臧堃堂治疗缺血性脑血管病经验

缺血性脑血管病是一临床常见病、多发病, 而中医对其病机特点与治疗要点尚无统一看法, 名老中医臧堃堂教授在继承历代医家学术思想的同时, 结合多年来的教学与临床体会, 认为缺血性脑血管病的病变部位在脉管与脑髓, 尤以脉管的病变为疾病的中心环节,治疗的重点在于调治脉管的病变, 并主张益气活血为其主要治则, 应用自拟方乌龙丹治疗本病, 在临床上取得了满意疗效, 现介绍如下。

1 缺血性脑血管病的病因病机

历代医家对中风病因病机的理解颇不一致, 经历了一个从唐宋以前“ 外风”学说到金元时代“内风”学说不断完善的认识过程, 随着现代医学知识的引入, 近现代医家普遍认为中风的发病机制为肝阳化风、气血并逆、直冲犯脑, 然其病因、病位、病机特点仍值得推敲。

1. 1 病因 检阅历代医著, 中风病因的论述很广, 内伤外感、五志过极、痰瘀风阳皆可成为中风之病因,如李东垣“中风者, 非外来之风, 乃本气自病。” 是言气虚之因; 巢元方“风偏枯者, 由血气偏虚, 则腠理开, 受于风湿。是言血虚之因;5临证指南医案6/ 肾阴弱, 收纳无权, 肝阳炽, 虚风蒙窍, 乃上实下虚之象。0 是言阴虚之因;《医门法律》“ 偏枯不仁, 要皆阳气虚馁, 不能充灌所致。” 是言阳虚之因; 叶天士“ 精血衰耗, 水不涵木, 木少滋荣, 故肝阳偏亢, 内风时起。”是言精血衰竭、髓海亏虚之因; 朱丹溪" 有风病者非风也, 皆湿土生痰, 痰生热, 热生风。” 示有痰( 饮) 之因;《素问》“ 急虚、身中、卒至, 五脏绝闭, 脉道不通。" ( 元气亏虚, 瘀阻脉络, 脉道气血不通) 示有瘀血之因;《诸病源候论》“ 中风是悉思所致, 忧虑所为” 及刘河间“ 五志过极动火而卒中”表明情志过极是其病因;《医门法律》“ 但内风素盛之人, 偏与外风相召”提示外感六淫之邪也是其病因。概括来说, 中风发病可分为因于内与因于外两种情状: 因于内者, 为精血内伤, 肝风自动, 包括气血亏虚, 筋脉失养,真精内夺, 脏气不摄等病理; 因于外者, 乃感六淫之偏,

邪风自外暴至, 正气反却, 经络脏腑卒为之闭塞, 不得贯通等病理。然中风患者多在病前数年即有中指或食指发麻, 此为血气亏虚之象, 日久则亏耗真阴真阳, 一旦暴发致虚邪直冲髓海, 而现中风之症, 可见, 无论是因于内因于外, 气血亏虚是一致的。

1. 2 病位 脉管与脑髓, 现代医学对脑血管病的病理生理的理解大致可分为血管的病变与神经细胞的病变两大类, 因此, 近代医家张锡纯衷中参西, 在《医学衷中参西录》中明确描述脑血管病的发病机理为: “彼脑充血者, 血之注于脑者过多, 力能排挤其脑髓神经, 俾失所司。至脑贫血者, 血之注于脑者过少, 无以养其脑髓神经, 其脑髓神经亦恒失, 至失其所司。”又云“ 脏腑之气化皆上升太过, 而血之上注于脑者, 亦因之太过, 致充塞其血管而累及神经”、“脑髓之质原为神经之本源也” 。据此可知, 中风之病位实为脉管与脑髓, 其发病机制可理解为: 各种内因外因诱发的原起自诸脏腑经络失调的病变, 最终累及脑部的脉管与脑髓而发生中风的病状, 因此, 诸脏腑经络的病变在整个病机变化的上游, 而中风后因病而生的痰饮瘀毒及正气亏耗等则在下游, 然各种病理变化之间有因果转化之情, 不可不知。明确了这一点, 方能做到“有的放矢” 。

1. 3 病机 缺血性脑血管病受病的主要部位在于脉管与脑髓, 由于生理上脑髓神经原藉血为濡润, 血生于心, 有赖于脉管而上输于脑, 病理上脑髓受病皆因脉管受邪内传而留着或脉管奉养不足而亏虚, 可见, 脉管的病变实乃沟通虚实与传变的中心环节。脉管的正常生理功能有赖于脉气充沛、血液充盈、脉道通利, 其病理表现则最多见气血不足与血脉瘀阻。综上分析, 缺血性脑血管病, 其病机特点上既有上游之各种内外病因所致的诸脏腑经络之病变, 又有下游之中风后因病而生的痰饮瘀毒及正气亏耗等, 受病部位在脉管与脑髓,尤以脉管的病变为其中心环节, 主要表现为气血不足与血脉瘀阻。

