以病机为核心 构建辨证论治新体系

编者按：辨证论治是中医学特色的集中体现。针对近几十年来诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，但至今未有重大突破的现状，国医大师周仲瑛及其学生南京中医药大学第一临床医学院周学平教授认为，“审察病机”是辨证论治的关键环节，辨证应首重病机。在此基础上，他们提出了“病机证素”的概念和以病机为核心的辨证论治体系基本框架，以提高应对难治性疾病的临床能力，达到活化辨证的目的。今起本版将他们的观点分三部分连续刊出。

临证辨证应首重病机

辨证论治是中医学特色的集中体现，是中医临床医学的精髓。在中医学辨证论治体系中，八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六淫辨证等多种辨证方法并存，发挥着重要的临床指导作用。但对于缺少丰富临床经验的医者而言，在临床具体应用中往往较难把握，初学者更难甄别应用。有其症，辨其证，分其型是中医传统辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，加之医者水平、学术流派等因素的影响，对同一疾病的辨证分型各有不同。因而传统的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，难以体现中医辨证圆机活法，以及个体化治疗的特色和优势。

近几十年来，诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，国家多个科技项目开展了证的规范化和本质研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果，难以满足临床需要。我们认为“审证求因”的实质当为“审证求机”。临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁。内外致病因素作用于人体，随个体差异表现不同的病理状态，根据“有诸内必形诸外”的理论，审证求机即是采用取象比类的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。因此，倡导以病机为核心、以病机证素为单元构建辨证论治新体系，从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程，使复杂证候简约化，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的瓶颈问题，对提高现代临床诊治水平，充实和完善中医学理论体系、促进中医学术的发展有着极其重要的意义。

把握病机的层次性

“审察病机”是辨证论治的关键环节

全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词·2004》对病机的定义为：“病机是研究疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等；病机学说是研究和探讨疾病发生、发展变化机理的学说”。“病机”一词首见于《素问·至真要大论》：“审察病机，无失气。”并简要归纳为“病机十九条”等辨证要领。张介宾提出“机者，要也，变也，病变所由出也”。表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理。是从整体和动态的角度对患病所呈现的病理状态和病理变化的高度概括；是在辨别、分析、归纳所有四诊（望、问、闻、切）资料的基础上对疾病的本质作出的结论，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。

《伤寒论翼·制方大法第七》云：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”清·罗浩《医经余论》说：“医者精于四诊，审察病机，毫无遗误，于是立治以用药，因药以配方……上工之能事也。”从实际的临证过程来看，病机是辨证的依据、论治的基础，对症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，因此，审证求“机”，是辨证的基本要求。病机是病变本质的反映，对临床立法组方有着直接的指导作用，中医对相应证候所确立的治法，是通过调整病机而起到治疗作用。因此，提高临床辨证论治水平的前提，实质上是提高临证审察病机的能力。把握病机是提高中医临床疗效的关键。

病机的层次性

辨证论治理论在临床的实际运用应包括收集四诊信息（症状、体征）、审察病机、证候诊断、确立治则治法、选方用药等环节。辨证的过程是不同层次的病机推演、分析、归纳过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次，但最终必须落实到具体的证候病机，才能确定针对性的治法，依法选方用药施治。

基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。在疾病状态下，由于病邪作用于人体，破坏了机体阴阳的相对平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此，基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常所形成的多种病理因素。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的脏腑病机，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常；心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常；脾（胃）系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理，如痰饮的主要病机为三焦气化失宣，肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职，津液不归正化；肺痈的主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理，如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达，气机郁滞，络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状体征的发生机理，如咳嗽是由肺气上逆所致；目赤多由肝火上炎所致。

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中医病机辨证体系的基本框架

以病理因素为纲，主体证候病机为条目，兼夹病机、复合病机为主要单元，构建中医辨证论治新体系。

基本思路

以病机证素为核心

病机证素的主要内容是病理因素，病理因素是病变的实质，审证求机的核心是推求病理因素，它反映了病机的转化和演变。单一病机证素由单一病理因素演变而来，如风、寒、暑、湿、燥、火、血瘀等。兼夹病机证素是单一病理因素的主次相兼为病；复合病机证素往往由两个或两个以上病理因素复合，产生质变，从而构成证候诊断的依据，论治的基础。

以脏腑为内涵

人体气血阴阳的生成根源于脏腑，脏腑的机能正常与否影响着气血阴阳的变化，人体各种疾病出现的气血阴阳盛衰，均由脏腑病变所致。每一脏腑的体和用，也就是各自的阴和阳，有他不同的特性，故病损的性质和相关脏腑亦各有重点。而阴阳的虚实盛衰，气机的升降出入失常，又会进一步影响脏腑的功能。因此，脏腑是病变的核心，审证求机首先要明辨病变的脏腑，推求脏腑阴阳的盛衰、虚实，气机的升降、出入。

以证带病，病证结合

不同的病有可能在某个阶段出现近似的证，但由于疾病的性质和传变规律的差异，即便是相同的“证”可因疾病的不同而有各自的特点，因而只有以证带病，结合具体疾病审证求机，才能把握疾病的病机演变规律，使辨证准确，治疗具有针对性。临床上应首先把握各系统疾病的病机证素，其次根据各系统疾病的特征把握具体疾病病机证素，为最终根据具体疾病的病机演变特点确定各阶段证候的病机证素奠定基础。

