姜良铎论治消渴病患者外感病的经验

姜良铎教授认为外感病的发生发展与内伤存在与否关系密切。无内伤时，外感病呈典型过程，与体质类型有关；有内伤时则呈非典型过程，个体差异显著。消渴病患者因其疾病特点所致，表现出对外感病的易患性，且临床经过不同于其他外感病的普遍规律而有一定的特殊性。

外感病需重视内伤基础

《素问·至真要大论》认为各种外感疾病的发生“皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生矣”。指出脏腑功能不和是外感性疾病发生的主要机制，所谓“最虚之处，便是容邪之地”。作为外感病，其原始病因是外邪，在同一季节、同一地域环境中，气候的太过与不及和疫戾之邪等外邪对人群的侵犯，机会是均等的，却因人体内伤的存在产生不同的临床表现，审证求因的结果则呈现出明显的个体差异l 。

无内伤基础的外感病者，临床表现与体质类型密切相关，正常体质者发病于病邪强盛或正气亏虚时，多反映出病邪自身的特点；体质偏差者如阴阳偏盛者，一旦发病则表现出病邪与体质偏差相从化的状态特点。有内伤基础的患者，发病则表现出内伤外感并存的局面。内伤基础影响着外感病的发生、转归及愈后，常常导致外感病的非典型性与复杂性，呈现显著的个体差异与复杂的临床证候。

消渴病基础上外感病的特点

姜师认为消渴病作为一种特殊的内伤基础，合并外感时必然有其不同于一般外感的特点。
1．病机特点——虚热痰瘀，共同致病 消渴病变早期，阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚是本，燥热是标。病程迁延，燥热伤阴，阴损耗气而致气阴两虚；同时脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，三焦疏泄不利，易致痰浊瘀血内生，全身脉络瘀阻，气血失于流通，相关脏腑器官失去濡养而发生诸多变证。病变后期，阴损及阳，阴阳俱虚，脾肾衰败，浊毒内停，危及生命。消渴病的这种病机特点决定了其外感病的易患性。外界邪毒常乘机体正气不足，经络空虚之时侵入体内，导致消渴病诸多感染性并发症的发生和发展，其中以风温肺热病为最常见。外邪以风热为多，若是风寒之邪也易从阳化热迅速转为风热。

消渴病基础上感受风热之邪后两阳相合邪气更易从化，除原有的阴虚、燥热、气阴两虚的病机特点外，伤津更为突出，痰热瘀毒更重；同时水津代谢障碍加重，三焦疏泄不利，在病机变化上更易化痰助热，入血阻络，使肺经邪气郁滞不去，痰热瘀毒胶着在肺不解，缠绵难愈。老年患者衰竭状态明显，病机以虚为主，热不甚而痰瘀较重；青中年患者津伤、痰热较明显，肺部症状突出。因此，消渴病者外感之时，整体病机发生变化，既不同于消渴病，也不同于普通的风温肺热病，是在原有阴虚燥热、阴阳气血失调基础上出现肺失宣肃，痰热瘀毒互阻于肺。病理因素复杂多变，虚热痰瘀胶着难解，脏腑、三焦、经络、气血均不循常规，阻滞难通，病位以肺为主，累及全身。

2．证候特点——诸证交错，虚实夹杂 病机的复杂决定了消渴病外感时证候的特殊性，不能以消渴病或普通外感病的证候类型来概括，应从患者的症状表现、体质类型、整体状态去重新认识。
从邪正的关系来看，风热病邪为阳邪，而消渴病早期多以阴虚燥热为内伤基础，感邪后阴更虚、热更盛，外感症状突出，表现出邪犯肺卫或热邪壅肺为主等标实的证候特点：外界邪毒入侵肺卫，则肺气壅遏不宣，清肃之令失常，肺失宣降而有咳嗽咳痰等症；邪客皮毛，正邪相搏，故有恶寒发热等症；邪毒内侵，郁闭肺气，郁而化热，热邪壅肺，则有咳痰黄稠、喘急面红、烦热口干、胸痛，或便秘溲赤等症。消渴病中期肺阴已伤，复感风热邪毒，内伤外感俱显，表现出本虚或虚实夹杂为主的证候特点：热伤肺阴，肺络受损可见干咳少痰、喘急胸痛、口干咽燥等症；同时全身阴津耗伤，并见午后潮热，失眠盗汗等阴虚证。病之后期，肺之气阴两虚，感受风热之邪后更伤正气，气虚更显，多见咳嗽无力，气短低弱，喘促短气等症。

