功能正常，可使五脏六腑、四肢百骸皆得濡养。同时，代谢过程中产生的废浊之物，又需通过脾的转输、肺的肃降、三焦的决渎、膀胱的气化而排出体外，从而维持机体“气和而生，津液相成，神乃自生”的正常生理功能。《素问·水热穴论》日：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾气是脾胃受纳、运化水谷精微及传导排泄水液糟粕的原动力，是关门之正常开阖、启闭的主宰。脾胃气化不利，导致三焦决渎无权，湿浊流注，郁久化热成毒，弥漫脏腑，壅滞三焦，以至气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，发为本病。 现代医学认为，CRF由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素氮、肌酐、尿酸等在体内蓄积，此外，中分子多肽类、氨基酸、胍类物质等蛋白质分解产物的增多，对机体具有毒性作用[7]。中医将这类毒素视为湿浊邪毒，并认为其在体内可寒化或热化，表现为内生寒湿、湿热、湿浊，在不同部位和脏腑的临床表现有极大差异。就临床实际而言，不论在何阶段，毒邪最先影响的当属脾胃，患者大都会出现纳差、恶心、呕吐、大便干结或溏而不爽等症状。湿热者最多见口干口苦、舌苔黄腻等症；寒湿者以呕恶纳差、苔厚湿滑为主，末期可出现口中尿臭味，舌苔白腻厚浊等，属脾气衰败之象。我们临床观察发现，许多CRF尿毒症患者脾胃湿热症状表现非常明显，常见如呕恶纳呆、口黏、口干口苦、便秘等，而且多与肾功能受损程度如肌酐、尿素氮的高低基本一致。有人推测CRF消化功能紊乱可能与毒素刺激、低蛋白血症和内分泌功能紊乱有关。毒素在肠道被细菌的尿素酶分解为氨，过多的氨刺激胃肠道黏膜产生炎症和溃疡，低蛋白血症使胶体渗透压降低形成胃肠道水肿，肾功能减退影响胃泌素的排泄和灭活，形成高胃泌素血症，以上均可成为导致胃肠功能紊乱的物质基础_8]。可以认为，湿浊既是CRF后期产生的必然结果，又是加剧CRF的重要因素。湿浊内生，以热化偏多，可能与慢性肾衰出现的氮质血症、毒素蓄积、机体免疫力下降，导致继发性细菌或霉菌感染，机体处于一种慢性炎症状态有关。中医可解释为脾肾衰败，阴阳失调，水火失济，气机怫郁，水湿无以宣行，湿与热合，酿生湿热证候。我们体会，临床上CRF湿热证患者脾胃湿热现象表现十分明显，既往许多实验研究也提示，脾胃湿热与肾病湿热证在诸如生化、细胞及分子免疫等方面有不少相通之处。 4 CRF湿热证的病理过程及转归 CRF的基本病机之一是湿邪为患，湿邪久羁，损及脾胃，使其升降失度，气化功能障碍，导致清阳不升，浊阴不降，不能及时疏导、转输、运化水液及代谢毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血等多种病理产物，产生众多变证。CRF湿热证的病机特点，一方面是湿热蕴阻，脾肾受累，气阴俱损，影响了营血的生化与肾阳的蒸腾；另一方面是脾肾衰弱，湿热困扰，清浊蒙混，阴阳乖乱，开阖失序。湿热逗留，中侵伤脾，下注伤肾，累及脾肾气阴，日久气损及阳，阴损及血。脾愈虚则运化无权，肾愈虚则开阖失司，水湿困聚，浊阴不从下窍而出，凌逆上冲，多见面色萎黄暗滞，口气秽臭，纳呆呕恶，嗜睡神昏，小便不利等症。 有学者认为，CRF湿热证的病理过程，前期多由湿热蕴阻，耗伤气阴，后期则为正气亏损，邪毒内盛。内蕴之邪湿积日久，渐从热化，无形之邪热和有形之邪湿结合，致湿热逗留三焦，损伤脾肾气阴，导致升降开阖失常，当藏不藏，当升不升，当降不降，当泄不泄，精微不摄而漏出，水浊反而滞留。随着病情进一步发展，由于正气亏损，邪毒内盛，病情迁延不愈，再加上失治误治，致使脾肾功能严重损害，湿浊无从排泄，充斥中焦，清浊相干，进一步气损及阳，阴损及血，正气大为耗伤，形成本虚标实，虚实并存的病理状态_9]。 5 温病学理论在CRF辨证施治中的应用 结合温病学中的湿温学说和三焦辨证理论，对治疗CRF湿热证颇有启示。湿热病由外感湿热邪气所引起，以脾胃为中心，弥漫全身；以发热、气机阻滞、脾胃升降失司为主要病理特征，其特点是季节性强，病程长，缠绵难愈。而CRF除有外感之邪内传外，更多在于内生湿热，以脾肾虚损、湿热内蕴为主要临床特征。其特点是：湿热易与热毒兼夹为患，湿热毒邪常深蕴于肾，易耗气伤阴，常与瘀血兼夹并存。在疾病发展上，湿热病多表现为弥漫上、中、下三焦，一般由上至下，向纵深发展。而CRF为湿热蕴肾，由肾及脾，再及于肺，或者肺脾肾三脏同病。因此，采用三焦理论，调理气机，运用宣畅三焦、通阳化气祛湿及分消走泄，清除湿热之邪，对CRF湿热证临床辨证用药有指导意义。 此外，还可运用温病学中卫气营血辨证，将CRF病机演变分为病气、病血(营阴)等不同阶段，由浅入深、由轻而重，避免了以往辨证中每个阶段均有阴阳、气血、脏腑等辨证的纷繁局面，能简洁明确地把握CRF病机不同的衍化阶段。当然，CRF病气、病血(营阴)的病机并非绝对单一，彼此可互相兼夹，唯有正气亏虚贯穿始终。但随着疾病的变化，不同病变阶段存在不同的主要矛盾，发现并研究矛盾，就能为临床治疗CRF提供更多的方法和理论依据。 上一页 [1] [2] |
