叶桂“宣通胃阳”说与胃肠病证治

脾胃分论、育养胃阴, 一直被认为是叶桂对东垣脾胃学说的发展。以叶氏临证医案言, 宣通胃阳法治疗胃肠病更为突出。叶氏认为: 脾为阴土, 胃为阳土, 脾主运化, 胃主受纳; 胃纳失常则纳减不能食, 食后胃中嘈杂, 脾运无力则食后作胀, 饮食不为肌肉。叶氏深感“胃阳不旺, 浊阴易聚, 医者知腑阳易通, 自有效验”[ 1] 185。叶案中如食欲不振、食谷不化、口淡无味、便秘以致肿胀、积聚、痞满、噎嗝反胃、噫嗳、呕吐、泄泻、疟痢等症,多有因胃阳不足、胃阳大伤所致者, 故常用高良姜、草果、红豆蔻、厚朴、生香附、乌药等组合为温运胃腑阳气之方。本文试就其理论与临床的结合予以探讨。

胃阳不旺, 浊阴易聚

这是叶氏实施“宣通胃阳”法的理论依据。运化水湿浊邪是脾阳的功能, 脾阳亏虚运化失职,可导致饮食不化、脘腹胀满、大便溏泄或水湿停滞、四肢浮肿等病症。其实, 胃之阳气的充盛和畅达, 亦与水湿浊阴的正常化解相关。故叶桂认为,胃之阳气不旺, 同样可致湿浊凝聚为患, 饮食不化、胃脘胀痛、呕吐清涎、噎嗳反胃等症候往往因胃阳虚寒、降纳失职所致。脾属脏阴宜藏, 所谓藏而不泻者也; 胃属腑阳宜通, 所谓泻而不藏者也,因此“治腑以通为补, 与治脏补法迥异”, 通阳则浊阴不聚,“守补恐中焦易钝”[ 1 ] 212,“通补为宜,守补则谬”[ 1] 591。用药不宜选黄芪、白术、山药、甘草等甘守入脾之品, 而当用枳实、半夏、厚朴、橘红、茯苓等流动通阳之品。所谓“枳半通阳明之滞”、“厚朴通阳明”、“橘红宜通缓痛”、“茯苓通胃阳”[ 1 ] 211等, 皆叶氏用药的切身体验。故《临证指南医案􀀁 脾胃》 确立了“胃阳不旺”,“胃宜通补”的治疗观。如治高某“脉软小带弦, 知饥不欲食, 晨起吐痰。是胃阳不足, 宜用外台茯苓饮”;“脉濡自汗, 口淡无味, 胃阳惫矣。”遣以人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣为治。脘中胀痛, 呕涌清涎则用人参、半夏、茯苓、生益智仁、生姜汁、淡干姜等组方; 积聚患者 暮夜痛发,阳微, 阴浊乃踞! 则以人参、吴萸、半夏、姜汁茯苓、炒白芍“温通阳明”[ 1] 233。治某“老人积劳久虚, 因渴饮冷, 再伤胃阳, 洞泄复加呕吐”以人参、半夏、川连、淡干姜之配伍[ 1 ] 244; 姚某“腑阳不通降, 浊壅为反胃”则以人参、附子、干姜、公丁香、姜汁和丸与服。叶氏谓“胃虚益气用人参”,“人参辅胃开痞, 扶胃有益”,“少少用附子以理胃阳”[ 1] 199, 因此在类似噎嗝、嗳气、呕吐、反胃等胃腑阳气不足而上逆之症, 多用“通补胃腑、辛热开浊”之法。金代李东垣大升阳气, 其治在脾; 而叶天士宣通阳气, 其治在胃。前者升发脾阳, 后者通胃腑之阳, 互有亮点。在消化内科极其多见的慢性胃炎, 由于病症迁延反复, 不少患者在舌象上有微腻、薄白腻、厚白腻、薄黄腻、厚黄腻及垢腻等差异, 腻苔实质是升降失司, 湿浊阻滞, 若其人嗳气、嘈杂、纳食欠馨、食后微胀、面色少华、神疲乏力而舌淡脉细, 大多属胃阳亏损不旺而兼湿阻, 适当考虑叶氏通补胃阳法及其用药,妥恰地运用人参、茯苓、半夏、淡附子、高良姜、草果、厚朴、枳实等药味合理配伍, 往往收效明显[ 2] 。

