谈谈慢性心功能不全的中医分期论治

根据慢性心功能不全(又称慢性心力衰竭，即心衰)的临床表现，可分属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”等范畴。部分左心功能不全夜咳、咯血，右心功能不全瘀血性肝硬化、胸、腹腔积液则当属“咳嗽”、“血证”、“积聚”、“悬饮”、“鼓胀”等范畴。如《素问?逆调论》最早记载了心功能不全时呼吸困难、因卧位而加重的特点：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。，，[妇《金匮要略》则描写了心病引起的水肿及咳喘的心水证：“心水者，其身重而少气，不能卧，烦而躁，其人阴肿”；至于《金匮要略》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，“肺间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”更是形象地描述了类似于右心功能不全的表现[2]。

1 病机概要

1．1 由虚致实，因实益虚：慢性心功能不全病位在心，初起以心气虚为主，心气虚则心主血脉功能失常，产生气虚血瘀的表现；或气虚及阴，进一步发展成心脏气阴两虚之证；或气虚及阳，则心脏气阳两虚，鼓动无力；进一步则因心阳式微，不能藏归、温养于肾，致肾阳不足，主水无权，寒水泛溢而外溢肌肤、上凌心肺，则肿、喘、悸三证并见，成心肾阳虚，甚者引起暴喘而心阳欲脱。

1．2 病位在心，涉及五脏：虽然心功能病位在心，但与肾、肺、脾、肝密切相关。如肺原性心脏病多由“肺病及心”：久咳、久喘、肺痨、痰饮等肺系疾病使肺气壅塞，或肺气受损，而不能朝会百脉以助心推动血液运行，日久心气受损，逐渐发展为心衰。贫血性心脏病则因“脾病及心”：脾失健运，水谷精微不足，气血亏虚，可致心气心血受损；而“肝病及心”，则因肝郁化火或阳亢日久，灼伤心肾之阴，或暴伤心气，最终发展为心衰，可见于高血压性心脏病或甲亢性心脏病；至于“肾病及心”在慢性肾病中常可见到，多由阳虚水泛，上凌心肺而成。

2 辨证要点

慢性心功能不全属本虚标实之证，在临床上有稳定期和急性加重期之分。稳定期以本虚为主，主要表现有心悸、气短、水肿等。根据病情变化的不同阶段，可分为心气不足、心脏气阴两虚以及心肾阳虚等。如心悸、气短、乏力、动辄易汗，为心气虚；如心悸、气短、乏力、盗汗，心烦、失眠者，多为气阴两虚；如肢冷形寒、水肿、心悸、喘促、脉沉，为心肾阳虚。急性加重期每有诱因，如外感风寒，痰饮恋肺，使“肺朝百脉”和“宗气贯于心脉”的功能受损；或因肝阳亢盛、心脉急性痹阻等暴伤心气；或使“心主血脉”功能进一步受损，血瘀加重，“血不利则为水”，而产生水肿、鼓胀；或饮食过咸，损伤肾气，致主水无权，其结果是饮邪泛滥，上凌心肺，内渍胃肠，外溢肌肤。以上情况均可诱发心衰急性加重，而急性加重期的邪实又以饮邪更为显著。故辨证首先要明确是心衰稳定期还是心衰急性加重期，在此基础上进一步辨清本虚、标实孰轻孰重，辨清本虚的脏腑归属和气、血、阴、阳归属，以及所兼邪实的性质。

3 治疗

3．1 治疗要点：心功能不全的治疗以扶正固本为大法。稳定期以扶正固本为主(补益心气或心肾同治等)，参以活血通络、宽胸利水之品；急性加重期宜及时祛除诱因，加强祛邪扶正，遵循“急则治标”的原则。

扶正要辨清脏腑病位，祛邪要注意病邪的偏盛。但因心主血脉，心气心阳虚衰则不能推动血脉运行，而产生瘀血，故即便是本虚为主，治疗时也宜在辨证的基础上适当加活血化瘀药物。

3．2 稳定期：(1)心气阴虚证：主症：心悸、气短，倦怠乏力，面色苍白，动辄汗出，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白，脉细数无力或结或代。治法：益气养阴。方药：生脉散合酸枣仁汤加味：人参12g(另炖)，麦冬15g，五味子6g，生黄芪30g，煅龙牡(各)30g，酸枣仁12g，葶苈子15g，炙甘草6g，川芎lOg，知母lOg，朱茯苓15g，丹参20g。若自汗明显，加浮小麦30g、糯稻根15g；以盗汗为主者，舌红口干，加生地黄15g、地骨皮15g、碧桃干15g；若心悸早搏频作，加苦参1O～15g；若头晕明显，加潼蒺藜(沙苑子)、白蒺藜(各)12g，加天麻12g；若兼有胃脘嘈杂，或泛酸，加煅瓦楞子20g；便稀不实者，去葶苈子。(2)气虚血瘀证：主症：心悸、气短，面色晦暗，口唇青紫，颈静脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结或代。治法：益气活血，疏肝通络。方药：补阳还五汤合柴胡疏肝饮加减：生黄芪30g，川芎10g，桃仁、酸枣仁各12g，地龙12g，当归12g，柴胡10g(炒)，赤芍、白芍各10g，炙甘草6g，枳壳10g，三棱10g，莪术10g，红花5g。若胁下痞块坚硬，可用膈下逐瘀汤加生黄芪30g，加鳖甲18g。兼有黄疸，加茵陈15g，附子10g；兼有腹水、便秘，加己椒苈黄丸(防己15g、椒目10g、葶苈子30g、制大黄10g)、葫芦瓢30g。若有尿少、肢肿，加车前子30g(包煎)、猪苓、茯苓各30g；有痰血去桃仁、三棱、莪术，加侧柏叶1Og、炒蒲黄12g、三七粉2g(分吞)；如兼有胸闷、泛恶，苔腻脉滑，为痰瘀交阻，宜加胆南星10g、石菖蒲6g。(3)心肾阳虚证：主症：心悸，喘息不能平卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结或代。治法：益气温阳，蠲饮平喘。方药：参附汤合金匮肾气丸加减：红参10g(另炖)，熟附子12g，桂枝10g，熟地黄15g，白术、白芍各15g，猪苓、茯苓各15g，泽泻15g，补骨脂15g，车前子30g(包煎)，大腹皮15g，炒山药20g，炙甘草4g。若精神委靡，面色苍白，脊寒如沐冰水者，加鹿角片15g、淫羊藿12g；患者见腰脊酸楚、耳鸣眩晕等肾精亏虚之象，宜加山茱萸、黄精、紫河车等，以填精益髓，使精能生气化阳。伴胸水、腹水者，加葫芦瓢40g、椒目10g、葶苈子30g；大便溏泄者加炮姜6g或干姜5g。如喘促明显，加参蛤散5g(吞服)。