基本步骤

在以病机证素为核心辨证论治新体系的框架下，其辨证论治包括以下4个基本步骤。

辨识病机证素

辨识病机证素是根据特异症、可见症和相关舌脉，识别病理因素及病位、病性。特异症是指人体内在病理变化表现在外的特征性症状、体征，是辨识病机证素的主要依据，即《伤寒论》所云“但见一症便是，不必悉具”之意。可见症是指人体内在病理变化可能表现的症状、体征，可因病而异。相关舌脉是辨识病机证素与脉症是否对应的参考依据。

以痹证为例，如风的特异症为关节疼痛游走不定、关节怕风；寒的特异症为关节冷痛、遇寒痛增、得热痛减、关节怕冷；湿的特异症为关节疼痛著而不移、关节痛阴雨天加重、肢体酸楚沉重。风的可见症为肢体肌肉疼痛酸楚、恶风、发热；寒的可见症为四肢清冷、关节拘痛；湿的可见症为关节漫肿、食欲不振、大便溏。风的舌脉表现为苔薄白，脉浮；寒表现为舌质淡或淡红，舌苔薄白，脉紧或迟；湿表现为舌苔腻，脉濡缓或细缓。临床上既可表现与病机一致的脉象，也可表现与病机不相一致的脉象，故又需根据具体情况舍脉从症或舍症从脉。

在明析病理因素的基础上，确定病位、病性。痹证的病变在肢体关节，故脏腑病位主要在肝肾脾（肝主筋、肾主骨、脾主四肢肌肉；关节为骨之交接，由筋膜束合而成）。若病初以关节、肌肉疼痛为主，则病在肌表经络，病久以关节变形、僵痛为主则深入筋骨，病及肝肾；兼有肌肉瘦削，则病及于脾。依据中医基础理论，综合特异症、可见症和相关舌脉即可判断病性的阴阳虚实、标本缓急。

根据病机证素的组合确定证名

病机证素是辨证诊断的基本单元，多为脏腑病机、病理因素之间的兼夹、复合，如肾虚肝郁、肝郁脾虚、瘀热相搏、湿热郁蒸、寒湿痹阻、痰热内蕴、痰湿中阻、风火交织等皆为临床所常见的兼夹、复合病机，交叉组合成为证候的名称。

疾病总是处于不断的变化之中，临证需注意病机的动态演变，围绕病机之间的兼夹、复合和转化、演变规律进行分析、归纳，根据各种疾病的不同，明晰病机证素的分类、组合特点，能直接指导临床的辨证论治，提高临床疗效。如“瘀热”是多种外感、内伤疾病的病变过程中所产生的一种复合病理因素，由血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成，临床表现为“瘀热相搏证”，而由于疾病的不同又可表现为不同的子证，如中风的瘀热阻窍证、重症肝炎的瘀热发黄证、急性肾衰的瘀热水结证、各种出血性疾病的瘀热血溢证。再如痹证初起多表现为风湿、风寒湿、风湿热痹阻（风寒湿痹证、风湿热痹证等）；三者之间又可转化、兼夹，表现为风寒湿热痹（寒热错杂证）；病久还可表现为痰瘀痹阻、肝肾气血亏虚（痰瘀互结证、肝肾亏虚证、气血亏虚证）。

确立治则治法

临证必须注意病机的动态变化，在明晰病机证素的基础上，根据兼夹、复合病机的组合情况，确立相应的治则治法，做到辨证准确，法随证转。如针对“瘀热”病机（瘀热相搏证）的治疗原则是凉血化瘀；由于疾病的不同，“瘀热”病机可有不同的兼夹、组合，宜针对性地采用具体的治法，如中风的瘀热阻窍治予凉血化瘀、通腑泄热；重型病毒性肝炎的瘀热发黄治予凉血化瘀解毒；糖尿病并发症的络热血瘀治予清络化瘀；系统性红斑狼疮的瘀热痹阻治予凉血化瘀蠲痹。

选方用药

即临证依据确立的治则治法选方用药，并随症状的不同加减。如中风的瘀热阻窍证方选犀角地黄汤、桃核承气汤，常用药有大黄、水牛角、生地、桃仁、冰片等。脑出血患者，多有阴伤之征，需加元参、麦冬、石斛、知母；脑神失用昏迷者，可配伍开窍醒神之品，如菖蒲、郁金等。重型病毒性肝炎的瘀热发黄证，方选犀角地黄汤、茵陈蒿汤，常用药有水牛角、茵陈、大黄、生地、赤芍、山栀、丹皮、紫草等。湿热蕴结中焦，胸闷脘痞，舌苔黄腻者，加茯苓、猪苓、车前子、虎杖等。腑实壅结，腹满胀痛，大便干结者，应通腑泄下，重用生大黄，加入芒硝冲服。

总之，围绕病机之间的兼夹、复合和转化、演变规律进行探索研究，根据各种疾病的不同，明晰中医病机证候要素的分类、组合特点，揭示病机证候要素发生、演化、交叉、组合的规律，从而提炼出中医病机新理论，构建病机辨证论治新体系，可提高应对难治性疾病的临床能力，达到活化辨证的目的，以促进中医学术的发展。

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