孙建芝辨治病态窦房结综合征经验

已故河南省著名中医内科专家孙建芝教授, 从事中医医疗、教学、科研工作40 余年, 学验俱丰, 尤其擅于诊治心血管病。孙教授集多年临床经验, 在理论和实践上潜心研究, 对病态窦房结综合征的病机、病理实质及演变规律有着独到的见解, 临床效果卓著。兹将其在病态窦房结综合征( 简称病窦综合征) 诊治方面的经验整理如下。

病名探讨

病窦综合征以脉迟、头晕、心悸、胸闷、乏力、气短、喜温恶寒等为其主要临床表现, 与中医学之“脉迟症”、“脉结代”、“心悸”、“眩晕”、“胸痹”、“厥证”、“虚劳”等相似。本病最大特点是迟脉, 更有甚者为损脉。《难经》云: 一息二至之曰损!, 这表明虚损至极。古代医籍有许多关于此类脉象的描述。《医宗金鉴》论及脉象时曰:“三至为迟, 迟则为冷”;“迟, 阴脉也”。“迟司藏病”,“阳不胜阴气血寒”。《濒湖脉学》曰:“迟而无力定虚寒, 代脉都因元气虚, 结脉皆因气血凝”。李中梓在《诊家正眼》中言:“迟为血滞,亦主精伤”。迟脉必由缓慢的心率引起, 故这些医籍中描写的脉证与病窦综合征非常相似。因迟脉为本病必具之脉, 故中医切诊在对病窦综合征诊断当中,应为四诊之首。

病因病机

经过多年临床观察和实验研究发现, 本病属本虚标实之证, 本虚是阳气虚弱, 标实是阴寒、痰湿、瘀血。阳气亏虚是病窦综合征发病的病理实质。《素问·生气通天论》云:“阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰”, 可见阳气在人体中有重要作用。若阳气虚弱则诸症皆现, 如心阳气虚不能鼓动血脉、温养脏腑经脉, 则见心悸、胸闷痛; 脾阳虚不能温阳四肢而见畏寒肢冷、疲乏; 肾阳虚下元虚冷可见腰膝酸冷、浮肿泄泻等。从发病年龄看, 病窦综合征多发于老年, 它与老年脏腑的生理特点密切相关。中医学认为, 中年以后人体阳气开始衰弱, 机能衰退。如孙思邈《千金翼方·养老大例》云:“人五十以上, 阳气日衰, 损与日至, 心力渐退, 忘前失后, 兴居怠惰”。总之, 五脏皆虚, 尤以心肾两虚是老年脏腑的生理特点。临床发现老年人常有喜暖畏寒、四肢不温、夜尿多、易外感等阳虚表现。因此, 病窦综合征大多见于老年人, 也从另一个角度证实了阳气虚弱是其病理实质。病窦综合征病位虽在心, 但与脾、肾关系密切。如《读医随笔》所言:“气发源于心, 取资于脾, 根藏于肾, 气一虚诸脏受伐”。

病理分期及特点

病窦综合征可分为初、中、后三期。初期病情轻, 以心气虚、心阳虚为特点, 仅表现为头晕、乏力、心悸或仅有乏力感, 此期积极治疗具有重要意义; 中期为初期的进一步发展, 心阳虚累及肾阳, 以心脾肾阳虚弱为特点, 临床症状明显, 头晕、乏力、心慌动则加重、胸痛、畏寒、肢冷、健忘等症相继伴见, 此期治疗辨证准确, 用药得当, 仍能收到较好疗效; 后期者,阳虚加重, 并能导致痰浊、瘀血互结, 或阳损及阴, 阴阳俱虚, 使虚实夹杂, 病情复杂化, 临床表现心悸、怔忡、胸痛、晕厥、脉搏散乱、促、结、代交替出现等症状加重, 治疗棘手, 用药困难。故分析病机演变, 掌握病情轻重, 抓住治疗时机, 对本病诊治有重要意义。