药理研究发现, 人参、附子能改善免疫, 促进物质代谢, 兴奋神经和双相调节人体机能; 干姜能轻度刺激消化系统, 使肠张力、节律及蠕动增加;枳壳对实验家兔胃肠平滑肌有先抑制后兴奋的协调作用, 能推进胃肠道运动; 半夏显著抑制小鼠的胃液分泌, 降低胃液酸度, 抑制应激性胃溃疡产生,促进肠蠕动; 草果抗炎抗菌、镇痛解痉, 能抑制胃肠过度运动; 高良姜则有抗溃疡、抗腹泻、抗血栓和镇痛作用; 香附对幽门螺杆菌、金葡菌、痢疾杆菌等有抑制作用, 并对肠道和气管平滑肌起保护作用; 公丁香所含丁香油可抑制胃肠道异常发酵, 排除肠内积气, 缓解胀气, 促进胃肠蠕动及胃液分泌, 增强消化, 减轻恶心呕吐, 并有广泛抑菌作用; 吴茱萸镇痛、镇吐、降压、抑菌、抗溃疡和双向调节肠管; 此外, 茯苓能改善免疫、降低平滑肌收缩、镇痛利尿抑菌; 苍术则灭菌、抗溃疡、降血糖; 荜茇能抑菌、降胆固醇等[ 2 ] 。上述相关药物的有机配伍, 常常不知不觉间体现了一种优势互补。

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通补阳明, 肝胃同治

叶氏“胃以通为补”的思想与《黄帝内经》六腑以通为用! 说其意相通。胃的受纳和通降功能与肝尤为密切。所谓肝主疏泄, 是指主持全身气机的疏通、畅达、升发、和降, 包括胃的正常功能也依赖肝气的正常疏泄以平衡协调。肝气升发太过, 下降不及, 就会引发肝气上逆的病理变化并带来其他脏腑功能的失调。叶氏谓“肝气一逆, 诸气皆逆”[ 1] 559。叶案中肝气犯胃引发的病症尤多,故宣通胃阳常常与治肝泄肝相伍。《临证指南医案􀀁 木乘土》 门, 其治一人“肝犯胃阳虚”呕吐涎沫, 不思纳谷, 胃脘胀, 周身寒凛, 四肢微冷,以人参、吴茱萸、干姜、附子、川连、茯苓疏肝温通胃阳。某人“瘕逆, 脘胸悉胀, 当和肝胃”以桂枝、干姜、橘红、青皮、吴茱萸、川楝子、炒半夏组方与之。一人因情怀不畅以致肠鸣腹胀、纳食几废、便难尿少者, 辨属“肝木侵侮胃土, 腑阳窒塞”作“肝郁犯胃兼湿”治[ 1] 215。

肝胃同病, 温胃阳用人参、茯苓、干姜, 疏肝平肝则用吴茱萸、炒白芍等几成定律。如治江某晨起腹痛,“食谷微满”伴不思饮食,“培土必先制木”, 以人参、淡吴萸、淡干姜、炒白芍、茯苓煎汤与之[ 1] 197。周某多郁易, 酒热湿痰, 因清气少旋, 遂致结秘, 饮食减少,“议从肝胃主治”,半夏、川连、枳实配人参、茯苓、姜汁。程某因操家烦动嗔怒, 干呕味酸, 系“木犯胃土”, 人参、茯苓、煨姜配木瓜、生益智、半夏。而王氏不思谷食, 心中疼热, 证因 寡居多郁, 宿病在肝! 仍是肝胃本症, 断以人参、川连、半夏、姜汁、枳实、牡蛎组方泄肝开痞, 并谓“人参辅胃开痞,扶胃有益”, 药后患者“开胃思食”, 继以人参、金石斛、半夏、枳实、茯苓、橘红煎汤与服[ 1] 200。顾某“久有聚气, 纳食酿积于胃脘之中两三日,呕噫吞酸, 积物上涌吐出”, 责其“肝木犯胃, 胃中阳伤, 不能传及小肠所致”, 乃以淡附子、淡干姜、姜汁、生白芍、淡吴萸、白粳米等组方“温胃阳, 制肝逆”[ 1] 256。就总体而言“肝用宣泄, 胃腑宜通, 为定例矣”。

此外肿胀之症因阳明通降不顺而“胃逆, 厥阴来犯”者, 议以陈无择《三因方》 之温胆汤加黄连与之[ 1] 214;“脘痹腹胀二便皆秘”当兼进丹溪小温中丸方(苍术、香附、川芎、神曲、针砂)“泄肝平胃”[ 1] 217; 脘痛贯胁, 继则腹大高突, 纳食减少难运,“二便艰涩不爽”则用《局方》 禹余粮丸[ 1] 219; 郑氏“痛胀、烦渴、不欲纳谷”议用河间甘露饮意。虽前贤成法, 但用之细腻熨贴, 可谓同功异曲。

