晁恩祥教授治疗疑难杂证验案举隅

晁恩祥， 男， 1935 年 7 月生， 主任医师，教授， 博 士生导师， 全国第三批老中医药专家学术经验继承 工作指导老师， 从医 40 余年， 对内科疑难病、脾胃 病、肺系病积累了丰富的经验， 研制了“固本止咳夏治片”、疏风宣肺治疗哮喘及咳嗽型哮喘等有效方 剂， 特别对疑难杂病的治疗经验独到。笔者有幸侍诊 左右， 受益匪浅， 兹举验案 3 则， 以飧同道。

1 咳嗽变异型哮喘并药源性肝损伤

患者， 女， 59 岁， 2005 年 8 月 2 日初诊。2002 年 冬季出现喷嚏流涕， 晨、晚加重， 当地医院考虑为“过 敏性鼻炎”。至 2003年春节出现夜间阵咳， 咳少量白 沫痰， 2003 年 7 月某医院诊为 “咳嗽变异型哮喘”， 给予普米克都保、澳克斯都保、雷诺考特治疗有效， 但仍间断发作。2005年 6 月因发热 1 天， 胸片示有 2ｍｌ 胸水， 当地医院诊为： 结核性胸膜炎， 予抗炎治 疗 1 天后发热即退， 抗痨治疗至今。8 月 1 日在北京 某医院查：天冬氨酸氨基转移酶 968 Ｕ／Ｌ， 丙氨酸氨 基转移酶 1183 Ｕ／Ｌ， 胆红素 30．1μ ｍｏｌ／Ｌ， 胆汁酸 20．5μｍｏｌ／Ｌ， 直接胆红素 12．9 μｍｏｌ／ｌ。胸 ＣＴ 示： 左肺 陈旧结核， 右侧肋膈角胸膜肥厚粘连。血嗜酸性粒细 胞 0．309（0．01～0．05）。肺功能示： 轻度混合性通气功 能障碍，扩张试验（－ ）。现咳嗽阵作， 咯大量泡沫痰， 黄白相间， 气短乏力， 精神差， 身体消瘦 （ 体重 30ｋg）， 脘腹胀满， 时恶心， 不欲食， 眠可， 二便调，舌 淡红， 苔白腻， 脉弦滑。诊断： 咳嗽变异型哮喘； 药源 性肝损伤。中医辨证： 肝胃失和， 肺气失宣。当肺、肝、 胃同治， 调和肝胃与宣肺止咳并举。方用平胃散合风咳一号方加减。处方： 苍术、白术各 10g， 陈皮 10g， 厚 朴 10g， 焦三仙各 10g， 鸡内金 10g， 党参 10g， 苏子、 苏叶各 10g，炙枇杷叶 10g， 地龙 10g， 蝉蜕 8g， 五味 子 10g， 百部 10g， 前胡 10g， 鱼腥草 25g， 金荞麦 25g， 栀子 10g， 苦参10g 。3 剂， 水煎服， 每日 1 剂。

8 月 5 日二诊： 药后食欲好转， 脘腹胀满消失，仍畏食生冷， 大便正常， 咳嗽， 咯白色泡沫痰， 量较 多， 午后重， 舌淡红， 边有齿痕， 苔白，脉弦。治疗继以 宣肺化痰止咳、健脾和胃之法。处方： 紫菀 15g， 款冬 花 15g， 百部 10g， 陈皮 10g， 伏苓 15g， 焦三仙各10g， 鸡内金10g， 苏子、苏叶各 10g， 炙枇杷叶 10g， 地龙 10g， 蝉蜕 8g， 五味子 10g， 金荞麦 15g， 苦参 10g。14 剂， 水煎服， 每日1 剂。 8 月 19 日三诊： 药后咳嗽减， 咯白痰， 量中等， 精 神明显好转， 食欲好， 大便正常。舌淡红， 苔黄腻， 脉弦 小数。8 月 12 日查：ＡＬＴ： 222Ｕ／Ｌ， ＡＳＴ： 69．968Ｕ／Ｌ。因 患者仍痰量较多， 且舌、脉有痰热之象。治疗当疏风 宣肺， 清热化痰， 上方加入清热化痰之品。守方加减服药 21 剂， 咳嗽消失， 仅偶有少量白痰， 精神佳， 纳 食好， 二便调。肝功完全恢复正常。 按： 晁恩祥教授认为， 此患者病情复杂， 初由风 邪袭肺， 肺气失宣， 日久失治，痰郁化热， 证见咳嗽阵 作、咳泡沫痰、黄白相间、量多、气短； 复因误诊、误 治， 致肝胃失和（药源性肝损伤）， 而见恶心、纳差、脘 腹胀满、全身乏力、身体消瘦等症。根据病机变化，抓 住本证上、中二焦同病、肺气失宣与肝胃失和并重的 特点， 治疗法当调和肝胃与宣肺止咳并举。方中平胃 散加味调和肝胃以治中焦， 风咳一号方加减疏风宣 肺， 缓急止咳，清肺化痰以治上焦。由于药证相符， 咳 嗽很快缓解， 脾胃转运， 肝功恢复正常。