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辨证论治

病窦综合征的病理基础是阳虚、气虚, 遵循 虚者补之!、 寒者热之!、 劳者温之! 的原则, 孙教授认为, 温阳益气法是治疗病窦综合征的总治则。其治疗基础方为: 红参、熟附子、桂枝、生甘草。方中红参味甘微苦, 大补元气, 善治诸种虚症, 并可助阳不足。附子大辛大热, 为回阳救逆、助阳补火之要药, 上助心阳以通脉, 中运脾阳, 下补肾阳以益火,并能通行十二经; 参、附相伍, 具有上助心阳, 下补肾阳, 中健脾阳的妙用, 使先后天齐健, 气阳同救,即《删补名医方论》曰:“补后天之气无如人参, 补先天之气无如附子, 二药相须, 用之得当, 则能瞬息化气于乌有之乡, 顷刻生阳于命门之内”。方中桂枝,辛甘温入心, 是温通心阳之主药, 配以甘草则辛甘合化, 心阳得复。

孙教授临床上将病窦综合征分为4 证: ? 心阳气虚证: 临床常见如心悸惊惕不安, 气短乏力, 头晕目眩, 动则尤甚, 面色白, 形寒喜暖, 精神倦怠, 或胸闷作痛, 舌质淡, 苔薄白, 脉迟或结代。常用方药:红参6g, 熟附子15g ( 先煎半小时, 后煎他药) , 桂枝10g , 生甘草10g , 水煎服。% 心脾阳虚证: 临床常见如心悸, 气短, 神疲乏力, 头晕昏沉, 四肢不温, 面色白, 腹胀, 食少, 便溏, 或下肢浮肿, 舌质淡胖有齿痕, 苔白脉迟或沉细。常用方药: 红参10g, 熟附子15g ( 先煎半小时, 后煎他药) , 桂枝15g, 生甘草15g,水煎服。& 心肾阳虚证: 临床常见如心悸, 气喘, 四肢逆冷, 头晕或晕厥, 易自汗出, 腰膝酸软, 健忘, 夜尿频多, 或周身水肿, 舌质淡胖, 苔白多津, 脉沉迟或散乱。常用方药: 红参10g, 熟附子30g ( 先煎1 小时, 后煎他药) , 桂枝20g, 生甘草20g , 生麻黄3g , 细辛3g, 水煎服。?阴阳两虚证: 临床常见如心悸, 气短, 失眠多梦, 身困乏力, 恶寒喜暖, 头晕, 胸闷痛, 口干, 五心烦热, 舌质暗红, 苔薄白, 脉迟细或结代, 或乍迟乍数。常用方药: 红参6g , 熟附子10g, 女贞子15g , 桂枝10g, 麦冬15g, 生甘草10g, 水煎服。若心悸、气短乏力, 动则尤甚等气虚症状明显者加黄芪30g ; 若胸部刺痛或闷痛或牵及肩背、上肢、口唇青紫, 舌质暗或有瘀斑、瘀点者为心血瘀阻, 选加川芎15g , 赤芍药15g , 丹参30g, 红花12g, 檀香12g, 三七粉2g( 冲) ; 若形体肥胖, 胸脘痞满, 舌苔白腻, 脉迟滑或弦者为挟有痰湿, 加全瓜蒌15g, 薤白15g, 半夏12g ; 若口苦、苔黄腻为有痰热, 加黄连9g; 若见心悸, 五心烦热, 口苦, 舌质红, 苔少津者, 为阴阳俱虚,选加麦冬15g, 沙参15g , 玉竹15g, 黄精15g 。

典型病案

患者某, 女, 49 岁。1994 年12 月6 日初诊。自述8 个月前无明显诱因出现心悸, 胸闷, 头昏, 四肢逆冷, 乏力, 心动过缓, 平时心率46- 52 次/ min, 晨起40- 44 次/ min, 时有晕厥发作, 可自行缓解。到省市多家医院就医, 均确诊为病态窦房结综合征, 服西药效果不佳, 夜间因胸闷被憋醒2 次来诊。舌质淡有瘀点, 苔白, 脉沉迟无力。叩诊心界无增大, 听诊心率44 次/ min, 心律不齐, 心音低钝, 心尖区未闻及病理性杂音。心电图: 窦性心动过缓并不齐, 窦性停搏, 2 度窦房阻滞, 阿托品试验阳性!。诊断为:病窦综合征。中医辨证为心悸( 心肾阳虚, 胸阳痹阻) 。治以温补心肾, 通阳宣痹。处方: 红参10g , 熟附子30g( 先煎1h) , 桂枝20g, 生甘草20g, 麻黄3g,细辛3g, 当归15g, 川芎10g, 五味子10g, 麦冬15g, 6剂。12 月12 日复诊, 诸症好转, 心率65 次/ min。继服上药, 巩固疗效。


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