2 缺血性脑血管病的治则方药

2. 1 治则 上已阐释缺血性脑血管病的受病部位在脉管与脑髓, 尤以脉管的病变为其关键, 气血不足与血脉瘀阻乃病机的主要方面, 但与诸脏腑经络的病变及痰饮瘀毒、正气亏虚等病理变化之间有因果的关系, 故治疗重点在于调治脉管与脑髓的病变, 特别是针对气血不足与血脉瘀阻的治疗, 能达到一因得治, 三因同治的目的, 因此, 臧师主张以益气活血、养阴补肾、化瘀通络为其治疗要点。首先, 由于大脑需在气血的温煦与濡养下才能脑健神明, 气虚则无力行血而为瘀, 阻滞脑之脉络, 则脑髓失养, 神明失用, 而现中风之貌, 所以王伦之《明医杂著》 云: / 古人论中风、偏枯、麻木、痠痛不举诸症, 以气虚死血痰饮为言, 是论其致病之根源。0 故理当主以益气活血之法, 则能气血复治, 脉道通利, 脑髓得养; 其次, 配合养阴补肾之品, 功能培补气血阴阳及精元之虚, 伍以化瘀通络之品, 功能消除瘀血之实,如此则肾阴充足能制风阳上犯, 活血化瘀也消痰饮之源。“ 痰水之壅, 由瘀血使然, 但去瘀血则痰水自消”《血证论》 )

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2. 2 方药 臧师经过长期的临床实践, 拟制出一首有效经验方乌龙丹以治疗本病。全方由生黄芪、葛根、生晒参、白术、制首乌、川芎、当归、丹参、地龙、全蝎、制僵蚕、水蛭、石菖蒲、女贞子等14 味药组成, 其组方用药主要从两方面着手: 其一, 调治脉管病变, 用大剂量的生黄芪、人参、白术大补脾胃之气, 益气以生血, 丹参、当归、川芎、地龙、水蛭养血活血, 并配用葛根升阳, 鼓动气血上行进入脑缺血区以祛瘀生新; 其二, 调治脑髓病变, 选用制首乌、女贞子养阴补肾填髓, 僵蚕、全蝎、石菖蒲平肝熄风解痉、祛痰开窍通络。以上两组药物合用, 用补脾胃益气血之药扶后天以助化机, 配合养肾阴填精髓之药保先天以救癸水, 先天后天同补则体虚可愈, 又有熄风解痉、祛痰开窍、活血化瘀药并用, 痰瘀之邪同消则邪实可除。故此, 诸药配伍, 乃补消同用,虚实同治, 共奏益气活血、养阴补肾、化瘀通络之功, 从而达到治疗缺血性脑血管病的目的。

临证应用本方时可根据病情变化, 灵活增损剂量或加减药味: 因于外之夹风加羌活、防风, 夹热加石膏、黄芩, 夹湿加独活、防己; 因于内之阳气虚较著, 生黄芪用量可增至60g, 肝肾阴血虚亏明显, 加生熟地、枸杞子、山茱萸; 瘀血较著水蛭用量增至6g, 痰浊内阻、语言不利加法半夏、制南星。气虚肢体浮肿加防己、茯苓, 肢体拘挛加伸筋草、鸡血藤, 神志模糊或智力低下可加郁金、明矾, 大便艰涩不通加制大黄、火麻仁, 夜寐欠安者加远志、夜交藤, 高血压病头晕头痛者加钩藤、明天麻、蔓荆子, 若外伤或颅脑手术后半身不遂者加桃仁、红花。

3 病案举例

刘某, 男, 60 岁, 2004 年5 月13 日诊。1 个月前突发脑梗塞, 经救治后遗有半身不遂, 口眼歪斜, 西药治疗无显效, 遂出院求治于中医。刻诊: 精神软, 口角左斜, 右手不能抬举, 右脚无力不能行走, 右侧肢体麻木, 言语謇涩, 痰多, 头时胀时晕, 时感胸闷不适, 纳食减, 夜寐尚可, 大便干, 小溲黄, 舌偏红、苔厚腻色偏黄,脉弦寸脉偏旺。治以益气活血、养阴补肾、化瘀祛痰通络, 方用乌龙丹加减: 生黄芪、葛根各30g, 生晒参、生白术、熟地黄各10g, 制首乌20g, 川芎6g, 当归10g, 丹参20g , 地龙10g, 全蝎3g, 制僵蚕10g, 水蛭3g, 女贞子10g , 制南星15g , 伸筋草10g 。14 剂后患者诉精神见好, 肢体麻木感减轻, 手能上举过肩, 手握有力, 能下地扶凳移步行走。继以上方加减治疗3 月余, 症情有明显好转, 口眼歪斜基本消失, 语言清楚, 右侧肢体肌力近V 级, 右手能提轻物, 并已能独自行走1km 以上,生活基本自理, 续以上方加工成丸剂, 日服3 次, 每次6g, 以巩固疗效。

按 中风后遗症的病机多属气血亏虚, 痰瘀阻滞脉络, 病患部位在脑部, 脑失于司知觉、司运动之机能而现诸症候, 又因患者年高体弱, 肝肾阴虚, 有风阳内动的趋势, 故治以益气养血活血, 祛瘀除痰通络为主,此案之热象, 是为肾阴不足、虚热内生的病理征象, 因而辅以滋阴补肾之品, 涵养肝肾, 使风阳不致内生。方用乌龙丹加减正合此情, 故能取得良效。

4 体 会

以益气活血法为主、运用乌龙丹治疗脑血管病, 中医辨证总以气虚血瘀为其病机要点, 适应症以头晕、头痛, 或半身不遂或口眼歪斜, 或脑外伤后语言不利, 或下肢瘀黯水肿, 伴有少气懒言, 力弱或易疲劳, 舌质淡黯、脉细涩或弱为要点。临床上凡属缺血性脑血管病如脑梗塞, 脑栓塞, 短暂性脑缺血发作, 以及脑出血恢复期, 脑动脉硬化, 以及脑萎缩及高血压头晕头痛, 颈椎病( 椎- 基底动脉供血不足型) , 颅脑外伤或手术后遗症等病证, 均可应用本方。但对于出血性脑病, 在出血尚未稳定时则不宜使用本方。

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