郭子光教授治咳经验

咳嗽是一个常见病症, 一旦失治或误治, 往往迁延不愈, 病人深受其苦。正如《古今医彻》所说:“咳嗽, 微疾也; 连绵不已, 则又痼疾也, 夫岂容渺视哉! ”当前治咳, 见咳止咳者有之, 结果是越止越咳,或暂减复增; 寒热不察者有之, 囿于一般理论, 而不根据具体情况于细微之处查其真象, 导致病人久咳难愈。笔者平素见郭子光先生治咳, 卓然独见, 如洞墙垣, 遂整理如下, 以求于医道有补。

1　治咳纲要

咳嗽病名, 始见于《内经》, 至刘河间始将咳嗽二字分别剖析, 立肺、脾论治之纲, 即“咳谓无痰而有声”, 从肺论治; “嗽是无声而有痰”, 从脾论治, 开始以病机立论治之纲。其后医家颇多发挥, 立论纷繁, 致后人临证莫知所以, 而明朝张景岳立外感、内伤之纲, 一语中的, 切中肯綮, 为后世所遵循, 以至今日。清代吴澄又觉景岳之简, 提出治咳“三纲八目”, 即外感一纲分寒热二症; 内伤一纲分金水二脏; 虚中夹邪一纲, 分轻重察虚实。”所谓纲举目张,得其要领, 则事半功倍。

咳嗽一症, 临床上只要抓住“邪、痰、火、虚”四字, 则可概之。所谓“邪”者, 此指六淫外感, 而临床以风寒、风热、风燥多见, 亦有暑湿咳嗽。“痰、火、虚”属内伤, 其中痰又要辨痰湿和痰热, 火以肝火、阴虚火旺多见, 虚分肺肾, 而有阴阳之别。临证之时, 只要衡量四者之有无轻重, 抓住关键, 适当兼顾次要矛盾, 则咳嗽之机要, 已然在握。

2　治咳心悟

先生在治疗咳嗽中, 总结出如下几个关键之处, 只要在辨证的基础上重视之, 往往可收良效。

2. 1　治咳先治感　咳嗽一症, 由外感所致者十之八九, 而纯粹的内伤咳嗽则较少。新病自不待言, 久病也多以内伤挟外感的形式出现, “凡有外感先治感”是先生一贯的主张。六淫之邪皆能致咳, 而常以风寒、风热、风燥为多。感证重者, 以治感为主, 感证微者, 兼疏其邪。其中, 近来称为“喉源性咳嗽”的一类, 常缠绵难愈, 多表现为咽痒而咳, 咳则痒止, 先生曾巧喻之为“肤痒用手挠, 咽痒以咳挠”, 治之每有妙法。治咳须治痒, 有痒多有邪。咽痒而咳, 口中和, 责之于风者多, 常选用蝉蜕、防风、僵蚕、桔梗等疏之。咽痒而干、咳嗽, 责之于风燥者多, 以上面治风药配合玄参、青果等清润咽喉。咽痒而痛、咳嗽,责之于风热者多, 以上面治风药配合射干、板蓝根、虎杖等清利咽喉。咽痒向胸骨下延, 提示邪气有向气管蔓延趋势, 可再配以银花、连翘、鱼腥草等。若患者频咳不止, 无痰或少痰, 影响休息, 当以粟壳10～ 15g 加入辨证方药。咽痒咳嗽, 不宜过早使用苦寒药物, 因为苦易化燥, 寒致气涩, 于病情不利。若咽痒而咳久治不愈, 咽不红、苔润口和者, 或治以寒药不愈者, 多属风寒, 又须干姜、细辛、五味子以温散止咳。

2. 2　治咳要宣肺　肺之宣发肃降, 是维持呼吸功能的一个重要作用, 若肺失通宣, 往往导致肺气闭郁, 轻则可见呼气不利、胸闷、气紧, 重则为喘。肺气郁极而伸, 常诱发或加重肺气上逆, 引发咳嗽。证诸现代医学, 如气道阻力增加, 则肺内残存气体增多,导致肺膨胀, 刺激肺牵张感受器, 常可诱发咳嗽。因此, 临床上凡见有肺气闭郁之象者, 应注意宣肺一法的运用。闭郁之浊气不出, 天地之清气不入。肺得宣发, 则肃降自行。

先生认为, 宣肺平喘, 首推麻黄, 凡咳嗽伴胸闷、气紧, 或喘, 或肺上听到哮鸣音, 而又无高血压,皆可随证加入, 或选用麻黄剂。若血压偏高者, 则不用之, 而选用地龙。若肺气闭郁较甚, 尚可加细辛、五味子、葶苈子等。