患者， 女， 88 岁， 2006 年 5 月 5 日初诊。患者于 4 月 11 日无明显诱因出现腹泻水样便， 日 3￣5 次， 无发热、恶心、呕吐， 无腹痛， 某医院予左氧氟沙星、 小檗碱、地衣芽孢杆菌、双八面体蒙脱石等， 症状加 重， 每日腹泻 10 余次， 伴肠鸣， 脘腹胀满， 遂入院治 疗。诊断： 急性肠炎。给予左氧氟沙星、地衣芽孢杆 菌、双歧杆菌等， 效果不佳， 仍每日大便 10 次左右。 肠镜示： 结肠炎性改变， 结肠多发憩室。病理： （ 回肠 末端） 黏膜中度慢性炎， 淋巴滤泡形成， （ 回盲瓣） 黏 膜中度急慢性炎。便常规： 白细胞 7￣10／ＨＰ。考虑患者初起为急性肠炎， 经使用抗生素造成肠道菌群失 调， 遂请中医会诊。刻下证见： 稀水样便， 无脓血， 无 腹痛， 腹胀肠鸣， 矢气多， 纳食可， 尿少， 口干唇燥， 乏力， 眠差， 舌淡红， 苔白腻， 脉弦。中医诊断： 泄泻。 辨证： 脾虚湿郁， 寒热错杂。治法： 健脾化湿， 辛开苦 降， 佐以开胃。处方： 党参 12g， 苍术 10g， 白术 10g， 藿香 10g， 佩兰 10g， 草果 8g， 车前子 12g， 干姜 8g， 黄连 8g， 苏叶 8g， 陈皮 10g， 焦山楂 12g， 砂仁 8g， 鸡 内金 8g， 白茅根 15g。3 剂， 水煎服， 日 1 剂。

5 月 9 日二诊： 药后大便每日 5￣6 次， 便量亦 减， 肠鸣好转， 仍腹胀， 纳可， 眠差， 口干， 尿少， 舌淡 红， 苔白腻， 脉弦。处方： 苍术、白术各 10g， 藿香 10g， 佩兰 10g， 薏苡仁 30g， 干姜 10g， 黄连 10g， 陈皮 10g， 半夏 10g， 苏叶 10g， 焦三仙各 10g， 炒枣仁 15g， 鸡内 金 10g， 青皮 10g。4 剂， 水煎服， 日 1 剂。

5 月 12 日三诊： 药后大便减至 4 次， 逐渐成形， 仍胃脘胀满， 无食欲， 口鼻干燥， 喜饮水， 睡眠好转， 舌淡红， 苔白腻， 脉弦。治疗继以健脾化湿、辛开苦降 之法。处方： 苍术 10g， 白术 10g， 藿香 10g， 佩兰 10g， 青皮 10g， 陈皮 10g， 焦三仙各 10g， 鸡内金 10g， 干姜 8g， 黄连 8g， 厚朴 10g， 半夏 10g， 石斛 15g， 白茅根 25g， 炙甘草 6g。6 剂， 水煎服， 日 1 剂。

