不孕症古训

　　中医历来重视对不孕的研究，在长期的医疗实践中，积累了极其宝贵的经验，为中华民族的繁衍昌盛作出了很大的贡献。前人所总结出来的经验，经过几千年的不断完善、补充，形成了一套独特的理论，用来论治不孕，疗效斐然。

　　病名源流

　　早在两千多年前，中医对本病已有了较为系统的认识。《周易·九五爻辞》中就有“女子三岁不孕”的记载。在《素问·骨空论》正式提出了“不孕”之病名：“督脉者……此为病……其女子不孕”，并认识到由于年老生殖功能减退不能生育的生理现象。《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”在中医古籍中，不孕的病名并不一致，如《素问》有不孕“和”无子“之称，《山海经》中称之为”无子“，《针灸甲乙经》中既称”无子“、”不孕“，又称其为”绝子“，《诸病源候论》谓之”断绪“，《千金方》称”全不产“、”断绪“。而历代医家对不孕症的论述，散见于”求嗣“、”种子“、”嗣育“等篇章中。从古书中记载看来，”无子“、”全不产“相当于今天所说的”原发性不孕“，”断绪“则相当于”继发性不孕“。从本病病名的不同看来，我国古代医家已经注意到不孕症是有原发性和继发性，并认识到这两种不同情况病因病机亦有所不同，治疗也应区别对待。

　　证候与病象

　　不孕，根据其证型的不同，可见不同的兼证。《脉经·平带下绝产无子亡血居经证》云：“妇人少腹冷，恶寒久，年少者得之，此为无子，年大者得之，绝产。”指出“少腹冷，恶寒久”为不孕的证候表现，从其表现来看，应为肾阳虚所致不孕。又如“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气”（《傅青主女科·种子》），为肾阳虚宫寒不孕的征象。“妇人有素性恬淡，饮食少而平和，多则难受，或作呕泄，胸膈胀满，久不受孕”（《傅青主女科·种子》），为脾胃虚寒不孕之证。“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕”（《傅青主女科·种子》），为痰湿不孕的证候表现。“妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子者”（《傅青主女科·种子》），此种征象当为肺肾阴虚所致不孕之象。

　　古代医家在诊断不孕时除关注临床症状外，还讲究从脉象判别诊症。如《脉经·平带下绝产无子亡血居经证》所载：“脉微弱而涩，年少得此，为无子。中年得此，为绝产。”微弱而涩乃精气不足或气滞血瘀的表现，妇女得此，多经血干少，或经闭，或不孕。又如《诸病源候论·妇人杂病诸候》载：“诊其右手关后尺脉，浮则为阳，阳脉绝无子也。又脉微涩，中年得此为绝产也。少阴脉如浮紧则绝产。恶寒，脉尺寸俱微弱，则绝嗣不产也。”而临床上由于不孕的成因不同，脉象也多有不同，但往往可见尺脉微弱，此当为不孕之象，可参之。

　　病因病机学说

　　《素问·骨空论》曰：“督脉者……此生病……其女子不孕。”这是医籍中最早提出不孕症的病因病机。后世医家在此基础上不断发展，总结和完善了病因病机学说。

　　1.病因

　　1.1　先天生理缺陷《格致余论·受胎论》指出真两性阴阳人和假两性阴阳人因生殖器的异常是不能正常怀孕的。“男不可为父，女不可为母，与男妇兼行者……其类不一。以女函男有二：一则遇男为妻，遇女为夫。一则可妻而不可夫，其有女具男之全者”。《广嗣纪要·卷之三·择配篇》载男女各有五种先天性生理缺陷导致不孕不育。女子五种不宜为：“一曰螺，……二曰纹……三曰鼓花头……四曰角花头……五曰脉……此五种无花之器，不能配合太阳，焉能结仙胎也哉。”

　　1.2　六淫致病六淫中，风寒湿三邪更易导致不孕的产生。“若风冷入于子脏，则令脏冷，致使无儿”（《诸病源候论·妇人杂病诸候》），指出风寒致病，且女子不孕有内外两方面因素，“然妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，……致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”朱震亨首次提出痰湿可致不孕，《丹溪心法》指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……。”

　　1.3　生活所伤主要是房劳多产和饮食不节。《诸病源候论·妇人杂病诸候》篇中引《养生方》言“”月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子，不复产乳。“《济阴纲目·求子门》中引南齐褚澄之言，指出：”合男子多则沥枯虚人，产乳众则血枯杀人。“《丹溪心法》指出：”禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎。”

　　1.4　内伤七情《女科要旨·种子》谓：“妇人无子，皆由内有七情之伤，外有六淫之感。或气血偏盛，阴阳相乘所致。”

　　1.5　体质因素“肥者不孕，因躯脂闭塞子宫，而致经事不行，……瘦者不孕，因子宫无血，精气不聚故也”（《丹溪治法心要·卷七》）。

　　2.病机

　　2.1　肾虚肾虚是主要原因。《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”《傅青主女科·种子》云：“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能长草木，重阴之渊，不长鱼龙，今胞宫既寒，何能受孕？……盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。”指出肾阳虚宫寒不孕。《傅青主女科·种子》云：“况瘦人多火，……此阴虚火旺，不能受孕。”指出肾阴虚不孕。

　　2.2　血瘀“女子绝子，杯血在内不下，关元主之”（《针灸甲乙经·妇人杂病》），是血瘀不孕的最早记载。《张氏医通·妇人门》指出：“因瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通，成崩中不止，寒热体虚而不孕者。”又云：“妇人立身以来全不产，……此胞门不净，中有淤积结滞也。”（“广”下加“徽”）瘕积聚可致不孕，如《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“积气结搏于子脏，致阴阳血气不调和，故病结积而无子。”《傅青主女科》曰：“疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于疝瘕之内，往往精施而不能受。”