宣肺一法, 用于咳嗽伴肺气闭郁的患者可获良效; 而咳嗽不伴有肺气闭郁之象的患者, 则应注意保护肺气的宣发肃降功能, 这样可缩短咳嗽的病程。如不宜过早使用收敛止咳药物, 以免妨碍肺气宣发, 导致邪气恋卫入肺, 久稽不去, 引起久咳。

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2. 3　治咳要治痰　痰触气管则咳, 痰阻气管则喘,同时痰液潴留, 郁久化热, 又易耗气伤阴, 加重咳嗽, 故治咳要治痰。临床上, 除干咳无痰, 频咳不止,影响休息者, 应以止咳为主外, 凡因痰致咳, 痰出咳止者, 则须治痰为主。治痰有三要: 一是治痰要治因, 分别寒痰、热痰、湿痰、燥痰等进行治疗。辨治之法, 一般是痰色白、清稀、易咯、无腥臭属寒, 常用半夏、干姜、陈皮等治疗; 色黄、粘稠、难咯、腥臭属热,常用浙贝、瓜蒌皮、天竺黄、竹沥等治之; 痰稀量多,滑而易出为湿痰, 常用半夏、苍术、茯苓等治之; 痰少难咯, 涩而难出, 谓之燥痰, 先生认为燥痰又当细辨虚实, 实者咳声宏亮, 燥热伤肺者多, 宜天花粉、瓜蒌皮、沙参、麦冬等, 虚者肺气虚衰, 无力排痰, 此时宜适当益气, 如肺气肿、肺心病病人, 先生喜用《伤寒总病论》所载之顺阴阳五味子汤(人参、麦冬、五味子、麻黄、生姜、大枣、杏仁、陈皮), 以扶正治痰。凡痰经久难消, 顽固不化, 可酌加海浮石、蛤粉等消之。二是治痰要治气, 气顺则痰降, 常用陈皮、枳壳、桔梗等。例如先生治疗胸膜炎病人咳声不扬,痰粘涩难出, 认为这是炎性疼痛抑制了肺气的通宣, 导致肺气闭郁所致, 治疗上则当宣畅胸胁气机为主, 常用小柴胡汤加降香、延胡索、枳壳等。三是治痰要治瘀。久咳病人, 震动肺络, 易致瘀滞, 血行不畅, 影响津液的输布, 也容易生痰。此时兼治其瘀, 则顽痰易消, 常用桃仁、矮地茶、虎杖等。

2. 4　久咳兼治络　先生认为, 津液的正常流通, 有赖于肺之“治节”功能, 咳嗽则肺气不利, 易致津停为痰, 血滞为瘀, 久之痰瘀互结于肺络之中, 而往往又成为外邪的伏藏之所, 而致邪与痰瘀纠结。因已入络, 非在气管, 咳欲祛之, 反复不能, 易致咳引胸痛或胁痛, 甚则频咳、痉咳。咳引胸痛或胁痛, 可用降气祛痰之品如杏仁、杷叶、旋复花、冬瓜仁、薏苡仁等配合桃仁、茜草等理络止咳。而对于频咳、痉咳, 则须用虫类通络之法, 选全蝎、僵蚕、地龙三味,加入辨证方药, 搜剔络脉, 常收速捷之效。先生指出, 使用时须注意两点, 一是三药有协同之功, 宜同用; 二是全蝎性燥, 个别病例服后常有咽干口燥之感, 此时可停用, 或配以石膏、麦冬之类。

3　治咳验方

在临床实践中, 先生对某些证型逐渐形成了自己独到的经验方, 兹择一二介绍如下。

3. 1　止咳方　粟壳、五味子、杏仁各15g, 川贝、甘草各10g。研末制成散剂, 每次5～ 10g 调开水冲服; 或加入主方同煎。用于干咳无痰、频咳不止, 影响休息者。

3. 2　加味小陷胸汤　黄连、瓜蒌皮、法半夏、桔梗、杏仁、枳壳、浙贝、银花、连翘、鱼腥草、甘草。凡痰热咳嗽, 咳引胸痛者, 用之效确。

3. 3　痰热咳血方　白及、百合、桑白皮、黄芩各15g, 麦冬、生地、藕节各20g, 鱼腥草30g, 桃仁、瓜壳、连翘各15g, 白茅根40g。多用于支气管扩张, 证见咳嗽痰黄, 大口咯血, 或痰血交混, 胸高气短、心烦口干、舌红、脉滑数者。

以上从治咳之纲、治咳之要、治咳之方三个方面介绍了郭子光教授在临床中治疗咳嗽的经验。难免挂一漏万, 正所谓管窥而已。

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