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5 月 18 日四诊： 大便明显好转， 日 1 次， 便溏， 仍无食欲， 胃脘胀满较前减轻， 口干， 面部烘热， 舌暗 红， 苔黄燥， 脉弦。予健脾开胃、辛开苦降、调理气机 之法巩固疗效。处方： 黄连 8g， 黄芩 10g， 半夏 10g， 干 姜 8g， 党参 10g， 苍术、白术各 10g， 青皮、陈皮各 10g， 焦三仙各 30g， 鸡内金 10g， 厚朴 10g， 砂仁 5g， 石斛 15g， 白茅根 25g， 炙甘草 6g。3 剂， 水煎服， 日 1 剂。药后大便正常， 纳食好转， 痊愈出院。 按： 本患者年事已高， 体质较弱， 突患腹泻， 西药 治疗 20 余天效果不佳， 腹泻频繁， 脾气更虚， 湿邪蕴 结不化， 久而生热， 形成寒热错杂之证， 中焦气机不 畅， 升降失常， 而见腹泻腹胀， 肠鸣矢气； 泻下日久伤 及气阴， 可见尿少、口唇干燥、乏力、眠差等。方中党 参、苍术、白术、藿香、佩兰、草果、干姜、砂仁、陈皮等 健脾益气， 化湿和胃； 焦山楂、鸡内金等消食化滞； 黄 连与干姜相伍辛开苦降， 调和中焦， 寓有半夏泻心汤 之意； 白茅根一药用之甚妙， 甘寒滋润， 生津止渴， 既 可治疗久泻津伤， 又可防止辛温燥湿之品过燥伤津。 全方寒温并用， 辛开苦降， 具有健脾和胃之功。


3 白塞病

患者， 52 岁， 2004 年 7 月 30 日初诊。白塞病 史， 低热两年， 体温 37．5℃￣38℃， 午后明显， 双下颌关节肿痛， 但皮色不红， 皮温稍高， 局部压痛， 全身 乏力， 心慌， 心烦， 眠差， 恶心， 纳差， 大便干燥， 小 便灼热， 舌淡红， 苔白厚腻， 脉弦稍数。证属湿热蕴 结， 郁久化燥， 伤及气阴。治疗当以清热透邪、益气 养阴为主， 兼以利湿。处方： 银花 10g， 连翘 10g， 生 石 膏 25g， 知 母 10g， 丹 皮 10g， 银 柴 胡 10g， 青 蒿 10g， 黄芩 10g， 太子参 15g， 麦冬 15g， 五味子 10g， 黄精 10g， 葛根 25g， 车前子 12g， 火麻仁 30g。7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。

8 月 6 日二诊： 低热已去， 下颌关节痛减， 恶心 减轻， 纳食好转， 睡眠欠佳， 舌质淡， 苔薄白水滑， 脉 弦细。湿热已去大半， 当以益气养阴、清热和胃安神 为主。上方去生石膏、黄芩、知母、丹皮等寒凉清热之 品， 加焦三仙、砂仁、远志、石菖蒲等和胃安神。处方： 太子参 15g， 麦冬 10g， 五味子 10g， 黄精 10g， 银花 15g， 连翘 10g， 葛根 25g， 青蒿 10g， 银柴胡 10g， 荷叶 10g， 焦三仙各 10g， 砂仁 10g， 远志 10g， 石菖蒲 10g。 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。

8 月 24 日三诊： 下颌关节疼痛继续减轻， 因故 停药 1 周。3 天前体温升高至 37．6 ℃， 1 天后自行退 至正常， 并见牙龈肿痛， 大便干燥， 小便灼热。考虑为 热邪又盛， 上方去砂仁， 加生石膏 30g， 知母 10g， 栀 子 10g 清热泻火。

8 月 31 日四诊： 牙龈肿痛消失， 时有面部烘热， 双下颌不适， 酸重感， 右侧不敢咀嚼， 舌质红， 苔黄 腻， 脉弦细， 仍为湿热阻滞， 熏蒸于上。继守上方加减 治疗， 并以此方加减治疗 1 月后， 诸证尽去。 按： 晁教授认为， 本患病机为湿热阻遏， 郁久化 燥， 伤及气阴。湿热之实与气阴之虚并存， 治疗颇为 棘手。因化湿之品多辛燥易伤阴液， 补阴之品多滋腻 易助湿邪， 用之不当， 反而会加重或延误病情， 故当 根据湿热内蕴与气阴虚二者的孰轻孰重来确定治法 与用药。综合分析脉证， 发热、下颌关节及牙龈肿痛、 面部烘热、恶心、纳差、苔白厚腻等乃湿热阻滞之象， 而且明显热重于湿； 全身乏力、心烦失眠、大便干燥、 小便灼热乃热伤气阴之象。考虑到其病久体弱， 不宜 攻伐太过， 故治以清热透邪、益气养阴为主， 兼以祛 湿。药选清热透邪与清阴分虚热之品合而用之以增 强清热之力， 用生脉散等益气养阴， 扶助正气， 另用 车前子、荷叶、石菖蒲等祛湿开胃。这样补虚不恋邪， 祛邪不伤正， 故收良效。


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