　　2.3　痰湿《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎……躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……。”《傅青主女科·种子》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，……乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”

　　2.4　肝郁《傅青主女科·种子》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精既到门，亦不得其门而入矣。”医学教育网搜集整理

　　《校注妇人良方·求嗣门》言不孕亦与男子有关，“更当察其男子之形气虚实何如。有肾虚精弱，不能融育成胎者，有禀赋微弱，气血虚损者，有嗜欲无度，阴精衰惫者，各当求其源而治之”。

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　　治疗

　　1.治则

　　1.1　先明病因，而后治之《妇人大全良方·求嗣门》指出：“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤、痼害之属。依法调治，使内外和平，则妇人乐有子矣。”

　　1.2　调经为要，调经种子《诸病源候论·妇人杂病诸候》指出妇女不孕多因月经不调，“阴阳之气不和，经血之行乖候”，为后世治疗不孕的法则“调经为要”、“调经种子”奠定了基础。朱震亨云：“求子之道，莫如调经。”《万氏妇人科》云：“女子无子，多因经候不调……此调经为女子种子紧要也。”

　　1.3　因人而药，各有所宜《景岳全书·妇人规·子嗣类》云：“种子之法，本无定轨，因人而药，各有所宜。故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补。”《沈氏女科辑要·求子》也说：“求子全赖气血充足，虚衰则无子。若本体不虚而不受孕者，必有他病。……诸贤所论不同，要皆理之所有，宜察脉辨证论治。”

　　2.治法

　　2.1　药物疗法

　　补肾健脾益气《傅青主女科·种子》云有一类不孕妇人“饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已，人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎！……治法必以补肾气为主，但补肾而不兼以补脾胃之品，则肾之水火二气，不能提于至阳之上也。”

　　温肾暖宫《千金翼方·妇人求子第一》云：“夫求子者，……并服紫石门冬丸，则无不得效矣。”《太平圣惠方·治妇人子脏虚冷久无子诸方》云：“治妇人血海久积虚冷，无子，阳起石丸方。”紫石门冬丸、阳起石丸均为温肾暖宫之方。对肾阳虚衰，宫寒不孕的病人，治宜温肾暖宫，可佐以补心火之品。“妇人有下身冰冷，非火不暖，今胞胎既寒，何能受孕？……乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可”。

　　补肾填精《傅青主女科·种子》云：“治法必须大补肾水而平肝木，木旺则血旺，……不特补血而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”

　　活血化瘀《千金翼方·妇人求子第一》云：“夫求子者，……女服荡胞汤，及坐药，并服紫石门冬丸，则无不得效矣。”“荡胞汤”乃祛瘀血下积聚之药，“主妇人断绪二、三十年，及生来无子，并数数失子。”

　　疏肝解郁，养血理脾《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《济生方·卷下·求子》云：“……妇女血衰而气旺，是谓夫病妇疹，皆使人无子。治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒。”《傅青主女科·种子》云：“解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒。所以腰脐利而任带通达，不必启胞脉之门，而胞脉自启。”

　　燥湿化痰金元时期朱震亨首倡，《丹溪心法》云：“躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……。”《傅青主女科·种子》云：“治法必须以泄水化痰为主。然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣。”

　　2.2　针灸疗法早在晋代，医家们已经认识到可以通过针灸治疗不孕。观其所用的穴位，主要是足少阴肾经、足太阴脾经、足阳明胃经及任脉。如《针灸甲乙经·妇人杂病》指出：“妇人无子，涌泉主之”：“大疝绝子，筑宾主之”：“女子不字，……然谷主之”：“绝子，高丘（商丘）主之”：“妇人无子，……刺气冲主之”：“女子绝子，……关元主之”：“绝子，灸脐中，令有子。”

　　2.3　外治法《千金翼方》的记载说明当时已有阴道用药治疗不孕。“……女服荡胞汤，及坐药，并服紫石门冬丸，则无不得效矣。”书中还详细记载了坐导药方的组成、制法、使用方法。《外台秘要·求子法及方》所引《经心录》茱萸丸、《女科要旨·种子》所载“广嗣方”，均为阴道用药治疗不孕。

　　预防康复

　　1.男女双方应适龄而婚《褚氏遗书》云：“合男女必当其年。男虽十六而精通，必三十而后娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁。”其道理在于“皆欲阴阳完实，然后交合，则交而孕，孕而育，育而为子，坚壮强寿”。若“未笄之女，天癸始至，”就过早交合，则“交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿”。指出了早婚对生育的危害性，提倡男女适龄而婚，为后世医家所认同。但婚育又要及时，不可过晚，《济生方·卷下·求子》言：“男女婚姻，贵乎及时，夫妇贵乎强壮，则易于受形也。”

　　2.节欲以养精《万氏妇人科·种子章》指出：“故种子者，男则清心寡欲以养其精，女则平心定气以养其血。”《济生方·求子》言道：“女子应养血抑气，以减喜怒，男子益肾生精，以节嗜欲，……阴阳和平，则妇人乐有子矣。”

　　3.交合有时《女科准绳·求子》引袁了凡言：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时，……凡妇女一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时晨间，……此的候也，……顺而施之则成胎矣。”《医宗金鉴·妇科心法要诀·嗣育门》有言道：“聚精之道，惟在寡欲，交接女子，必乘其时，不可失之迟早。盖妇人一月经行一度后，必有一日氤氲之时，气蒸而热，如醉如痴，有欲交接不可忍之状，乃天然节候，是成胎生化之真机也。”

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