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此外，亦可见心脾两虚证，表现为心悸、胸闷，动则气急，肢体倦怠乏力、畏寒肢肿，便溏、纳呆，宜益气宁心，健脾利水，可用苓桂术甘汤合六君子汤加减。或见心肺两虚证，表现为心悸、咳喘、痰多或痰黏，或有夜间阵发气急，语低气短，尿少，面浮肢肿，宜补心益肺，化痰行瘀，用参蛤散、葶苈大枣泻肺汤合膈下逐瘀汤加减。或见心肝血瘀证，表现心下痞坚，或兼胁下症积，唇舌青紫，或有腹水，胸、腹壁青筋显露，此宜养心柔肝，活血化症利水，酸枣仁汤合鳖甲煎丸加减，腹水鼓胀者，可酌加牵牛子、舟车丸等。

3．3 急性加重期：阳虚水泛证：主症：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：真武汤合葶苈大枣汤肺汤加减：熟附子15g，白术15g，白芍15g，猪苓20g，茯苓20g，车前子30g(包煎)，泽泻15g，葶苈子30g(包煎)，炙甘草4g，地龙12g，桃仁12g，煅龙骨、煅牡蛎各30g。心功能不全急性加重期为饮邪暴盛，凌心射肺所致，可表现为急性肺水肿，临证每需以中西医结合方法抢救。一般宜立即以强心、利尿、扩血管等西药，使肺水肿迅速缓解，继之予上方进一步改善症状，防止再发。病程中若烦躁不安、面色晦暗、汗出如油，须防喘脱，宜急予参附龙牡汤、紫石英15g以益气温阳固脱。若饮邪暴盛，泛溢肌肤，则表现为全身浮肿、胸水、脐凸腹水鼓胀，颈静脉怒张等右心功能不全加重的征象，可加葫芦瓢40g、椒目10g、汉防己15g、制大黄12g。亦可酌加舟车丸，宜中病即止。

若急性加重期因外邪引动伏饮，而兼见畏寒、发热，咳喘汗出、痰多稀白者，宜表里兼治。若痰黄便秘者，用真武汤合麻杏石甘汤加减，可加礞石滚痰丸 倘痰涎稀白，可改用真武汤合小青龙汤加减。(2)阳虚脱证：主症：心悸、烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神委靡，颜面发绀，唇甲青紫，四肢厥冷，舌质淡、苔白，脉细微欲绝。治法：益气温阳固脱。方药：参附龙牡汤加味：人参15g(另炖)，炮附子12g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，干姜4g，桃仁12g，红花6g，炙甘草6g，紫石英15g。本证属心功能不全伴心原性休克，患者食欲差，服用本方宜少量频饮；若大汗不止，加山茱萸15g、补骨脂15g；若肢冷如冰，加桂枝12g、鹿角片12g(先煎)。对部分症状严重的患者，如见有神识欠清、气息微弱，皮肤湿冷，为休克重症，则宜积极使用中西医结合的方法抢救治疗。

4 中西医结合的时机和策略

一般而言，心衰稳定期可以中药治疗为主。I度和I度心功能不全可单用中药治疗，但建议同时使用抗重构的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；而一度心衰则宜酌情增加西医标准治疗中的多项措施[3]，如酌用利尿剂，或地高辛控制快速房颤，酌用 受体阻滞剂以上调衰竭心肌细胞膜上的 受体密度，使心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性增加，并有效地抑制致命性室颤的发生。心衰急性加重期则需尽快地去除诱因，并迅速控制病情。情况紧急时，应先用西药急救，以免贻误病情。尤其是急性肺水肿，必须采用现代医学的抢救方法，挽救患者生命。急性肺水肿缓解后，即可以中药治疗，参照心功能不全急性加重期的辨证治疗，重点是祛除饮邪，恢复心气心阳。当然，如急性加重尚未达到急性肺水肿的程度，或为右心功能不全的急性加重等，在以现代医学手段积极抢救的同时使用中药，则疗效更佳。

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