宣通胃阳与温脾、温肾、通络相结合

“太阴湿土, 得阳始运; 阳明阳土, 得阴自安”, 叶氏这一名论分别脾胃各自特性, 强调湿土宜燥、燥土宜润, 脾得阳和温运之品其气升运, 胃得阴柔凉润之剂其气通降, 脾宜升则健, 胃宜降则和, 似乎脾宜阳药, 胃宜阴药。其实不然。在具体临床上, 确有沙参、麦冬、玉竹、冬桑之柔养胃腑, 但案中更多见人参、茯苓、干姜、橘红等温扶胃阳。宣通胃阳常常又与温运脾阳相合。如《临证指南医案􀀁 脾胃》 门治王氏案云: 素有痰饮,阳气已微, 再加抑郁伤脾, 脾胃运纳之阳愈惫, 致食下不化,“食已欲泻”,“脾主运, 胃主纳, 显属脾胃阳虚”, 以人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜合方主之[ 1] 186。周氏“脘中痛胀, 呕涌清涎, 是脾胃阳微”, 人参、半夏、茯苓、生益智、生姜汁、淡干姜和半硫丸主之。也有单用温运脾阳的治法, 多因脾阳式微不能运布气机, 非温运焉能宣达。如治某人“胀满不运, 便泄不爽, 当温运脾阳, 草果仁、茯苓皮、大腹皮、广皮、青皮、厚朴、木猪苓、椒目”[ 1 ] 209。治杨某饮酒聚湿,“太阴脾阳受伤单单腹胀”, 以生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜茇、猪苓组方。此外, 食下胀“当治脾阳”,“攻痞变成单腹胀, 脾阳伤极”[ 1] 208。钱某“食入腹胀五十日,且痛必有形攻动”兼头中微痛者, 皆选用熟附子、桂枝、淡干姜、生白术、干姜、厚朴、椒目、益智仁等组方治之。

其次, 肾胃阳虚、脾肾阳虚等多种证型皆有记述, 如治陈姓老人“食纳不适, 肠鸣胀, 时泄”, 遣用人参、淡附子、淡干姜、茯苓、炒菟丝、胡芦巴之组方, 并明确指出“此治阳明之阳,若参入白术、甘草则走太阴矣”[ 1] 212,“此即叶氏的肾胃阳虚”证。脾胃肾阳虚则用人参、白术、茯苓配附子、益智仁、菟丝子等。对久病顽症叶氏常将温胃法结合通络逐瘀, 如《临证指南医案􀀁 胃脘痛》 门所载阳微胃痛, 如属经年宿疾, 则常常病及血络, 当在用人参、茯苓、甘草、枳实的同时, 加上桃仁、当归、郁金、琥珀、蒲黄、五灵脂、苏木、茺蔚子、蜣螂虫、地鳖虫等通络逐瘀之品, 随证出入, 优化组合, 自不复赘述。

温通脾胃阳气以安五脏

脾胃学说是中医理论的重要组成部分, 调治脾胃是中医临床的重要治法。宋代将“脾胃”设为专科, 金代李杲撰著《脾胃论》 倡言升发脾阳学说, 脾胃论治日益引起临床重视, 但对胃阳论述者不多。在叶桂之前, 有明代周慎斋氏在阐发脾胃关系时论及胃之阳气,“胃气为中土之阳, 脾气为中土之阴, 脾不得胃气之阳则多下陷, 胃不得脾气之阴则无转运”[ 3] 。强调脾之运化功能离不开胃阳。其实, 脾胃正常健运必依赖于阴阳升降, 即叶氏所谓“脾宜升则健, 胃宜降则和”, 脾阳与胃阳、脾阴与胃阴、脾阳与脾阴、胃阳与胃阴都有着各自互相扶助的密切关系。就临床而言, 所谓的脾胃病或现代所称的胃肠病实际上包括了口、咽、食管、胃、小肠、大肠和肛门的种种病症, 几乎与所有消化系统病症相关。因此细化脾胃阴阳升降的辨证和方药选配, 相当重要。不仅如此, 脾胃还为后天之本, 张景岳所谓“治脾胃而使食进胃强即所以安五脏”[ 4] , 《黄帝内经》 所谓“五脏六腑皆禀气于胃”, 朱丹溪所谓“脾具坤静之体, 而有乾健之运, 能使天地之阳降, 肝肾之阴升, 而成天地之交泰矣”[ 5] 。人体的脏腑功能、生命活动须臾离不开气机升降, 这种升降的枢纽位于中焦的脾胃。因此, 脾胃阳气的充盛与否无论在生理或病理上都有不可替代的重要意义。医者若能细心体认, 明晰辨证, 孰轻孰重, 择善而从, 定能左右逢源, 各见其妙。


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