从发病情况看，消渴病患者外感时表现出发病的不典型如隐匿起病；症状的不典型如可不出现卫表证，直接见里热证，高热不退；或身热不甚，咳嗽明显等。年轻、体质相对较强及消渴病程短者以卫表证、上焦证多见，而老年人则易出现中焦湿热与肺肾阴亏并存，甚则动风动血之证，全身衰竭状态明显，病程较长，预后差。病程中可见痰热互阻、中焦湿热、三焦阻滞、疏泄不利等表现，瘀象贯穿始终。病重者风热上行，引动肝阳，使症状纷纭、证候更为复杂。大多患者不能用单一的证候类型概括其疾病的特征。

从临床表现来看，不同患者所表现的风热、痰瘀、津伤阳亢、津停湿困等证各异，这种差异与消渴病程、患者体质、基础疾病类型有关。从历年来病案的统计来看，消渴病外感时热势不高，除咳嗽、咳痰等肺部病变外，大便干、口渴欲饮、纳差、喘憋及气短乏力是出现频率最高的伴随症状。舌苔以腻者偏多，舌质多呈瘀象。

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所以单纯从卫气营血、三焦、脏腑寒热虚实等辨证角度都不能完整体现消渴病外感时的证候特点，辨证时需要从整体把握疾病的特征和发展走向。姜师认为疾病动态发展的某一时段，往往表现为两个以上证候的交错、融合、转化，其衍变受内外环境诸多因素影响，难以用单一证候加以概括，必须从立体、多层面、全方位的角度来进行辨证，即从状态辨证。如消渴病患者外感后，咳嗽，痰黄，口干欲饮，腰膝酸痛，时有头昏嚎，纳呆，便于，舌质暗红，舌下脉络瘀紫粗大，苔黄腻，脉沉弦。若以单纯的外感咳嗽来用药，必定收效甚微，因其外感咳嗽的表象下隐含着较为复杂的内伤基础：气阴虚，湿热内蕴，肾阴虚而肝阳欲亢于上，风痰瘀客于肺络，肺失宣降。这也正是为何久治不愈的原因。

3．治疗要点——状态论治，不拘常规

3．1 一般原则应本着“急则治其标，缓则治其本”以及清代喻嘉言的“治病三分内伤，七分外感，外感为重；七分内伤，三分外感，内伤为重”的原则。具体处理原则为：外感来势不急，且血糖控制良好，无合并症或较轻时，则先治其外感。消渴与外感紧密联系，也就是指外感是由于长期血糖控制不良，使机体的抵抗力、免疫力低下而导致外感，且反复发作，缠绵难愈时，则应同时兼顾。若消渴患者出现急性合并症，如：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷又有外感，此时解决消渴有助于治疗外感者，亦可先治消渴后治外感，或治消渴佐以治外感。

3．2 用药特色姜师用药时，往往突破常规，不拘一格。从患者的现时表现中推测疾病的发展动态从而在遣方用药上做到未病先防，全面出击。他认为应把握整体，针对不同层次的状态遣方用药。这就需要准确了解病人体质、感邪性质、邪气从化和疾病发展方向，甚至患者心理、社会环境、气候变化等，才能取效。消渴患者需要在日常饮食和社会活动中多加注意，因久病后容易产生悲观或急躁的心理特征。前者外感时气机郁滞，三焦气化不行的表现较为突出，治疗时着重于疏通气机、疏利三焦，以柴胡剂治疗为主；后者外感时痰热津伤较显，素体阳偏盛者容易风热上行，引动肝阳而出现眩晕、头痛、目赤等症，治疗时应未病先防，于清化痰热方中佐以羚羊角粉、天麻、钩藤等。

姜师从脏腑相关理论出发，重视消渴病的并发症及其他基础疾病对整体状态的影响。消渴病患者合并其他疾病，如慢性胃病、心脏病、慢性支气管炎等，或者出现末梢神经病变、肾病等并发症时，要重视疾病间的相互影响，相应调整治疗方案。笔者统计姜师治疗消渴病外感时的用药频次，结果以瓜蒌、柴胡、黄芩、地骨皮、丹皮、赤芍药、鱼腥草为频次较高者，充分说明了疏利、化瘀、养阴、清热法综合运用的必要性。

3．3 用药注意 消渴病外感时，病理状态复杂，痰、虚、瘀、热等相互夹杂，不乏矛盾病机的出现，如津伤痰阻、气虚有热等。姜师认为必须对患者状态进行动态分析和个性化处理，重视药物配伍时的剂量比例和使用时机，及相互之间的佐治。常用沙参、生地黄、玄参等药物配伍化痰药治疗津伤痰阻者；以仙鹤草配伍功劳叶治疗气虚有热者。消渴病合并风温肺热病时，要注意清热解毒中药的应用，不能一药到底，如用鱼腥草治疗一段时间后要改为败酱草，这样可持续维持药物作用的敏感性。

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